不同入路椎弓根螺釘內固定術治療胸腰椎骨折的效果

潘林

(信陽市中心醫院 骨科,河南 信陽 464000)

胸腰椎骨折主要是由于直接或間接外力沖擊導致的高能量損傷,可引起胸腰椎段畸形、疼痛,甚至可引起脊髓神經損傷[1]。早期診斷、及時治療胸腰椎骨折十分重要,后正中入路椎弓根螺釘內固定術(pedicle screw internal fixation,PSF)已廣泛用于臨床,雖然可恢復胸腰椎解剖結構,但術中創傷大,術后疼痛嚴重,易出現腰背部僵硬[2]。因此,通過微創技術可提高胸腰椎骨折的治療水平。經皮入路、經Wiltes入路均屬于微創技術,具有創傷小、疼痛輕、術后椎體高度復位較好等優勢[3]。但目前對于不同入路的手術方式,尚存在爭議,手術方式的選擇尚未統一。鑒于此,本研究比較了不同入路PSF治療胸腰椎骨折的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象納入信陽市中心醫院2020年4月至2022年4月收治的接受PSF治療的胸腰椎骨折患者。(1)納入標準:①符合胸腰椎骨折診斷標準[4];②經胸腰椎X線檢查提示為新鮮骨折;③單節段A型胸腰椎骨折,即壓縮性、爆裂性損傷;④受傷至手術時間≤7 d。(2)排除標準:①胸腰椎骨折引起神經功能障礙;②合并嚴重的骨質疏松,或存在脆性骨折;③存在胸腰椎多節段骨折;④心、腦、肝、腎功能異常;⑤合并其他部位多發性骨折或嚴重損傷;⑥合并椎體滑脫、峽部裂;⑦既往有胸腰椎骨折手術史或局部粘連嚴重。根據納入標準最終納入105例患者作為研究對象,依據隨機數字表法將患者分為A組、B組、C組,每組35例。3組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會審批。患者家屬簽署知情同意書。

1.2 手術方法

1.2.1A組 患者取仰臥位,C臂機定位,在傷椎 4個椎弓根根部處做4個長1.5 cm左右的切口,使用穿刺針穿刺到椎體1/2深度,經C臂機明確穿刺部位良好,用軟組織擴張器逐層擴張,沿導絲置入椎弓根螺釘(天津正天醫療器械);透視明確傷椎椎體高度恢復,術畢。

1.2.2B組 患者取仰臥位,C臂機定位,傷椎處行縱行切口,定位并鈍性分離多裂肌與最長肌,經肌間隙進入,充分顯露,置入椎弓根螺釘,放置縱向連接桿,將傷椎撐開復位滿意后,術畢。

1.2.3C組 患者取仰臥位,C臂機定位,行后正中切口,剝離棘突兩側的椎旁肌,充分顯露,置入椎弓根螺釘,傷椎撐開復位滿意后,術畢。

1.3 觀察指標(1)圍手術期指標。記錄3組患者手術時間、術中出血量、住院時間。(2)疼痛程度、Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index,ODI)。術前、術后3個月,采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)[5]評價患者疼痛程度,VAS評分為0～10分,分數越高疼痛越嚴重,其克朗巴哈系數為0.964;采用改良ODI指數[6]評價患者胸腰椎功能,ODI指數總分為0～50分,分值越高功能障礙越嚴重,其克朗巴哈系數為0.854。(3)影像學相關指標。術前、術后3個月,行胸腰椎正側位X線檢查,以傷椎階段為中心,測量傷椎前緣高度,并測量傷椎上下相鄰椎體后凸畸形Cobb角度。

2 結果

2.1 圍手術期指標C組患者手術時間最長,其次為A組,B組手術時間最短;A組術中出血量最少,住院時間最短,其次為B組,C組術中出血量最多,住院時間最長(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者圍手術期指標比較

2.2 疼痛、ODI指數術后3個月,3組患者VAS評分、改良ODI指數均降低,且A組VAS評分最低,其次為B組,C組最高(P<0.05);3組患者術后3個月ODI指數比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.3 影像學相關指標術后3個月,3組患者傷椎前緣高度高于術前,Cobb角低于術前(P<0.05);但組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表3 3組患者疼痛、ODI指數比較

表4 3組患者影像學相關指標比較

3 討論

手術治療椎體嚴重失穩或伴有神經損傷的胸腰椎骨折,可矯正畸形、充分減壓,利用椎弓根螺釘恢復脊柱的穩定性,是治療胸腰椎骨折的重要方式[7]。經后正中PSF較早地應用于臨床,技術成熟,但術中會對椎旁肌、韌帶等組織造成破壞,且中線入路會受多種因素影響,阻礙椎弓根螺釘置入的角度,影響患者術后功能鍛煉,易遺留疼痛、腰背部功能障礙等癥狀[8-9]。因此,在保證手術治療效果的同時,減少術中損傷、減輕術后疼痛,是臨床手術治療胸腰椎骨折的關鍵。

本研究結果顯示,C組患者手術時間最長,其次為A組,B組手術時間最短;A組術中出血量最少,住院時間最短,其次為B組,C組術中出血量最多,住院時間最長;術后3個月,A組VAS評分最低,其次為B組,C組最高,這說明經皮入路損傷更少、術后恢復更快、術后疼痛程度最輕,經Wiltes入路操作手術時間最短。分析原因在于,經皮入路在3種入路中切口最小,對肌肉、關節突損傷更小,術中出血量更少,住院時間縮短,且可很大程度減輕患者術后疼痛[10]。但經皮入路術中需要反復使用C臂機進行透視,延長了手術時間;其次經皮入路進行椎弓根螺釘置入時,程序較為復雜,配套的器械較多,也會導致手術時間延長[11]。且經皮置入的螺釘為中空螺釘,雖然隨訪期間并未發生內固定失敗的情況,但在取出內固定物時發現,置入的螺釘固定強度并不強,取出時較為容易,且費用高于普通螺釘[12]。而經Wiltes入路行椎弓根螺釘置入時,切口、椎旁肌都是縱向方向,術中方便椎弓根螺釘調整,且螺釘能穿過椎弓根,將螺釘插入大密度的骨內,保證了螺釘的錨定,提高了手術安全[13]。此外,經Wiltes入路術中視野暴露更為清晰,在置入椎弓根螺釘時更為方便,可顯著縮短手術時間[14]。但經Wiltes入路也存在不足,比如切口長度與后正中入路相似,切口較大,出血量較經皮入路多,術后疼痛較重[15]。

另外,本研究結果顯示,3組患者術后3個月ODI指數、傷椎前緣高度、Cobb角比較差異無統計學意義,這說明3種入路PSF治療胸腰椎骨折,治療效果相當。因此,應根據患者的實際情況選擇合適的手術入路。盡管目前臨床上針對胸腰椎骨折手術方案的選擇沒有固定的標準,但在方案選擇上,都應該遵守盡量減少對患者損傷的原則,并且在實踐中發現,無論何種治療方案,術后的功能鍛煉都是十分重要的環節。術后把握臥床時間、功能鍛煉時間,早期為骨折愈合提供有利的條件,促進周圍軟組織的修復,減少周圍軟組織纖維化,對維持椎體形態、恢復周圍小關節功能都至關重要。

綜上所述,經皮入路PSF治療胸腰椎骨折損傷更輕、術后恢復更快、術后疼痛程度最輕,經Wiltes入路操作手術時間最短,3種入路對胸腰椎骨折患者手術治療效果相當,可根據具體情況選擇。但本研究中病例均來源于同一醫院,可能導致研究結果較為片面;其次手術時間、術中出血量等記錄為不同的麻醉醫生,可能存在統計學偏倚。