微創經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療復雜性輸尿管上段結石的效果

于民,劉灝,李海燕

(1.駐馬店市第一人民醫院 泌尿外科,河南 駐馬店 463000;2.駐馬店市中心醫院 心臟大血管外科,河南 駐馬店 463000)

泌尿系結石是泌尿系統高發疾病,輸尿管結石較常見,且因男女解剖結構差異,男性患者患病率高于女性患者。輸尿管按照解剖學結構可以分為上、中、下3段,輸尿管上段結石(upper ureteric calculi,UUC)由于位置更靠近腎,直接影響患者的腎功能,因此受到臨床重點關注。UUC主要臨床特征為腎絞痛、血尿等,部分患者伴有腎積水,最終進展為腎衰竭[1]。具有長時間梗阻、大體積結石、嵌頓性結石或輸尿管狹窄等特征的UUC被稱為復雜性UUC,其臨床癥狀較普通UUC明顯,治療難度更高[2-3]。臨床主要采用手術治療復雜性UUC,以微創手術為主。國內外研究表明,對于直徑>2 cm的結石,微創經皮腎鏡取石術(mini-percutaneous nephrolithotomy,mPCNL)清石效果確切,而對于直徑<2 cm的結石,輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(flexible ureteroscopic holmium laser lithotripsy,f-UHLL)則更具有清除優勢[4-6]。對于復雜性UUC,考慮到單一術式手術效果不佳,本研究將兩種術式聯用,探究mPCNL聯合f-UHLL治療復雜性UUC的臨床效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象將2019年3月至2022年5月駐馬店市第一人民醫院收治的206例復雜性UUC患者按手術方法分為聯合組(102例)和mPCNL組(104例)。兩組患者一般資料(性別、年齡、結石病程、結石患側、結石長徑)均衡可比(P>0.05),見表1。納入標準:(1)臨床表現為腹部絞痛伴血尿,經B超、腹平片及CT檢查確診為復雜性UUC;(2)符合mPCNL及f-UHLL手術指征;(3)對麻醉有耐受性;(4)患者對本研究內容知情,自愿簽署知情同意書。排除標準:(1)合并循環、免疫、血液系統疾病或心、肝、肺、腎器官功能障礙;(2)合并泌尿系統功能異常或先天性腎、尿路畸形或輸尿管狹窄;(3)血壓不穩定;(4)嚴重認知障礙;(5)有患側腰、腹部手術史;(6)合并嚴重糖尿病。本研究經駐馬店市第一人民醫院醫學倫理委員會審核批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1mPCNL組 接受mPCNL治療復雜性UUC。首先在術前1周留置雙J管;患者全身麻醉后取膀胱截石位,術野全面消毒,鋪上無菌手術巾。醫生直接從尿道插入輸尿管硬鏡,緩緩探查,找到輸尿管脊后從輸尿管開口處插入斑馬導絲,通過斑馬導絲引導留置F6/8吸痰管,固定于導尿管上;體位改成健側臥位,再次穿刺,穿刺點選擇第11肋間,B超引導下緩慢穿刺目標腎盞搭建經皮通道,借助擴張器逐級(F8～F18)擴張通道,留置Peel-away工作鞘作為后續工作通道,經鞘插入STORZ F9.6輸尿管鏡;探查結石,氣壓彈道或鈥激光碎石,大塊結石采用鉗夾,剩余結石灌洗沖出,留置5F輸尿管內支架1根、術畢。

1.2.2聯合組 在mPCNL組基礎上聯合f-UHLL治療復雜性UUC。首先在術前1周留置雙J管;患者全麻后呈斜仰臥位,醫生手持輸尿管硬鏡沿尿道插入探查膀胱,取出雙J管;從輸尿管逆行性插入斑馬導絲,順絲插入輸尿管軟鏡鞘至目標腎盞,退出導管內芯,沿軟鏡外鞘插入F8輸尿管軟鏡,采用鈥激光(200 μm)碎石,清理碎石粉末,最后留置雙J管、導尿管,術畢。

1.3 觀察指標(1)清石手術相關指標。觀察患者手術、住院時間、術中出血量及清石率,B超結果顯示無結石或殘余結石<4 mm為清石成功。(2)血常規。于術前、術后1 d采集患者3 mL肘靜脈血各2份,留存1份檢測血乳酸和降鈣素原(procalcitonin,PCT),另1份采用邁瑞 BC-6000及SYSMEX XN-2000全自動血液細胞分析儀檢測兩組患者血紅蛋白(haemoglobin,Hb)、血漿黏度(plasma viscosity,PV)和紅細胞壓積(hematocrit,HCT)。(3)血乳酸和PCT。采用Roche Cobas C 702血乳酸測試儀檢測患者血乳酸,采用ELISA法檢測PCT,試劑盒購自Roche公司。(4)術后并發癥。隨訪6個月,觀察術后發熱、尿路感染、輸尿管狹窄、輸尿管穿孔、膿尿等并發癥發生情況。

2 結果

2.1 清石手術相關指標聯合組一次性、術后1周、術后1個月清石率高于mPCNL組,清石手術時間和住院時間短于mPCNL組,術中出血量少于mPCNL組(P<0.05)。見表2。

2.2 血常規術后1 d兩組患者Hb、PV降低,HCT升高,聯合組Hb、PV高于mPCNL組,HCT低于mPCNL組(P<0.05)。見表3。

表2 兩組清石手術相關指標比較

表3 兩組血常規比較

2.3 血乳酸和PCT水平術后1 d mPCNL組患者血乳酸、PCT均升高,聯合組血乳酸無明顯變化,PCT升高,聯合組血乳酸、PCT低于mPCNL組(P<0.05)。見表4。

2.4 術后并發癥聯合組并發癥總發生率低于mPCNL組(P<0.05)。見表5。

表4 兩組血乳酸和PCT水平比較

表5 兩組術后并發癥比較[n(%)]

3 討論

既往研究報道,對復雜性UUC患者使用藥物排石和體外碎石已經難以滿足臨床治療需求,輸尿管上段鄰近腎臟,結石停留時間過長會導致輸尿管梗阻或繼發性扭曲,不及時采取對應治療措施則會導致輸尿管單側結石發展至雙側結石或引發尿閉,最終形成尿毒癥[7-8]。近年來微創理念深入人心,目前mPCNL和f-UHLL常用來治療泌尿系結石,二者創傷均較小,利于患者恢復,但復雜性UUC手術清除難度較大,因此最適合復雜性UUC的治療方式還需探究[9]。

本研究發現相較mPCNL組而言,聯合組手術、住院時間更短,出血量更少,一次性、術后1周、術后1月清石率更高,提示了對復雜性UUC患者應用mPCNL聯合f-UHLL治療的效果更突出,可以更節省患者醫療時間成本,利于術后恢復。本研究還發現術后1 d兩組患者Hb、PV降低,HCT升高,聯合組Hb、PV較mPCNL組更高,HCT較mPCNL組更低,提示了復雜性UUC患者對mPCNL聯合f-UHLL治療的機體應激性更小。劉軍等[10]報道f-UHLL治療2～3 cm的腎結石出血量更少、住院時間更短,唐瀾等[11]也表示f-UHLL疼痛程度更低,安全性更高。mPCNL對于較大長徑結石碎石效果較好,但會存在一定殘石率,而輸尿管軟鏡柔軟可隨意彎曲,對于術中探查腎盞極為便利,可以幫助醫生更全面地了解輸尿管上段的結石情況,mPCNL聯合f-UHLL可以充分發揮硬鏡的強操作性與軟鏡的可控性,并且狄激光能量較高,結石粉末化程度較好,絕大部分碎石可以讓患者自行排出體外,提高患者一次性清石率,且患者Hb回升速度更快,說明mPCNL聯合f-UHLL治療復雜性UUC患者整體安全性好。張慕淳等[12]發現mPCNL聯合f-UHLL治療嵌頓性UUC與單一mPCNL治療清石效果相當,但本文發現mPCNL和f-UHLL聯合治療清石效果好于單一mPCNL,可能與本文研究對象為復雜性UUC患者有關。

血乳酸具有非常重要的臨床意義,可以反映機體循環狀態,正常情況下,血乳酸少量存在于人體內,但當體內組織、器官開始缺氧時,機體會發生無氧酵解,無氧酵解產物就是乳酸,血乳酸增高代表機體循環狀態不佳,有缺血、缺氧風險,而PCT則反映全身炎癥,PCT升高代表機體處于感染狀態[13-14]。本研究發現術后1 d mPCNL組患者血乳酸、PCT均升高,聯合組PCT升高,血乳酸無明顯變化,且聯合組血乳酸、PCT較mPCNL組更低,提示了mPCNL和f-UHLL聯合治療對復雜性UUC患者的微循環影響更小,并且可以降低炎癥水平。mPCNL操作性強,但對腎盞的多次穿刺會刺激機體產生炎癥,手術組織損傷會引發組織局部組織缺血缺氧,mPCNL聯合f-UHLL治療復雜性UUC患者保證了手術強操作性的同時還降低了機體損傷程度,輸尿管軟鏡可以通過變換角度找到結石,鈥激光碎石產生的熱效不會對周圍組織造成損傷,因此患者術后微循環無顯著變化,炎癥反應較輕。接受手術者術后或會發生相關并發癥,包括輸尿管狹窄、穿孔、膿尿、尿路感染、發熱等[15],聯合組術后并發癥更少,推測原因是mPCNL術式器械移動幅度過大,可能導致輸尿管穿孔或造成臨近器官損傷,mPCNL聯合f-UHLL治療復雜性UUC患者可以減少術后并發癥發生。

綜上所述,mPCNL聯合f-UHLL治療復雜性UUC,一次性、1周、1月清石率更高,患者恢復更快,對患者機體應激性和微循環影響更小,可以降低炎癥水平和術后并發癥,較單獨mPCNL術更適合治療復雜性UUC患者。