左側俯臥位可視化氣管插管技術在老年患者ERCP術中的應用

劉寶偉,楊倚天,侯鐵柱,張加強

(河南省人民醫院麻醉與圍術期醫學科,鄭州大學人民醫院,河南 鄭州 450003)

膽道疾病隨年齡增長,發病率增加,內鏡逆行胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)為治療膽道疾病高齡患者的重要方法。有研究顯示體位變動極易引起心排血量明顯下降,導致體位性血流動力學波動及出現并發癥,嚴重時可造成頸胸腰椎體骨折及神經損傷等[1]。麻醉的精確管理在老年患者ERCP術中變得十分重要,尤其是氣道和循環管理。隨著可視化技術的不斷發展,側臥位下行氣管插管更加安全和便捷[2]。本研究旨在通過分析左側俯臥位可視化氣管插管技術在老年患者ERCP術中的應用情況,探討左側俯臥位可視化氣管插管技術的可行性和意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取河南省人民院2020年8月至2021年3月收治的50例膽管結石老年(≥60歲)患者作為研究對象,采用隨機數字表法分為對照組和試驗組,各25例。(1)納入標準:①擇期接受ERCP;②年齡60～85歲;③美國麻醉醫師協會(American Anesthesiologist Association,ASA)分級Ⅰ～Ⅲ 級;④體重指數16～28 kg·m-2。(2)排除標準:①高血壓或糖尿病控制欠佳;②心腦血管疾病病史;③合并中樞神經系統疾病;④困難氣道。本研究通過河南省人民醫院醫學倫理委員會(2020)倫申第(98)號批準,患者對本研究內容知情并自愿簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法(1)入室監測血壓(blood pressure,BP)、心率(heart rate,HR)、心電圖(electrocardiogram,ECG)、指脈血氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2)、呼吸末二氧化碳分壓、平均動脈壓(mean artery pressure,MAP)。開放外周靜脈通路并輸注復方氯化鈉溶液,輸注速率為每小時6～8 mL·kg-1,誘導前靜脈注射地塞米松磷酸鈉注射液(鄭州卓峰制藥有限公司,國藥準字H41020055)0.01 mg·kg-1和鹽酸戊乙奎醚注射液(錦州奧鴻藥業有限責任公司,國藥準字H20020606)0.3～0.5 mg。全麻誘導:面罩吸氧3 min,依次靜脈推注咪達唑侖注射液(江蘇恩華藥業股份有限公司,國藥準字H10980025)1～2 mg、枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業股份有限公司,國藥準字H20054171)0.1 μg·kg-1、地佐辛注射液(揚子江藥業集團有限公司,國藥準字H20080329)0.05 mg·kg-1、依托咪酯乳狀注射液(江蘇恩華藥業股份有限公司,國藥準字H20020511)0.1～0.2 mg·kg-1、苯磺順阿曲庫銨注射液(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司,國藥準字H20182042)0.15 mg·kg-1。誘導后可視喉鏡下置入合適型號氣管導管,連接麻醉機行機械通氣,氧流量2 L·min-1,吸氣和呼氣比為1∶2,呼吸頻率:12～16次·min-1,潮氣量 6～8 mL·kg-1,調整呼吸頻率、潮氣量使呼吸末二氧化碳分壓維持在30～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。術中分別靜脈泵注丙泊酚乳狀注射液(Aspen 公司,進口藥注冊號H20171277)3～6 mg·h-1·kg-1和注射用鹽酸瑞芬太尼(宜昌人福藥業股份有限公司,國藥準字H20030197)5～10 μg·h-1·kg-1維持麻醉。(2)試驗組在左側俯臥位下置入氣管導管,對照組在仰臥位下置入氣管導管,行機械通氣。試驗組右肩墊枕,面部轉向右側擺俯臥位誘導,對照組氣管插管完成后由仰臥位調整為左側俯臥位。通過補液和給予血管活性藥物維持HR和MAP穩定。由經驗豐富的麻醉醫生完成操作。手術結束,患者自主呼吸恢復、完全清醒后拔除氣管導管,送至病房。當MAP降幅>20%基礎值,則視為嚴重低血壓,需通過靜脈快速給予甲氧明或是去甲腎上腺素進行調整;HR>100次·min-1或HR<60次·min-1,視情況調整麻醉給藥,給予阿托品或暫停操作;當肺部氣道發生痙攣,則靜脈給予甲強龍。

1.3 觀察指標張口度、插管時間、插管成功率、插管損傷情況、擺體位時間和手術時間。插管損傷包括咽喉黏膜損傷出血、牙齒松動脫落和術后咽喉痛等。記錄麻醉誘導前(T0)、氣管插管時(T1)、擺體位前即刻(T2)、擺體位后即刻(T3)的MAP、指脈氧飽和度和HR。記錄相關并發癥情況。

2 結果

2.1 一般資料兩組性別、年齡、ASA分級、手術時間、體重及Mallampati分級比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 患者一般資料比較

2.2 循環指標試驗組T1的MAP、HR高于對照組,MAP較穩定(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同節點MAP、HR與SpO2比較

2.3 患者擺體位、插管時間及相關并發癥試驗組擺體位時間短于對照組(P<0.05),兩組插管時間、插管次數、插管損傷比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。兩組均未出現誤吸。

表3 兩組擺體位時間、插管時間、插管次數等比較

3 討論

自20世紀60年代ERCP問世以來,開創了膽胰相關疾病新的治療領域。隨著醫學的發展及臨床經驗的積累,ERCP已不再只是局限于“造影術”,括約肌切開、引流、擴張等ERCP相關的治療技術也逐漸開始初現。國內的 ERCP 技術歷經過近半個世紀的推廣與發展,已經成為診斷和治療膽胰相關疾病的重要手段[3-5]。

一項前瞻性隨機對照試驗證實了60名嬰兒行腦膜前突修補術的仰臥位與側臥位下氣管插管均有可行性[6]。研究發現,上消化道早癌患者行內鏡黏膜下剝離術時,全身麻醉下仰臥位和左側臥位分別使用I-scope視頻喉鏡的氣管插管時間、1次氣管插管成功率與仰臥位使用Macintosh喉鏡氣管插管比較差異無統計學意義,提示側臥位氣管插管可用于手術麻醉的氣管插管[7]。有研究顯示,無法平臥的患者,無論取左側臥位或者右側臥位,在視頻喉鏡加持下使用者進行氣管插管均可以1次成功,不需改變視線及體位,提示視頻喉鏡在此類手術側臥位下的氣管插管可得到安全應用[8]。本研究結果顯示兩組患者插管成功次數、插管成功時間比較差異無統計學意義,表明左側俯臥位與仰臥位一樣,可行常規氣管插管操作。

患者全身麻醉后處于全身松弛狀態,術中需要的體位需醫護人員共同完成。由于骨骼肌的松弛,脊柱和關節處于無支撐無保護狀態,被動變換體位時可能導致重要關節的損傷以及氣管導管的脫出或移位[9]。患者自主擺放體位后行全身麻醉可完全避免以上風險,減少因被動變換體位導致的術后神經、肌肉的拉傷[10]。有研究報道針對“一般麻醉插管都采用仰臥位,容易導致返流誤吸”問題,大膽提出像做胃鏡那樣讓患者側躺,順利實施氣管插管技術,反流誤吸率從16.2%下降到了0.13%,改善患者臨床預后[11-12]。本研究結果顯示左側俯臥位組擺體位時間短于仰臥位組,反流誤吸、插管損傷發生率與仰臥位組比較差異無統計學意義。這提示左側臥位可縮短救治時間,且不增加插管損傷的發生率。

膽道疾病高齡ERCP術患者,常規體位變動極易引發劇烈循環波動甚至嚴重并發癥[13]。本研究顯示對照組擺體位前后循環波動大。試驗組無需改變體位,節省了患者麻醉和手術時間的總時長,患者術中的安全系數到了提升。

隨著科室可視化喉鏡的普及,越來越多的醫院具備開展ERCP的硬性條件,科室人員具備特殊體位氣管插管的能力。肝膽外科、介入科等相關科室共同參與治療。本研究的側臥位氣管插管技術獲得醫院新業務新技術審批(J20225001223454027)。本研究的局限性在于其屬于單中心研究,樣本量較小,缺乏遠期隨訪,且未對患者術后骨折及神經、皮膚的損傷等并發癥行進一步的統計分析。

左側俯臥位可視化氣管插管的順利實施,有效減少高齡患者麻醉后血流循環劇烈波動及嚴重并發癥發生情況,對于膽道疾病高齡患者來說益處很大。麻醉后體位變動引起的血流動力學波動嚴重威脅患者生命安全,對高齡患者來說,均會造成嚴重或者致命風險。左側俯臥位可視化氣管插管麻醉完成后避免高齡患者體位變動,減少循環劇烈波動風險,具有較好的安全性,值得臨床推廣。