妊娠期急性脂肪肝臨床特征及預后相關因素

周慧聰

(鄭州大學第二附屬醫院 消化內科,河南 鄭州 450014)

妊娠期急性脂肪肝(acute fatty liver of pregnancy,AFLP)是妊娠晚期少見的致死性嚴重并發癥,多發生在妊娠30周(平均36周)以后[1],以肝細胞脂肪浸潤、肝功能衰竭和肝性腦病為主要特征,并常伴有多器官功能受損,如不能早期確診,潛在的母嬰病死率分別為20%～30%和20%～50%[2]。患者常表現為厭食、嘔吐、乏力、腹痛等非特異性癥狀,多胎妊娠、男胎、初孕和先兆子癇、既往AFLP是最常見的危險因素。早期診斷和及時終止妊娠被認為可以有效改善AFLP的預后[3]。現將22例妊娠期脂肪肝患者的臨床資料進行回顧性分析,以進一步認識和掌握該疾病的臨床特點,為今后的臨床工作提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象2014年1月至2020年6月于鄭州大學第二附屬醫院診斷為AFLP的患者共22例,其中初產婦14例,經產婦8例,死亡8例。年齡22～34(27±4)歲;孕周33～41(36±2)周;單胎妊娠16例,雙胎妊娠6例;共娩出胎兒28例,男胎20例,女胎8例,存活18例,死亡10例。

1.2 方法AFLP的診斷需要結合病史、臨床癥狀及相關的輔助檢查。本臨床研究主要結合目前國外常用的Swansea診斷標準[4],即符合以下6項或以上并排除其他疾病即可診斷AFLP:嘔吐、腹痛、煩渴或多尿癥、肝性腦病、膽紅升高(>14 μmol·L-1)、低血糖(<4 mmol·L-1)、尿酸升高(>340 μmol·L-1)、白細胞升高(11×109L-1)、腹水或超聲提示有“明亮肝”、轉氨酶升高(>41 U·L-1)、血氨升高(>47 μmol·L-1)、腎功能損害(肌酐>150 μmol·L-1)、凝血功能障礙(凝血酶原時間>14 s,或者活化部分凝血酶原時間>34 s)、肝穿刺病理提示微泡狀脂肪變性。因AFLP患者病情危重,存在凝血功能異常,考慮到出血的風險,因此肝穿刺病理檢查很難在臨床上實施。本研究主要是根據患者的臨床癥狀及相關的輔助檢查診斷AFLP。確診時間:患者首診在本院,如果出現上述情況即確診為AFLP。外院轉診的患者,入院后經詢問病史及復查相關檢查結果,如果檢查結果與轉院前結果相符,仍以出現典型臨床表現的時間為確診時間。

1.3 統計學方法采用SPSS 21.0統計軟件處理數據。計數資料以例數(n)和百分比(%)表示,用χ2檢驗或者Fisher確切概率法比較。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床特征22例患者在就診前1～2周有不同程度的乏力、食欲缺乏,50%以上的患者出現不典型消化道癥狀,如腹痛、惡心、嘔吐,13例患者伴有妊娠期高血壓,8例患者出現黃疸,4例就診時伴有肝性腦病的患者病情進展迅速。患者并發癥主要為急性腎功能不全、產后出血和肺部感染。見表1。

表1 患者的臨床癥狀(n=22)

2.2 影響母親及胎兒的預后因素14例(63.6%)的孕產婦痊愈或者好轉,18例(64.3%)的新生兒存活。首發癥狀到確診并于終止妊娠時間≤7 d的孕產婦生存率高于對照組(P<0.05);胎齡>36周的孕產婦生存率高于對照組,但差異無統計學意義(P>0.05);經產婦的死亡率高于初產婦(P<0.05);單胎和多胎孕產婦的死亡率比較,差異無統計學意義(P>0.05);懷男胎的孕產婦死亡率高于對照組,但差異無統計學意義(P=0.380)。見表2。

3 討論

AFLP是一種少見但有潛在致命危險的疾病,最初被描述為“急性肝黃色萎縮”,后有研究描述了該疾病的病理特點為彌漫性微滴性脂肪變性[5]。AFLP的發病機制不明,但越來越多的研究表明,AFLP與線粒體脂肪酸氧化功能障礙有關。AFLP多起病較急、病情危重,若不能及時診治,將對母嬰的生命造成威脅。本研究通過對既往病例的回顧分析,旨在提高對早期AFLP的臨床表現的認識,做到早期診斷、及時處理,改善母嬰預后。

AFLP多發生于妊娠晚期,常見于孕36周左右,多發生于初產婦、孕育男胎、妊娠高血壓的患者。本研究中63.6%為初產婦,59.1%為男胎,59.1%合并有妊娠高血壓。大多數患者于發病前1～2周出現非特異性的消化道癥狀,如食欲缺乏、腹痛、惡心、嘔吐等,部分病情進展迅速的患者會出現皮膚、鞏膜黃染,處理不及時,病情迅速惡化,出現急性肝性腦病、凝血功能障礙和肝、腎功能衰竭等嚴重并發癥。研究結果顯示,1周內發病并早期終止妊娠的患者組生存率提高,提示對于妊娠晚期無明顯原因出現消化道癥狀的患者提高警惕,嚴密觀察臨床病情變化,及時完善相關檢查,早期識別是否有發展為AFLP的可能性,及時終止妊娠,改善母嬰的預后。

AFLP早期臨床癥狀無特異性,在妊娠期間,有3%～9%的孕婦可能會合并有某種形式的肝病,其中某些肝病威脅母嬰生命[6],如病毒性肝炎、藥物或者毒物所致的藥物性肝炎、溶血肝功能異常血小板減少綜合征(hemolysis,elevated liver function and low platelet count syndrome,HELLP)綜合征(溶血、轉氨酶升高、血小板減少)、自身免疫性肝炎、布加綜合征等,臨床醫生應詳細詢問病史,快速而準確識別引起嚴重肝功能異常的不同病因,積極采取干預措施[7-9]。肝組織活檢是診斷AFLP的金標準,但由于AFLP的患者就診時多為危重癥,肝組織活檢的風險并不為患者及家屬接受,因此本組患者未進行有創的肝活組織檢查。如何在不進行肝組織活檢的情況下對患者進行及時診斷一直是臨床醫生所關注的問題。有研究表明,Swansea診斷標準對AFLP診斷的準確性可達92.8%,同時能反映疾病的嚴重程度及治療干預強度,是較理想的診斷工具。目前認為Swansea診斷標準與肝組織活檢結果相比,敏感性和特異度均較高,能夠滿足臨床診治需求,可替代肝組織活檢[10-12]。

臨床上AFLP和HELLP綜合征在癥狀和實驗室檢查方面有相似之處。但兩者之間也存在一些差異[17-18]。肝衰竭及其他并發癥在HELLP綜合征患者中少見。與HELLP綜合征患者相比,AFLP患者血清肌酐值升高更常見、更嚴重[12-13],在本研究中,出現急性腎功能損傷的病例占68.2%,與既往的研究相符。低血糖幾乎只見于AFLP[13-15]。但在某些情況下,不可能將AFLP綜合征與嚴重的HELLP綜合征區分開來,部分原因是一些AFLP患者同時患有先兆子癇。當鑒別有困難時應采取緊急措施終止妊娠,及時終止妊娠是治療這兩種疾病的關鍵,因為它們都是妊娠期特發性疾病,所以及時終止妊娠是一項基本原則。

相關研究表明,自AFLP確診至終止妊娠時間越推后,其妊娠的預后則越差[3,16]。因此,需及時終止妊娠,多學科協作,采取綜合治療的方法,防止發生多器官功能障礙,改善母嬰的預后。妊娠期急性脂肪肝發生的機制尚未完全闡明,胎兒和(或)母體的脂肪酸氧化功能障礙可能和該病的發生有關。由于妊娠期脂肪酸代謝利用率降低,并且胎盤本身也會產生過多的脂肪酸,這些因素將使母體非脂化脂肪酸水平明顯增加,進而超出其所能承受的水平,母體循環中脂肪酸的大量堆積并最終導致妊娠期急性脂肪肝的發生[17],及時終止妊娠可以減少其毒性物質對母體的損害。AFLP的患者多合并其他器官的功能障礙[18],本組研究病例中,有68.2%的患者合并急性腎功能不全,45.5%的患者合并肺部感染,40.9%的患者合并多器官功能衰竭,母體內環境的紊亂,將增加胎兒宮內缺氧的風險,并且胎兒心腦也受母體毒性代謝產物的影響,這些因素都有可能是導致胎兒和新生兒死亡的原因,因此,適時終止妊娠對胎兒和新生兒的救治也具有一定價值。

綜上所述,AFLP并發癥多且病情危重,對臨床醫生的診治提出了挑戰,增加了困難。在臨床實踐中,需要產科、重癥醫學科、新生兒科和消化科、麻醉科、腎內科及相關科室的協作,并綜合評估母體的危重程度和胎兒的宮內安危情況,嚴密監測,最大限度地給予支持治療,及時分娩和重癥監護是AFLP治療的主要手段。分娩后應特別關注產婦的各項指標,發現病情加重趨勢應盡早啟用人工肝治療,部分AFLP孕婦終止妊娠后病情進一步加重,必要時可考慮肝移植治療。