右美托咪定不同給藥劑量對重癥顱腦損傷患者鎮靜鎮痛及血流動力學的干預研究

張 利,林建杉

(浦城縣醫院神經外科,福建 南平 353400)

重癥顱腦損傷在臨床比較常見,是指機體突然遭受外力重擊導致腦組織受到損傷,好發于各個年齡段人群,具有較高的發病率與死亡率,給患者的生命安全構成極大的威脅[1]。外科手術是臨床治療重癥顱腦損傷的常用方式,雖能快速控制病情進展,但其作為一種侵入式操作,患者術后易發生劇烈疼痛,不利于病情的康復[2]。右美托咪定是一種新興鎮靜劑,鎮靜效果良好,對于交感神經的興奮具有抑制作用,在臨床應用范圍較廣[3]。目前臨床關于右美托咪定麻醉效果的研究報道較多,但關于藥物劑量、術后鎮痛效果的研究較少。鑒于此,此次就右美托咪定不同給藥劑量用于重癥顱腦損傷的效果進行分析,具體報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象

此次研究開展時間在2020.08～2022.08,研究對象為90例重癥顱腦損傷患者,按照隨機數字表法分為2組,每組例數為45例。實驗組中男25例、女20例;年齡區間范圍在23歲至75歲,平均(49.63±14.28)歲;受傷至入院時間0.5h～18h,平均(7.23±1.58)h。對照組中男27例、女18例;年齡范圍在24歲-76歲,平均(48.52±14.11)歲;受傷至入院時間0.8h～19h,平均(7.36±1.47)h。對比兩組的上述資料,P>0.05。此次研究獲取倫理委員會的批準。

納入標準:①經顱腦CT、MRI檢查診斷為重癥顱腦損傷,并且符合《第4版美國重型顱腦損傷診療指南》[4]的診斷標準;②受傷至入院時間低于24h者;③GCS評分低于8分者;④患者及家屬同意加入此次研究。

排除標準:①心臟、肝臟等臟器功能存在嚴重損傷者;②并發血液系統疾病或惡性腫瘤者;③確診為不可逆性腦干損傷者;④長時間使用鎮靜鎮痛藥物史者;⑤并發內分泌系統疾病或免疫缺陷者。

1.2 方法

2組患者進入醫院后均接受對癥支持治療,包括營養神經、補液吸氧、維持水電解質平衡等,同時實施外科手術治療。術后采用鹽酸右美托咪定注射液(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司;國藥準字H20130093;規格:1mL:100μg)進行鎮痛治療,其中對照組按照每小時0.3μg/kg持續微量泵注治療,實驗組按照每小時0.5μg/kg持續微量泵注治療,持續給藥至術后24h。

1.3 觀察指標

(1)術畢、術后12h、術后24h,鎮靜鎮痛效果:①鎮靜效果:評估標準參照Ramsay鎮靜評分法,1分患者有明顯的躁動和焦慮;2分患者意識狀態及依從性良好;3分輕度嗜睡;4分聽覺刺激反應遲鈍;5重度嗜睡,大聲聽覺刺激反應遲鈍;6分,嗜睡,對大聲聽覺刺激無反應。②鎮痛效果:選擇視覺模擬評分(VAS)作為評估工具,總共0～10分,分數越低則評定為鎮痛效果越良好。

(2)術畢、術后12h、術后24h,血流動力學狀態:采用床旁監護儀監測患者的HR及MAP。

(3)顱內壓水平:術畢與術后24h,利用上海涵飛醫療器械有限公司提供的德國Spiegelberg顱內壓監測儀(型號:HDM29.1)測定患者的顱內壓水平。

(4)神經細胞因子:在術畢與術后24h,空腹取4mL靜脈血,分離血清后利用酶聯免疫吸附法(試劑盒廠家:上海將來實業股份有限公司)檢測患者的NSE、S100β表達水平。

(5)不良反應:仔細記錄兩組躁動、低血壓、譫妄的例數,計算不良反應發生率。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 評價兩組鎮靜鎮痛效果的差異

從表1的結果能夠發現,術后12h、術后24h,在Ramsay評分上,實驗組高于對照組;在VAS評分上,實驗組低于對照組(P<0.05)。

2.2 評價分析兩組的血流動力學狀態

從表2的結果可以看出,術后12h、術后24h,兩組的HR、MAP均下降,且實驗組低于對照組(P<0.05)。

表1 評價兩組鎮靜鎮痛效果的差異分)

表2 評價分析兩組的血流動力學狀態

2.3 對比兩組顱內壓水平及血清神經細胞因子水平的差異

術畢,在顱內壓水平、NSE及S100β上,實驗組分別為(25.73±4.26)mmHg、(24.36±6.14)μg/L、(1.58±1.03)μg/L,對照組分別為(23.47±6.93)mmHg、(21.42±8.35)μg/L、(1.24±0.96)μg/L,兩組數據對比差異無統計學意義(P>0.05);術后24h,實驗組的顱內壓水平、NSE及S100β分別為(18.59±2.03)mmHg、(26.32±5.89)μg/L、(1.35±0.09)μg/L,均低于對照組(20.76±3.25)mmHg、(31.79±6.53)μg/L、(1.78±0.16)μg/L,對比差異有統計學意義(P<0.05)。詳見圖1。

圖1 兩組顱內壓水平及血清神經細胞因子水平的差異 注:術畢,t1=1.864,t2=1.903,t3=1.620;P1=0.066,P2=0.060,P3=0.109;術后24h,t1=3.799,t2=4.173,t3=15.713;P1<0.001,P2<0.001,P3<0.001。

2.4 對比分析兩組的不良反應發生情況

在不良反應發生率上,實驗組為8.89%(4/45),對照組為6.67%(3/45),對比差異無統計學意義(P>0.05)。詳見圖2。

圖2 兩組的不良反應發生情況注:χ2=0.344,P=0.558。

3 討論

重癥顱腦損傷是一種危重癥,主要是由于直接或間接暴力作用于頭部所致,交通事故、高空墜落、失足跌倒是該疾病發生的危險因素,臨床上表現為出血、疼痛、雙側瞳孔縮小等癥狀[5]。重癥顱腦損傷患者若未及時得到治療,易出現腦水腫、顱內壓升高等現象,病情嚴重者可誘發腦疝,增加死亡的危險性[6]。目前,臨床對重癥顱腦損傷患者主要采取外科手術治療,通過手術治療清除顱內血腫、降低顱內壓,改善生存質量。然而,外科手術屬于一種創傷性治療,手術創傷、疾病損傷等導致患者術后發生急性疼痛及躁動,增加顱內出血、腦水腫發生的風險,影響預后效果[7]。因此,選擇合適的鎮靜鎮痛方法對于改善重癥顱腦損傷患者的預后結局具有重要意義。

右美托咪定作為一種選擇性α2腎上腺素受體激動劑,具有抗交感神經興奮、鎮靜、鎮痛、對呼吸抑制程度較輕等作用,有利于穩定血液循環狀態,維持血流動力學的穩定,目前已在重癥顱腦損傷術后鎮靜鎮痛中應用廣泛[8]。但是,臨床關于右美托咪定的藥物劑量尚存在爭議[9]。此次研究發現,實驗組術后接受0.5μg/(kg·h)右美托咪定持續泵注治療后,其Ramsay評分高于對照組,VAS評分低于對照組(P<0.05),兩組的不良反應發生率差異不大(P>0.05),提示相較于0.3μg/(kg·h)右美托咪定,0.5μg/(kg·h)右美托咪定的鎮靜鎮痛效果更佳。分析其原因是:0.5μg/(kg·h)右美托咪定對興奮性神經遞質具有抑制作用,可阻止疼痛信號的傳導,增強鎮痛效果;同時,0.5μg/(kg·h)右美托咪定不會過度抑制P物質的釋放量,有利于防止術后躁動或蘇醒延遲等不良事件的發生,提高鎮靜效果,且不良反應較少[10-11]。血流動力學狀態是臨床衡量機體重要器官組織紊亂的重要指標,也是判斷病情轉歸的指標之一[12]。研究結果顯示,在HR與MAP上,實驗組低于對照組(P<0.05),表明術后接受0.5μg/(kg·h)右美托咪定治療有利于穩定血流動力學狀態。分析其原因是:相較于0.3μg/(kg·h)右美托咪定,0.5μg/(kg·h)右美托咪定的藥物濃度更高,藥效更強,有利于提升迷走神經的張力,加快外周血管平滑肌中α2腎上腺素受體的激活速度,抑制機體應激反應的產生,促使血流動力學處于穩定狀態[13-14]。該研究發現,在顱內壓水平上,實驗組低于對照組(P<0.05),表明術后使用右美托咪定能降低顱內壓。追其原因是:右美托咪定能抑制興奮性神經遞質,促進細胞凋亡,保護腦組織,減輕腦組織壞死程度和腦水腫,從而降低顱內壓水平,利于術后康復[15]。NSE、S100β主要寄生在中樞神經系統的膠質細胞中,正常情況下其表達水平較低,當機體發生重癥顱腦后,NSE、S100β會破壞細胞膜的完整性,并從膠質細胞進入血液循環,增強NSE、S100β在血液中的濃度,可作為顱腦損傷的衡量指標[16]。該研究顯示,在NSE與S100β上,實驗組低于對照組(P<0.05),這與吳婷等[17]研究報道相似。分析其原因是:相較于0.3μg/(kg·h),0.5μg/(kg·h)右美托咪定的濃度更高,可減少谷氨酸鹽的釋放量,防止神經損傷的發生;同時,還可減輕腦組織的壞死程度,最大程度上降低神經系統功能的損傷[18]。然而,由于此次研究納入的樣本數量較少、觀察時間較短,使得研究結果存在偏差,今后應擴大樣本數量、延長觀察時間,進一步研究不同劑量右美托咪定對重癥顱腦損傷患者術后鎮靜鎮痛的影響。

綜上所述,相較于每小時0.3μg/kg,重癥顱腦損傷患者術后每小時0.5μg/kg右美托咪定持續泵注治療的效果良好,有利于提升術后鎮靜鎮痛效果,穩定血流動力學狀態,降低顱內壓水平,減輕神經功能損傷,且藥物安全性良好。