早期連續性血液凈化聯合參麥注射液對膿毒癥患者凝血功能、血清炎癥指標及預后的影響

劉香云,祝明偉,姜颯

(南陽南石醫院 a.血液凈化室;b.腎內科,河南 南陽 473000)

膿毒癥病死率高達20%～40%,預后差[1],目前研究發現全身炎癥反應失控、凝血功能異常、免疫功能紊亂與膿毒癥有關[2-3]。因此,改善患者凝血功能、減輕炎癥反應或許是膿毒癥治療的關鍵之處。常規的膿毒癥治療措施如抗感染、液體復蘇等效果有限,患者病死率依舊較高。近年來,連續性血液凈化開始應用于膿毒癥、感染性休克等疾病的治療中,血液凈化通過高通透膜清除炎癥介質和凝血因子改善炎癥與凝血功能紊亂[4-5]。中醫認為,膿毒癥的病機在于毒瘀互結,正氣虧虛,宜采用解毒化瘀扶正之法。目前參麥注射液在膿毒癥休克[6]、重癥胰腺炎[7]等疾病中具有良好療效。本研究采用早期連續性血液凈化聯合參麥注射液治療膿毒癥,從凝血功能、血清炎癥指標及預后等角度評價療效,報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2022年1—10月南陽南石醫院收治的92例膿毒癥患者,隨機分為研究組(45例)和對照組(47例)。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。(1)納入標準:①符合膿毒癥的診斷標準[8];②年齡≥18歲。(2)排除標準:①近1個月服用影響凝血功能的藥物;②既往有血友病、過敏性紫癜等血液系統疾病;③合并惡性腫瘤。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法對照組接受早期連續性血液凈化,在發病12 h內血液凈化。使用DX-10全自動持續血液凈化系統(健帆生物科技有限公司)。患者仰臥位,屈膝、大腿外旋外展45°,穿刺點選取腹股溝韌帶下2～3 cm,股動脈內側0.5～1 cm,經股靜脈穿刺留置雙腔導管。連接血液凈化系統管道,密閉式管道預沖,啟動機器時先用生理鹽水排凈管道,建立體外循環,置換液輸入速度為每小時30 mL·kg-1,血流量調整為每分鐘100～150 mL。每日進行1次血液凈化,每次6 h,連續血液凈化3 d。研究組接受早期連續性血液凈化聯合參麥注射液(四川川大華西藥業股份有限公司,國藥準字Z20053302)治療,早期連續性血液凈化同對照組,將50 mL參麥注射液與250 mL生理鹽水,靜脈滴注,連續治療7 d。

1.3 觀察指標(1)凝血指標:治療前、治療后,分別檢測凝血酶原時間(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time,APTT)、凝血酶時間(thrombin time,TT)、纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)、D-二聚體、血小板。采集患者靜脈血,使用SYSMEX CA-510全自動血凝分析儀(日本希森美康株式會社)檢測PT、APTT、TT。采用邁瑞五分類全血液分析儀檢測血小板計數。采用BS-280生化分析儀(深圳邁瑞公司)檢測FIB、D-二聚體。(2)血清炎癥指標:治療前、治療后,分別檢測超敏C反應蛋白(high sensitivity C-reactive protein,hs-CRP)、降鈣素原(procalcitonin,PCT)、白細胞介素-6(interleukin-6,IL-6)。采集患者靜脈血,采用BS-280生化分析儀檢測hs-CRP、PCT、IL-6,試劑盒購自上海研生實業有限公司。(3)預后指標。①治療前、治療后,分別采用快速序貫器官衰竭評分(quick sequential organ failure assessment,qSOFA)[9]、急性生理與慢性健康評分(acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHEⅡ)[10]評估預后。qSOFA評分包括收縮壓、呼吸、昏迷3項評估項目,總分0～3分。APACHEⅡ評分包括年齡、體溫、平均動脈壓、白細胞計數、昏迷等15項,總分0～71分。②記錄患者住院28 d內的病死率。(4)記錄患者住院治療期間的不良反應。

2 結果

2.1 凝血指標治療前,兩組PT、APTT、TT、FIB、D-二聚體、血小板計數比較,差異無統計學意義(P>0.05)。治療后,兩組PT、APTT、TT降低,血漿FIB水平升高,血漿D-二聚體水平降低,血小板計數升高(P<0.05);研究組PT、APTT、TT短于對照組,血漿FIB水平高于對照組,血漿D-二聚體水平低于對照組,血小板計數高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者凝血指標比較

2.2 炎癥指標治療前,兩組血清hs-CRP、PCT、IL-6水平比較,差異無統計學意義(P>0.05)。治療后,兩組血清hs-CRP、PCT、IL-6水平均低于治療前,且研究組水平低于對照組(P<0.05)。見表3。

2.3 患者預后治療前,兩組qSOFA評分、APACHEⅡ評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。治療后,兩組qSOFA評分、APACHEⅡ評分降低,且研究評分低于對照組(P<0.05)。研究組28 d病死率低于對照組(P<0.05)。見表4。

表3 兩組患者炎癥指標比較

表4 兩組患者預后情況比較

2.4 不良反應研究組患者出現1例惡心,對照組患者出現1例惡心、1例皮疹瘙癢,均為不良反應癥狀輕微,不影響治療。所有患者均未發生過敏反應。研究組不良反應率為2.22%,對照組不良反應率為4.26%,差異無統計學意義(校正χ2=0.001,P=0.969)。

3 討論

膿毒癥的發病機制尚未明確,目前研究認為凝血功能紊亂與炎癥介質網絡效應是發生膿毒癥的關鍵機制[11]。在膿毒癥的病理生理過程中,細菌內毒素激活機體免疫應答,單核巨噬細胞釋放大量炎癥介質,如白細胞介素、腫瘤壞死因子、趨化因子、急性期反應因子hs-CRP、PCT等,引起全身炎癥反應綜合征[12]。本研究探討早期連續性血液凈化聯合參麥注射液對膿毒癥患者血清炎癥指標的影響,結果顯示,治療后研究組的血清hs-CRP、PCT、IL-6水平低于對照組,這說明早期連續性血液凈化聯合參麥注射液可以明顯減輕炎癥反應。分析血液凈化治療膿毒癥的炎癥相關機制:膿毒癥級聯反應產生大量炎癥介質,許多水溶性炎癥因子如IL-6、IL-8、IL-10、腫瘤壞死因子等在膿毒癥發病中起著關鍵性作用[13]。目前學術界提出血液凈化“峰濃度假說”,認為血液凈化能清除水溶性炎癥因子,防止水溶性炎癥因子出現高峰,從而減輕機體過度炎癥反應。血液凈化采用高通透性血液吸附濾過方式,這種高通透性血濾器使用了一種新研制的高流量聚酰胺膜,相比常規血濾器的額定濾過值更高,對水溶性炎癥因子的濾過效果更好。從生物學作用上分析,高流量聚酰胺膜的功效與腎小球濾過膜面積相當,可以有效模擬腎小球濾過、腎小管重吸收,當膿毒癥患者的血液流過高通透性血濾器時,炎癥因子會被過濾,僅保留血漿、血細胞等成分,從而清除有害物質,并維持患者的機體酸堿平衡。另外,這種高流量聚酰胺膜濾過對白細胞具有免疫調節作用,能有效清除炎癥介質、細胞因子、小分子毒素,從而降低血清PCT、細胞黏附分子-1水平,緩解全身性炎癥反應[14-15]。血液凈化治療膿毒血癥的優點是連續性治療,相對緩慢地清除炎癥因子和有害物質,患者的血容量波動小,膠體滲透壓變化幅度小,對血流動力學的影響也較小,相對安全可靠。

本研究發現,研究組的PT、APTT、TT短于對照組,血漿FIB水平高于對照組,血漿D-二聚體水平低于對照組,血小板計數高于對照組,說明早期連續性血液凈化聯合參麥注射液可明顯改善凝血功能。既往研究發現,在治療膿毒癥患者的過程中,僅阻斷炎癥介質難以產生理想的治療效果[16]。凝血功能紊亂是膿毒癥的另一病理過程,炎癥介質與血纖維蛋白溶解途徑相互作用,導致彌漫性血管內凝血[17-18]。中醫認為,膿毒癥的發病機理在于毒邪內蘊、氣陰兩虛,參麥注射液具有補中益氣之功效。在其主要成分內,人參皂苷可興奮腎上腺皮質系統發揮抗感染性休克的作用,改善微循環;另外,人參皂苷可促進造血調節因子的合成與分泌,影響凝血過程中的某些凝血因子,從而減輕凝血功能紊亂,減少彌漫性血管內凝血[19]。麥冬能提升機體細胞免疫功能,調節細胞因子水平,從而發揮抗炎作用;另外,麥冬可與凝血酶受體結合,使凝血酶底物發生特異性改變,從而具有抗凝作用[20]。研究組治療后的qSOFA評分、APACHEⅡ評分低于對照組;研究組28 d病死率為13.33%,低于對照組的31.91%。這說明早期連續性血液凈化聯合參麥注射液可提升膿毒癥的臨床療效,改善預后。

綜上所述,早期連續性血液凈化聯合參麥注射液治療膿毒癥可明顯改善凝血功能,減輕炎癥反應,降低病死率。