胸腔鏡肺葉切除術、肺段切除術與開胸手術治療早期肺癌的效果比較

于耀洋,黃向宇,趙耀坤

(駐馬店市中心醫院 胸外科,河南 駐馬店 463000)

肺癌是惡性腫瘤中發病率最高的腫瘤類型之一,約80%以上的肺癌為非小細胞型,患者主要臨床表現為咳嗽咯血、呼吸障礙等,影像學檢查具有診斷意義[1]。隨著年齡的增加,肺癌的發病率呈現上升趨勢[2]。早期肺癌未向遠端組織或器官轉移,手術治療可取得良好效果[3]。開胸手術作為治療肺癌的傳統手術方法,創傷較大,術后恢復較慢,影響患者肺功能及后期生活質量[4]。隨著微創技術的發展,胸腔鏡手術逐漸被應用于肺癌手術中,該技術借助胸腔鏡探查胸腔內部結構以視頻實時影像呈現給手術者,手術器械通過小切口探入胸腔內,在胸腔鏡引導下進行操作,相比于傳統開胸手術,胸腔鏡手術在手術過程中產生的手術創傷更小,對胸腔以及肺組織的損傷較小,得到患者和醫生的廣泛認可[5]。胸腔鏡手術根據肺組織切除方式可分為肺葉切除或肺段切除,肺葉切除能夠將病灶清除的較為徹底,但同時也會切除較多的正常組織,對患者自身身體素質要求較高,肺段切除能夠更好地保留正常的肺組織,對患者造成的創傷更小。目前哪種手術方式更有利于治療早期肺癌還存在一定爭議[6]。本研究擬探討胸腔鏡肺葉切除術、肺段切除術與開胸手術3種手術方式治療早期肺癌療效及對圍手術期指標和肺功能恢復和術后并發癥的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象本研究選取2019年8月至2022年10月于駐馬店市中心醫院胸外科接受手術治療的135例早期肺癌患者,根據手術方法分為A組(45例)、B組(48例)、C組(42例),分別接受胸腔鏡肺葉切除術、肺段切除術、開胸手術。結果顯示3組患者病灶大小、病理分型等一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。納入標準:(1)經X線、CT檢查符合肺癌的診斷標準[7],(2)年齡46～78歲;(3)腫瘤分期在Ⅱ期以內;(4)腫瘤直徑<3 cm。排除標準:(1)接受過心肺手術;(2)接受過放化療;(3)腫瘤有向其他部位轉移的征象。患者或家屬對本研究內容知情,自愿簽署知情同意書。本研究通過駐馬店市中心醫院醫學倫理委員會審批。

表1 3組患者的一般資料比較

1.2 手術方法(1)術前準備:3組患者均取健側在下的側臥位,接受全身麻醉及氣管插管,保持健側單肺通氣。(2)A組、B組接受胸腔鏡手術,術前定位操作孔,選取腋前線第7/8肋間做長約1 cm的切口,放入胸腔鏡探查病變組織,分別在腋前線第4肋間、肩胛下角線第8肋間做大約3 cm及1.5 cm的切口作為操作孔,置入手術器械進行操作。A組在胸腔鏡指導下接受肺葉切除術,通過手法觸摸和肺部病變定位鉤來確定腫瘤結節位置后切開肺門,游離支氣管以及肺葉所屬動、靜脈,使用切割處理器切除病變的肺葉組織,盡量避免損傷周圍正常的肺組織和附屬的小血管,并清理淋巴結。B組在胸腔鏡指導下接受肺段切除術,通過胸腔鏡找出腫瘤結節所在的肺段,游離出相應支氣管以及肺段所屬動、靜脈后,將相應支氣管夾閉,麻醉師進行膨肺操作,確定出病變肺段邊界,切除相應病變肺段并清理淋巴結,取出所有切除的組織送檢,放入引流后取出胸腔鏡和器械,進行切口縫合。(3)C組接受開胸手術,在患側胸壁后外側(第5/6肋間)做1個約23 cm的手術切口,逐層分離胸壁皮下組織,借助拉鉤和開胸器撐開肋骨,進入胸膜腔,暴露出肺葉病變組織,切除病變肺葉和淋巴結,常規止血并清理胸腔,放入引流條并逐層縫合手術切口。

1.3 觀察指標(1)圍手術期指標:觀察并記錄3組手術中失血量、淋巴結清除情況、術后疼痛情況、手術及住院時間并進行比較。于術后第3天采用視覺模擬評分法[8](visual analogue scale,VAS)對患者的疼痛情況進行評估。VAS疼痛總分為10分,從0到10分表示疼痛越來越劇烈。(2)肺功能恢復情況:通過肺功能檢測儀檢測3組患者術前及術后3個月的用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、每分鐘最大通氣量(maximal voluntary ventilation,MVV)、第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second,FEV1)。(3)手術療效評價[9-10]:術后3個月對患者進行復查并比較3組間的手術療效。完全緩解為腫瘤病灶消失,3個月復查未見腫瘤灶,肺功能正常;部分緩解為腫瘤病灶明顯減少,病灶直徑縮小≥30%,肺通氣功能明顯恢復,患者呼吸順暢;穩定為肺組織中仍有散在結節,腫瘤直徑縮小<30%,肺通氣功能未見恢復;加重為腫瘤病灶數量較手術前有增加,或腫瘤直徑增加≥20%,肺通氣障礙,呼吸困難加重。有效率為完全緩解率與部分緩解率的和。(4)術后并發癥情況。

2 結果

2.1 手術相關指標A、B兩組術中出血量少于C組,B組出血量少于A組(P<0.05);3組手術所用時間由短到長依次為A、B、C組,A、B兩組手術時間短于C組(P<0.05),A、B兩組手術時間差異無統計學意義(P>0.05);3組手術后住院的時間由短到長依次為B、A、C組,A、B兩組住院時間短于C組,且B組住院時間短于A組(P<0.05);術后A、B兩組的VAS評分低于C組(P<0.05),A、B兩組VAS評分差異無統計學意義(P>0.05);3組淋巴結清除情況差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組患者圍手術期指標比較

2.2 肺功能手術前3組患者的肺功能差異無統計學意義(P>0.05),手術后3組FEV1、FVC、MVV降低,A、B組的肺功能高于C組,B組高于A組,3組肺功能數據差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組患者手術前后肺功能情況比較

2.3 手術療效A、B組的有效率高于C組,B組有效率高于A組(P<0.05)。見表4。

表4 3組患者的手術療效比較(n,%)

2.4 術后并發癥術后A、B組并發癥的發生率低于C組(P<0.05),而A組與B組并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 3組患者術后并發癥情況比較(n,%)

3 討論

肺癌發病率和病死率在惡性腫瘤疾病中占首位,但其疾病進展以及病灶轉移速度較慢,多數患者的病灶可通過手術清除,生存率提高[11-12]。開胸手術是最早應用于胸腔疾病的治療手段,在胸壁做大切口使胸腔充分暴露,術者能夠直接接觸到病灶,對內部病灶結構直觀清晰地進行解離,但開胸過程對肋骨和胸腔的損傷較大,引起胸壁大范圍的撕裂,對患者造成不可避免的損傷,預后較差,部分體質較弱患者難以耐受此術式[13]。隨著微創理念不斷深入醫療技術,胸腔鏡肺葉切除術、肺段切除術被逐漸運用于肺癌手術治療中,胸腔鏡能夠使術者借助視頻圖像實時觀測到胸腔內部結構,不需要對患者開胸,對患者造成的損傷較小,后期恢復較快[14-16]。胸腔鏡肺段切除術在肺葉切除術上進行了改進,僅對病變組織相應的肺段進行切除,更多地保留了正常的肺組織,對肺組織的損傷更小,更適用于免疫力較弱的患者。劉為超等[17-19]通過胸腔鏡下進行肺段切除,結果顯示行肺段切除的患者胸腔引流量更少,住院時間較肺葉切除患者更短。

本研究結果顯示,A、B兩組的術中出血量、手術所用時間、住院時間短于C組,術后A、B兩組的VAS評分低于C組,3組淋巴結清除情況差異無統計學意義。這說明3種手術方式對淋巴結的清掃能力相當,胸腔鏡手術相對于開胸手術能夠縮短手術時間和患者住院時間,為醫生和患者節省時間成本。胸腔鏡手術出血量較少,術后疼痛程度較輕,可能是因為胸腔鏡手術借助微創技術避免了復雜的開胸操作,不需要牽開肋骨,撐開胸壁肌肉組織,僅對胸腔做小切口置入胸腔鏡和手術器械進行操作。該手術方式對患者胸壁及肺部組織損傷較小,形成的切口小,因此術中出血量較少,術后傷口愈合較快,疼痛程度較輕。衛銳獅等[20]、史可峰等[21]比較了開胸和胸腔鏡肺葉切除術治療早期肺癌的效果,其結果與本研究結果相似,證實了胸腔鏡肺葉切除術對小血管的損傷較小,能有效減少術中出血量和引流量,促進術后恢復。本研究還針對胸腔鏡肺葉切除和肺段切除兩種方式進行了比較,結果顯示A、B兩組的手術時間、VAS評分和B組的術中出血量、住院時間明顯少于C組,說明胸腔鏡下行肺段切除術療效更優,其原因可能是肺段切除術僅對存在腫瘤結節的相應肺段進行切除,保留了更多的正常肺組織,造成的機體損傷較小。戚勝波等[22]、蔡寶松等[23]、馮光強等[24]的研究結果也顯示胸腔鏡下肺段切除術縮短了住院時間,對術后肺功能具有一定保護作用。

本研究手術后3組患者的FEV1、FVC、MVV較手術前降低,B組肺功能優于A組,A組優于C組,該結果說明在肺功能恢復方面胸腔鏡手術優于開胸手術,胸腔鏡肺段切除術優于肺葉切除術,傳統開胸手術需要對胸壁做大切口,牽拉肋骨和胸壁肌肉以充分暴露胸腔,此開胸過程對患者損傷較大,引起患者術后劇烈疼痛,影響呼吸功能,另外操作過程中不斷的牽拉會對肺臟造成壓迫或挫傷,損傷肺組織,胸腔鏡手術減少了開胸過程對胸壁造成的損傷,術中借助胸腔鏡對肺組織微小結構能夠更加清晰的呈現,減少術中肺組織損傷,能夠更好的保護肺功能。胸腔鏡肺段切除術相對于肺葉切除術更好地保留了自身肺組織的完整性,對肺間質的破壞較少,因此肺段切除術后肺功能恢復較快。Chen 等[25]研究結果也證實肺段切除術后肺功能的喪失明顯少于肺葉切除術后,與本結果相符。

本研究中A、B兩組的有效率優于C組,B組有效率最優,提示胸腔鏡指導下進行肺段切除手術治療早期肺癌的效果最佳,相較于開胸手術,胸腔鏡具備明顯的微創優勢,可通過視頻顯影清晰觀察到肺組織微小結構,能夠精準地捕獲較小的病灶,便于避開分布于病灶周圍的微小血管和支氣管等肺部組織,提高病灶清除率,同時能減少對肺組織的損傷,減輕術后疼痛。本研究結果胸腔鏡肺段切除術療效優于肺葉切除,與錢海榮等[26]研究結果一致,出現該結果的原因可能是胸腔鏡肺段切除術相較于肺葉切除更多地保留了正常肺組織,能夠促進術后恢復,對肺功能的保護作用更強。A、B兩組并發癥的發生率低于C組,而A組與B組并發癥發生率差異無統計學意義。這說明胸腔鏡手術減少了術后并發癥的發生,肺段切除與肺葉切除術對并發癥的發生區別不大,可能是因為傳統開胸手術切口大,胸腔直接暴露于外界環境,增加了病菌感染的概率,開胸過程過度牽拉容易挫傷肺組織,引起肺功能損傷,出現肺部漏氣、感染等肺部并發癥,開胸手術較為復雜,手術時間長,可能導致健側肺臟通氣過度,容易引起低氧血癥的發生。

綜上所述,與開胸手術相比,胸腔鏡手術治療早期肺癌的療效更佳,手術時間、住院時間更短,術中出血量較少,術后疼痛程度較輕,術后肺功能影響更小,術后并發癥較少;胸腔鏡肺段切除術療效優于肺葉切除術,術中出血量少,住院時間短,能夠更好地保留肺功能。