神經導航輔助小骨瓣開顱內鏡下治療高血壓性基底節區腦出血的效果

陳軒,李齊印,李冰

(商丘市第一人民醫院 神經外科,河南 商丘 476100)

高血壓性腦出血為腦出血常見類型,隨著生活方式改變,發病率逐年增長且趨于年輕化[1]。60%～70%的患者常發生基底節區出血,該疾病起病急、進展快、致殘和致死率高,危及患者生命安全[2]。顯微鏡手術是常用治療手段,于直視下清除血腫,且術后去除骨瓣具有減壓作用,但切口較大,解剖過程能造成腦組織損傷,術后恢復較慢[3]。小骨瓣開顱內鏡術以創傷輕、術后恢復迅速的優勢逐漸應用于腦血管疾病治療。但在實際臨床中,由于顱腦解剖結構復雜,操作精度要求較高,內鏡手術實施存在一定局限性[4]。神經導航系統根據影像數據能設計手術路徑,使手術更精細、微創化,能為外科手術安全實施創造條件[5]。本研究選取78例高血壓性基底節區腦出血(hypertensive basal ganglia hemorrhage,HBGH)患者,旨在探究神經導航輔助小骨瓣開顱內鏡術的應用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象本研究為回顧性分析。選取2020年1月至2021年8月商丘市第一人民醫院收治的78例HBGH患者作為研究對象,按照隨機數字表法分為常規組和導航組,各39例。常規組男19例,女20例;年齡42～65歲,平均(57.66±3.42)歲;病程0.6～11 h,平均(5.76±1.53)h;體重指數18.9～25.8 kg·m-2,平均(22.57±1.44) kg·m-2;出血位置左側21例,右側18例;血腫量29～65 mL,平均(46.73±8.11)mL。導航組男17例,女22例;年齡44～68歲,平均(58.14±4.22)歲;病程0.7～12 h,平均(6.12±2.03)h;體重指數19.2～26.3 kg·m-2,平均(22.83±1.56) kg·m-2;出血位置左側24例,右側15例;血腫量31～68 mL,平均(48.25±7.92)mL。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經商丘市第一人民醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 選取標準(1)納入標準:參照《高血壓性腦出血中國多學科診治指南》[6]中相關診斷,且經顱腦CT檢測確診出發病位置為基底節區;首次發病且有高血壓病史;符合手術指征;患者臨床資料完整。(2)排除標準:合并感染、血液系統等疾病;有麻醉禁忌證;重要器官功能嚴重障礙;其他原因引起的腦出血;近期服用過抗凝藥物。

1.3 治療方法(1)患者術前均完成相關檢測,并接受維持電解質平衡、營養支持、控制顱內壓等對癥治療。(2)常規組接受顯微鏡開顱術,具體操作:患者全麻取平臥位,消毒鋪無菌巾;根據CT情況避開神經及大血管于顳部做弧形切口,逐層分離頭皮、皮下組織至顱骨,依據腦組織水腫程度及血腫量確定骨瓣大小,十字剪開硬腦膜,引流腦脊液進行顱內降壓;沿腦回方向切開血管處,造瘺直至血腫腔;顯微鏡下清除血腫,電凝止血,確認無活動出血,置引流管,根據顱內壓情況確認骨瓣是否復位。(3)導航組接受神經導航輔助小骨瓣開顱內鏡術,具體操作:術前將顱腦三維CT錄入神經導航系統快速確定穿刺點及穿刺路徑;患者剃發全麻取仰臥,頭偏健側,頭部固定并進行導航注冊;根據標記位置做縱行切口(3 cm),銑除直徑為2.0 cm骨片,切開硬腦膜,以穿刺套管穿刺至血腫腔,退出針芯,依次置入神經內鏡及吸引器,內鏡下清除血腫,避免過度吸除周圍血腫壁及周圍責任血管,及時調整工作鞘深度及角度;活動出血點電凝止血,明膠海綿覆蓋,確認無活動出血后用溫鹽水沖洗術區,置入引流管,縫合硬腦膜,回填骨瓣,縫合皮瓣。術后給予顱內壓控制、氧氣供給、預防感染、常規補液、營養腦細胞等干預;術后24 h檢測顱內壓;2～3 d拔除引流管。

1.4 觀察指標

1.4.1手術指標 手術時間、術中出血量、住院時間、血腫清除效果。

1.4.2神經功能指標 采集術前及術后7 d肘靜脈血3 mL,室溫靜置30 min,離心分離血清,冷藏待測。以ELISA測定血清巨噬細胞炎性蛋白(macrophage inflammatory protein,MIP-1α)、S100鈣結合蛋白(S100 calcium binding protein,S100β),以放射免疫法測定神經元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase,NSE)。

1.4.3血流動力學 以德力凱公司生產的血流分析儀(EMS-9WA型)測定術前及術后7 d搏動指數(pulse index,PI)、平均流速(Vmean,Vm)、收縮期峰值流速(peak systolic velocity,PSV),連測3次求均值。

1.4.4神經缺損程度、昏迷情況、日常生存能力 分別以美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of health stroke scale,NIHSS)[7]、格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale,GCS)[8]、日常生活活動能力量表(activities of daily living,ADL)[9]進行評估,評分范圍分別為:0～42分、3～15分、14～56分。得分越高則神經缺損程度越嚴重,昏迷風險越低,日常生活能力越差。

1.4.5并發癥情況 包括顱內感染、再出血、腦水腫、下肢血栓。

2 結果

2.1 手術指標導航組血腫清除率高于常規組,手術時間、住院時間短于常規組,術中出血量少于常規組(P<0.05)。見表1。

2.2 神經功能指標水平術前兩組血清NSE、MIP-1α、S100β水平比較,差異無統計學意義(P>0.05);術后7 d兩組血清NSE、MIP-1α、S100β水平降低,導航組水平低于常規組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組手術指標比較

表2 兩組神經功能損傷指標水平比較

2.3 血流動力學指標術前兩組PSV、Vm、PI比較,差異無統計學意義(P>0.05);術后7 d兩組PSV、Vm、PI升高,導航組高于常規組(P<0.05)。見表3。

2.4 NIHSS、GCS、ADL評分術前兩組NIHSS、GCS、ADL評分比較,差異無統計學意義(P>0.05);術后3個月兩組NIHSS、ADL評分降低,GCS評分升高,導航組NIHSS、ADL評分低于常規組,GCS評分高于常規組(P<0.05)。見表4。

表3 兩組血流動力學指標比較

表4 兩組NIHSS評分、GCS評分、ADL評分比較分)

2.5 并發癥情況兩組并發癥總發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組并發癥總發生率比較(n,%)

3 討論

HBGH為常見腦血管疾病,可使顱內壓升高,引起繼發性血腫病變,導致患側肢體出現功能障礙,甚至死亡,在減輕腦組織損傷前提下,最大限度清除血腫是改善預后的最佳手段[10]。顯微鏡術采用大骨瓣開顱法,術區暴露范圍廣闊,操作難度較低,但切口較大,并發癥風險較高,且對腦組織牽拉嚴重,易引起神經功能損傷[11]。

近年來外科手術趨于微創、精準化,神經內鏡以微創、可視性強及組織牽拉小等優勢,逐漸被應用于腦出血的臨床治療。而神經導航系統通過處理影像CT或MRI數據,對頭顱進行三維定位,確定病變位置及范圍,有助于設計手術方案,且比經驗定位更為精確[12]。賴挺等[13]研究顯示,神經導航系統能減輕神經損傷,降低癱瘓程度。呼虹宇等[14]研究指出,神經導航系統聯合內鏡可提高手術精準度和安全性,增加病灶清除效果,術后并發癥風險低。本研究顯示,相較于常規組,導航組手術時間、住院時間較短,血腫清除率及術后3個月GCS評分較高,術后3個月NIHSS評分、ADL評分較低,提示神經導航系統輔助小骨瓣開顱內鏡術能減輕HBGH患者神經損傷,降低昏迷風險,增強生活能力,且能優化手術路徑,促進術后恢復。其原因可能在于神經導航系統對頭顱進行三維定位,預先設計手術路徑,避免術中經驗性操作造成血管及重要神經損傷,進而提高生活能力。而兩組并發癥差異無統計學意義,可能與本研究納入樣本容量較小有關。

HBGH患者腦組織受血腫占位效應、腦水腫等因素影響,導致顱內壓升高,腦血管自控功能損傷,進而引起血液循環障礙,是造成預后效果不佳的重要機制[15]。PSV、Vm、PI為主要腦部血流動力學指標,他們用于診斷腦血管病變的臨床價值已被證實[16]。此外大腦血液循環障礙,引起局部組織缺血缺氧,造成腦神經細胞損傷,而具有活性的神經細胞貫穿腦組織神經修復始終,在維持腦神經正常發揮重要作用,其活性與腦神經恢復程度密切相關[17]。NSE是高特異性的酶,由腦神經細胞及神經細胞分泌,與腦組織神經元損傷程度呈正相關。S100β多分布于中樞神經細胞,當血腦屏障功能異常,血清S100β水平迅速上升,可作為反映中樞神經損傷程度及預后發展的敏感性指標。MIP-1α是由小膠質細胞分泌,可促進白細胞遷徙。研究顯示,給予MIP-1α拮抗劑后,腦組織損傷面積減小,說明MIP-1α在腦組織損傷中具有重要作用,是腦組織損傷程度的主要指標[18]。本研究顯示,術后7 d導航組血流動力學指標(PSV、Vm、PI)、神經功能指標(NSE、MIP-1α、S100β)優于常規組。分析原因,神經導航系統輔助小骨瓣開顱內鏡術血腫清除率較高,能減輕血管壓迫,有助于恢復血供,為損傷神經恢復提供有利條件,同時也是導航組神經功能恢復較快的主要原因。

綜上所述,神經導航系統輔助小骨瓣開顱內鏡手術是一種安全有效的治療手段,能改善HBGH患者血流動力學,為神經功能恢復提供便利,進而降低昏迷風險,增強患者生活能力。