肝臟上皮樣血管內皮細胞瘤超聲表現及文獻復習

張芳芳，王宇翔，薛改琴，郭榮榮，苗 燕

山西省腫瘤醫院，中國醫學科學院腫瘤醫院山西醫院，山西醫科大學附屬腫瘤醫院超聲室，山西 太原 030013

肝臟上皮樣血管內皮細胞瘤（hepatic epithelioid hemangioendothelioma，HEHE）是一種罕見的肝臟原發性血管源性惡性腫瘤，發病率較低，占肝臟原發性惡性腫瘤的1%，無特異性臨床表現，術前超聲診斷困難。現對2012年1月—2022年1月山西省腫瘤醫院收治并經手術后病理學檢查或肝穿刺活檢確診為HEHE的9例患者的臨床指標及超聲表現進行回顧性分析，總結HEHE超聲聲像圖特征，并進行相關文獻復習。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

收集2012年1月—2022年1月于山西省腫瘤醫院行超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）檢查并經穿刺活檢或手術后病理學檢查證實為HEHE的患者9例。其中男性3例，女性6例，年齡28～63歲，平均年齡（44.11±12.52）歲。8例均因上腹部不適就診，僅1例為體檢發現。腫瘤均為多發，且均伴有轉移，其中1例轉移至房間隔，經隨訪得知3例死亡。所有患者甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）均正常，僅1例女性患者癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、腫瘤相關糖類抗原（carbohydrate antigen，CA）19-9測值輕度升高，其余患者CEA、CA19-9正常，其中有2例行血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）檢測，指標明顯升高，分別為2 088.02、1 533 pg/mL。生化指標及傳染病系列檢測均正常。病理學檢查結果除1例為手術切除外，其余均為穿刺活檢獲得。病理學檢查鏡下可見大量增殖的樹突狀或上皮樣細胞，細胞質呈嗜酸性；免疫組織化學：CD34（+）、CD31（+）、ERG（+），Ki-67增殖指數1%～30%。

1.2 儀器與方法

采用意大利Esaote公司的MyLab Class C、荷蘭Philips公司的iU 22彩色多普勒超聲診斷儀，使用頻率為1～5 MHz的凸陣探頭。造影劑使用意大利Bracco公司的聲諾維（SonoVue）。CEUS前患者均簽署知情同意書，CEUS時采用雙幅對比造影界面，機械指數（mechanical index，MI）為0.05。CEUS的10～30 s為動脈期，31～120 s為門脈期，＞120 s為延遲期，實時觀察病灶的位置、數目、大小（多個病灶測量最大病灶）、內部回聲、邊界、形態、血流信號，以及病灶在各期的強化程度及強化模式等情況。

2 結 果

2.1 常規超聲表現

9例患者腫物均為多發占位性病變，位于肝被膜下或緊鄰肝內血管（呈“棒棒糖樣”），所有腫物形態尚規則，內部回聲不均勻，腫物體積約0.5 cm×0.5 cm×0.5 cm～7 cm×5 cm×4 cm。1例為高回聲伴聲暈，其余為低回聲；2例邊界不清，7例邊界清（圖1）。

圖1 HEHE常規超聲表現

2.2 CEUS表現

9例HEHE CEUS表現為動脈期環狀高增強，且增強強度稍低于肝實質，門脈期及延遲期為低增強伴中心局部持續不增強，增強模式表現為“快進快出”（圖2）。

圖2 HEHE CEUS表現

3 討 論

HEHE是一種起源于血管內皮細胞的惡性腫瘤，以存在上皮樣血管內皮細胞為特征，其發病原因及發生機制尚不明確，被認為是一種中低度惡性腫瘤，惡性程度介于血管瘤和肝血管肉瘤之間［1］。HEHE好發于成人，尤其好發于30～50歲人群，女性居多，平均年齡41.7歲［2-4］；本研究中女性居多，且平均年齡為44.11歲，與文獻報道基本一致。本研究患者腫瘤標志物CEA、CA19-9、AFP測值僅個別患者的腫瘤標志物測值有所升高，其余均正常，與文獻［5-6］報道相符。本研究中有2例行VEGF的測定，指標明顯高于正常范圍，該指標對于HEHE的診斷可能有一定的價值，但其是否具有特異性，還需要大量的樣本進一步探究。

HEHE病理學上大體分為單結節型、多結節型和彌漫型，多結節型最為常見，本研究均為多發結節型。HEHE的CEUS特點與病灶病理組織學特點密切相關。HEHE鏡下由中心少細胞多纖維區、周圍富于細胞區構成，故CEUS表現為環狀高增強，中心持續不增強；腫瘤呈小巢狀、條索狀生長，細胞質內空泡為細胞內血管腔，內可見單個或數個紅細胞，沿原有的肝竇、中央靜脈、門靜脈分支生長，故表現為“棒棒糖樣”。免疫組織化學見腫瘤細胞CD31、CD34或Ⅷ因子陽性，超微結構具有特征性的懷布爾-帕拉德小體［7-8］。本研究中患者病理學表現特點與上述文獻報道相一致。HEHE超聲表現為多發的低回聲病灶，合并囊變時表現為更低回聲。文獻［9］報道，部分病灶周邊可見低密度帶，形成“暈征”。目前針對HEHE的CEUS特點的報道相對較少，本研究中全部病灶均呈現動脈期環狀高增強，門脈期及延遲期造影劑快速消退，這與相關研究［10-12］報道相一致。

HEHE 的計算機體層成像（computed tomography，CT）和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）表現具有一定特征，可幫助術前診斷。如果腫瘤鄰近肝包膜，CT可表現為“包膜回縮征”［13］，增強后病灶呈漸進性強化，周邊表現為高密度，病灶中心呈低密度，形似靶狀；由于病灶起源于靜脈血管，嗜血管生長，可導致門靜脈或肝靜脈血管管腔狹窄甚至閉塞，CT呈“棒棒糖樣”［14］。MRI表現為T1加權成像（T1-weighted imaging，T1WI）低信號，中心為更低信號，T2加權成像（T2-weighted imaging，T2WI）為中等至高信號，病灶中心更高信號。動態增強掃描，較大病灶可表現為病灶中心和邊緣低信號，中間夾雜高信號強化環即“暈征”。

HEHE CEUS表現為病灶周邊增強，內部低增強或不增強時，需與肝膿腫、肝轉移瘤相鑒別；肝膿腫多數有發熱、白細胞增高等病史，肝轉移瘤有原發病灶。HEHE在臨床上比較罕見，明確診斷主要依靠病理學檢查，但在CEUS引導下，可以穿刺取得病變組織，對于術前的診斷具有指導意義。

HEHE發病率較低，其治療沒有相關指南，對于單發或局限的病灶而言，仍以手術切除為主，對于多發或伴有轉移的病灶常輔以放療、化療等手段，經濟條件允許的情況下可考慮肝移植術。相關文獻［4，15］報道肝移植效果顯著。

總之，HEHE臨床上較為罕見，當中青年尤其是女性患者存在肝內多發占位性病變時，超聲聲像圖表現為肝內多發、分布于肝包膜下或鄰近血管呈“棒棒糖樣”、形態規則的低回聲團塊樣腫物，CEUS動脈期表現為環狀高增強，門脈期及延遲期表現為低增強，“快進快出”模式，可考慮為HEHE。由于HEHE的發病率較低，其更具特征性的影像學表現及VEGF腫瘤標志物的檢測還需要擴大樣本量進一步研究。