納布啡注射液在七氟烷吸入全身麻醉燒傷患兒中的應用效果

張鵬鵬,郭文英,謝江帆,楊煥納,韓大偉,魏瑩

(鄭州市第一人民醫院 a.麻醉科;b.燒傷科,河南 鄭州 450000)

我國燒傷患兒在醫院同期的燒傷患者中占比較高,是高發的兒童意外傷害。燒傷患兒不僅要承受肉體疼痛,治療后還遺瘢痕,導致機體外觀和功能受到影響,部分患兒甚至出現人格障礙和終身殘疾,對其身心健康、成長發育及生活質量產生消極影響,嚴重者甚至死亡,給家庭帶來嚴重創傷[1-2]。小兒燒傷于急性期治療后最大問題為換藥和植皮,整個治療過程中多數燒傷患兒需經歷多次修復手術,術中多采用吸入全麻方式,主要采用七氟烷等進行全身麻醉誘導和維持[3]。在燒傷患兒手術治療操作中,患兒配合程度可能影響治療效果,因而術中對麻醉水平要求較高[4]。與傳統阿片類藥物相比,納布啡可經激動κ受體、拮抗μ受體起到鎮靜、鎮痛作用,效果與嗎啡的作用基本相同[5],但在兒科燒傷病例中應用較少。本文旨在分析納布啡注射液在燒傷患兒七氟烷吸入全身麻醉中的應用效果及安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2019年5月至2022年4月鄭州市第一人民醫院收治的69例燒傷患兒,隨機分為觀察組(35例)和對照組(34例)。選取標準:(1)年齡>6個月,性別不限,燒傷后12 h內入院,且燒傷總面積占體表總面積的1%～10%,燒傷深度為Ⅰ～Ⅱ度,由2名主治或以上職稱醫生共同診斷[6];(2)患兒家屬/監護人對本研究內容知情;(3)擬擇期接受手術治療,手術類型為燒傷擴創削痂術、生物敷料覆蓋術、燒傷換藥及植皮術面積<4%;(4)無反復呼吸道感染病史、心和肺病變或免疫缺陷。排除標準:(1)其他原因引起的燒傷;(2)合并腫瘤;(3)合并先天性喉喘鳴、先天性喉發育不良或先天性氣管軟化癥、哮喘等;(4)術前發生肺炎或近期有上呼吸道感染病史。兩組性別、年齡、體重、燒傷深度、手術危險性分級比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法(1)術前30 min肌肉注射硫酸阿托品注射液0.01 mg·kg-1。進入手術室后對患兒連接監護儀并開放上肢靜脈,術中對脈搏、血氧飽和度(oxygen saturation,SaO2)、心率(heart rate,HR)、血壓、呼吸頻率及呼氣末二氧化碳予以常規監測。麻醉誘導期間予以咪達唑侖注射液(宜昌人福藥業有限責任公司,國藥準字H20067040)0.05 mg·kg-1、枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業有限責任公司,國藥準字H20054171)3 μg·kg-1。入室后給予3 mg·kg-1丙泊酚,心電監護,同時吸入8%七氟烷(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司,國藥準字H20040771)2 min,插喉罩,連接麻醉機,麻醉維持階段持續泵注鹽酸瑞芬太尼(江蘇恩華藥業股份有限公司,國藥準字H20143314)0.05～0.20 μg·kg-1·min-1)、丙泊酚(5～8 mg·kg-1·h-1),同時持續吸入濃度為3%～5%七氟烷,待患兒意識消失后開通外周靜脈通路,關閉七氟烷揮發罐,依據手術刺激強度適當調整注射用鹽酸瑞芬太尼的泵注速度及七氟烷的濃度。(2)觀察組在手術開始前接受鹽酸納布啡注射液(宜昌人福藥業有限責任公司,國藥準字H20130127)靜脈注射(0.2 mg·kg-1)。對照組靜脈注射等量生理鹽水。蘇醒后拔除喉罩,未蘇醒患兒自主呼吸平穩,深鎮靜狀態下拔除喉罩,手術結束后,所有患兒均送入麻醉恢復室進一步觀察,待其完全清醒(呼之可睜眼,肌張力恢復正常),達到離室標準后方可離室。患兒蘇醒后以小兒麻醉蘇醒期躁動量化評分表(the pediatric anesthesia emergence delirium scale,PAED)評估躁動情況。確保患兒平穩后送入病房。

1.3 觀察指標(1)術后麻醉蘇醒期各項指標。(2)麻醉誘導前(T0)、手術開始時(T1)、拔管時(T2)、拔管后10 min(T3)、拔管后30 min(T4)血流動力學指標[平均動脈壓(mean artery pressure,MAP)、HR、SaO2]、改良面部表情評分(face,legs,activity,cry,consolability,FLACC)。其中FLACC量表用于評估患兒的疼痛度,總分10分,0～3分為輕度疼痛,4～6分為中度疼痛,7～10分為重度疼痛[7]。(3)蘇醒期(蘇醒后1、2、3、4 h)PAED評分,PAED量表分為5個方面,每個方面均按等級分為0～4分,總分20分,得分越高則躁動越嚴重,>10分表明存在躁動。(4)不良反應。呼吸抑制為潮氣量≤5 mL·kg-1,RR≤8次·min-1,SaO2≤94%,呼吸暫停15 s。低氧血癥為血氧分壓(blood partial pressure of oxygen,PO2)<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或SaO2<90%。

2 結果

2.1 麻醉蘇醒期指標觀察組住院時間短于對照組(P<0.05),兩組手術時間、蘇醒時間、拔管時間比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組麻醉蘇醒期各指標比較

2.2 血流動力學指標觀察組T2、T3時的MAP、HR低于對照組,SaO2較對照組高(P<0.05),兩組間其他時點各指標比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組血流動力學指標比較

2.3 FLACC評分觀察組T2、T3、T4時FLACC評分低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組FLACC評分比較分)

2.4 PAED評分觀察組蘇醒后1、2、4 h PAED評分低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組PAED評分比較分)

2.5 不良反應兩組不良反應發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組不良反應發生情況比較(n,%)

3 討論

小兒因其認知及自護能力較差,日常生活中易發生燒傷等意外傷害,據統計全球每年約有50萬例小兒因燒傷住院治療,因小兒皮膚薄嫩、附屬器少,燒傷程度常重于成人[8-9]。燒傷破壞人體皮膚屏障,引起燒傷部位皮膚等發生損傷、病理生理改變[10-11]。目前對于燒傷患兒術中麻醉主要采用阿片受體激動劑等,因呼吸抑制等副作用而應用受限[12-13]。納布啡的消除半衰期約為2.5 h,近年來在臨床日間手術、盆腹腔手術等方面均有應用,但在兒童燒傷全麻術中鎮痛的應用報道較少[14-15]。

本研究結果顯示,觀察組T2、T3時的MAP、HR低于對照組,SaO2高于對照組,表明納布啡應用于燒傷患兒七氟烷吸入全身麻醉中可明顯減少血流動力學波動。納布啡可經代謝后發揮顯著的鎮痛效果,鎮靜療效也較明顯,且能持續較長的時間[16],因此能較好維持燒傷患兒全麻術中血流動力學穩定。

本次觀察組T2、T3、T4時FLACC評分低于對照組,表明納布啡應用于燒傷患兒七氟烷吸入全身麻醉中能明顯減輕疼痛,與王璐等[17]報道的納布啡應用于多發燒傷患者中有明顯鎮痛效果、對呼吸影響小的結果一致。燒傷作為傷害性刺激,可引起心血管系統、呼吸系統等的一系列應激反應,適度鎮痛能減少蘇醒期的躁動,提高對喉罩的耐受性,降低自行拔管、胃管等的風險。納布啡的結構特點決定了其對脊髓上μ受體存在拮抗性,可減少心率減慢和惡心嘔吐等,對于κ受體的激動作用也使其有一定呼吸抑制副作用,但程度較輕且存在封頂效應[18-19]。周銳等[20]也發現,納布啡可明顯減少低齡兒童全麻齲齒治療拔管后30 min FLACC評分,因此納布啡的鎮痛效果較好,這也是本次觀察組住院時間短于對照組的原因。此外,也有研究發現,使用納布啡可明顯抑制機體的炎癥反應[21-22]。本次因研究對象為燒傷患兒,考慮到取材便利性及配合性等問題,未做此方面的研究,后期值得進一步探討。

本次觀察組蘇醒后1、2、4 h的PAED評分低于對照組,說明納布啡的應用可明顯減少燒傷患兒七氟烷吸入全身麻醉后蘇醒期躁動,原因可能是納布啡在對κ、μ受體分別發揮激動、部分拮抗作用后,可明顯減少蘇醒期躁動[23]。兩組的不良反應情況差異無統計學意義,說明納布啡應用于燒傷患兒七氟烷吸入全身麻醉中,不會明顯增加不良反應,可避免了麻醉期的焦慮及煩躁感[24-25]。

綜上所述,納布啡應用于燒傷患兒七氟烷吸入全身麻醉中,可明顯減少血流動力學波動及蘇醒期躁動,縮短住院時間,鎮痛效果滿意,且安全性好,有臨床推廣價值。