基于應激系統理論的護理干預對血液透析患者動靜脈瘺穿刺疼痛、心理狀態和治療依從性的影響

李媛,范志文

(鄭州大學第一附屬醫院 血液凈化中心,河南 鄭州 450052)

維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是延長終末期腎病患者生存期最常用的連續性腎臟替代治療方法,動靜脈瘺是MHD患者的血管通道。MHD患者承受著血液透析針插入帶來的焦慮和疼痛,長期反復穿刺會給患者帶來很大的痛苦和心理壓力,治療依從性降低,治療效果受到影響[1-2]。既往研究表明,科學合理的護理干預能有效改善MHD患者的負性情緒,提高治療效果[3-4]。應激系統理論是醫學工作實踐中一種重要的基礎理論,機體在應激狀態下的應激行為可影響患者的情緒和認知等,導致患者產生不同的應對方式,而給予針對性應激干預可有效緩解患者的應激反應,有利于患者的身心健康[5]?；趹は到y理論的護理干預是一種主要從應激源感知、應對方式和社會支持這3個維度進行干預的護理措施,在提高患者疾病知識掌握度、降低心理應激反應和提高患者治療依從性等方面具有效果良好[6-7]。然而,以應激系統理論為基礎的護理干預能否改善MHD患者動靜脈瘺穿刺疼痛、心理狀態和治療依從性尚無定論?；诖?本研究旨在觀察基于應激系統理論的護理干預在MHD患者中的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2020年7月至2022年7月于鄭州大學第一附屬醫院血液透析中心以動靜脈瘺為血管通路進行治療的MHD患者,向患者介紹實驗內容,與患者商討并獲得患者同意,將符合納入標準和排除標準的128例患者作為研究對象,經醫院倫理委員會(SS-2020-63)審批通過后開展研究,按照隨機數字表法將患者分為對照組(64例)和研究組(64例)。兩組患者性別、年齡、透析時間和疾病類型比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 選取標準

1.2.1納入標準 自愿參與本研究且簽署知情同意書;意識清楚,病情穩定,認知功能和語言表達均正常;靜脈條件達到穿刺要求,接受上肢前壁動靜脈瘺繩梯式穿刺,滿足透析充分性,接受全身肝素化方式進行血液透析,每周進行3次MHD治療,每次4 h,規律性血液透析時間不小于3個月;近3個月無手術史且透析方式不變。

1.2.2排除標準 臨床資料不完整;合并嚴重心、肺功能障礙;服用止痛藥;合并傳染性疾病;既往有焦慮抑郁癥狀;過于消瘦、肢體腫脹、病情危重;依從性差、中途退出、失訪。

1.3 方法

1.3.1研究組 (1)組建研究團隊。由1名透析室主任、2名醫生、1名護士長、3名護士組建應激系統理論小組,組員經應激系統理論培訓合格后參與研究,透析室主任主要負責對干預方案審查與調整,醫生主要負責對干預方案擬定及監管方案實施情況,護士長主要負責干預方案的培訓、項目協調與聯絡,護士主要協助護士長開展實施干預方案并收集相關資料。(2)開展基于應激系統理論的護理干預。從應激源強度感知、應對方式、社會支持3個方面進行干預,時間為3個月。①應激源強度感知。a.開展持續性健康教育。每月初邀請專業醫生(或科室主任)為患者及家屬開展1次健康大講堂,時間60～90 min,包括常規血液透析和動靜脈瘺的健康教育內容和患者處于動靜脈瘺穿刺疼痛應激狀態的專題教育(包括疼痛發生機制、危害、應對方法與技巧、疼痛控制較好的案例等)。b.實施放松療法。在安靜舒適的環境下,患者以舒適姿勢放空大腦,冥想放松。每次動靜脈瘺穿刺前15～30 min由護理人員以集體形式播放舒緩的輕音樂(如梁祝、春江花月夜等),引導患者感受音樂中的意境,促使患者心情放松后進行穿刺(每周3次);采用吸氣(3～5 s)、屏氣(1 s)、呼氣(3～5 s)等方式進行腹式呼吸放松鍛煉3～10 min(每周3次),吸氣緊張肌肉10 s、呼吸放松肌肉10 s進行放松訓練3～10 min(每周3次),緩解緊張心情,降低患者的應激反應。②應對方式。a.集體心理干預。由醫生和護理人員每月底組織患者進行集體經驗交流,分享交流應對歧視、負性情緒和治療效果良好等有效經驗,相互鼓勵,改善患者消極的應對態度。b.針對性心理護理。對于焦慮、恐懼等不良情緒較為嚴重的患者,護理人員鼓勵患者說出內心的不安與擔憂,協助患者改善不合理的認知,并引導其重建認知,從而改善負性情緒;頻率為每周3次,每次15～30 min。③社會支持。a.情感干預。除了患者外,患者家屬也要接受相應的情感干預。醫生、護理人員向家屬闡述家庭支持對患者治療的重要性,家屬積極樂觀的形象態度可為患者提供來自家庭成員的精神寄托與情感支持,增強患者對抗病魔的勇氣與信心;頻率為每周3次,每次15～30 min。b.社會支持干預。除了患者家屬外,護理人員還需要與患者其他重要親人、朋友等保持良好的聯系與溝通,向他們闡述一些與患者交流溝通時的注意事項,多采用安慰與鼓勵的話語;頻率為每周3次,每次15～30 min。

1.3.2對照組 接受常規護理。護理人員對患者進行健康知識宣教、飲食管理指導、用藥指導和出院指導等,指導患者食用含磷量較少的食物,降低高磷血癥等疾病的發生。告知患者穿刺疼痛相關知識、疼痛管理知識、治療過程的漫長性、治療期間可能出現的不良反應和遵醫囑用藥的重要性等,并發放疾病健康教育相關手冊,加強患者對疾病知識的認識與了解。干預時間為3個月。

1.4 觀察指標

1.4.1主要觀察指標 (1)視覺模擬評分量表(visual analogue scale,VAS)[8]評分。采用VAS評估干預后患者在動脈靜瘺穿刺時的疼痛程度,量表共0～10分,分為無痛(0分)、輕度(1～3分)、中度(4～6分)和重度(7～10分)。(2)慢性疼痛自我效能感量表(chronic pain self-efficacy scale ,CPSS)[9]、狀態-特質焦慮量表(state trait anxiety scale,STAI)[10]評分、成人心理彈性量表(adult resilience scale,RSA)[11]評分。采用CPSS法從功能性自我效能、疼痛管理自我效能和癥狀應對自我效能感3個維度以Likert 5級評分法患者干預前后的疼痛自我效能感,共22～110分,分數越高表示疼痛自我效能感越高;采用STAI法評估評估患者干預前后的焦慮水平,得分越高說明應激狀態下患者焦慮越嚴重;采用RSA法評估患者干預前后的心理應激水平,分數越高代表抗應激能力越強。(3)治療依從性。采用調查量表[12]評估,分為完全依從(80～100分)、部分依從(61-79分)、不依從(0～59分)?？傄缽穆蕿椴糠忠缽穆屎屯耆缽穆手?。

1.4.2次要觀察指標 (1)健康知識知曉程度。采用自制調查問卷(內容包括飲食、用藥和瘺維護等)評估,量表滿分100分,90分以上為優秀,76～90分為良好,60～75分為一般,低于60分為差?？傊獣月蕿閮炐懵逝c良好率之和。(2)患者生存質量。采用簡明健康狀況調查表(36-item short form survey,SF-36)[13]從心理健康和生理健康方面評估患者干預前后的生存質量,分值越高表示患者的生存質量越好。

2 結果

2.1 健康知識知曉程度研究組患者的健康知識知曉率高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者健康知識知曉程度比較(n,%)

2.2 動脈靜瘺穿刺后疼痛程度兩組患者動脈靜瘺穿刺時疼痛程度比較,差異有統計學意義(P<0.05),其中,研究組中、重度疼痛患者占比低于對照組,而無痛和輕度疼痛占比高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者動脈靜瘺穿刺后疼痛程度比較[n(%)]

2.3 疼痛自我效能感和心理狀態干預前兩組患者CPSS、STAI和RSA評分比較,差異無統計學意義(P>0.05);干預后研究組CPSS和RSA評分高于對照組,STAI評分低于對照組(P<0.05)。見表4。

2.4 治療依從性研究組患者的治療總依從性高于對照組(P<0.05)。見表5。

表4 兩組患者CPSS、STAI和RSA評分比較分)

表5 兩組患者治療依從性比較(n,%)

2.5 生存質量干預前兩組患者的心理健康、生理健康評分比較,差異無統計學意義(P>0.05);干預后研究組心理健康、生理健康評分高于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者生存質量評分比較分)

3 討論

血液透析指將血液引出體外,經過帶有透析器的體外循環裝置,清除血液中有害的物質與水分,可為進行腎移植爭取更多時間,維持MHD患者生命[14]。在治療過程中,MHD患者需要建立血管通路,而動靜脈瘺是首選方案,具有創傷小、安全性高的優點,但周期長,需要反復進行瘺內穿刺。每年上百次的穿刺使MHD患者長期處于疼痛應激過度狀態,嚴重影響著患者的心理、生理健康和治療依從性,不利于治療[15-16]?；诖?動靜脈瘺插管期間的疼痛管理和心理狀態護理顯得尤為重要[17]。

應激是指機體對某種意外的環境刺激所作出的適應性的反應,正性的或負性的刺激都會引起機體生理和心理變化。適度的應激反應有助于實現體內平衡并增加生存機會。然而,當機體對應激源的應激反應過度時,機體免疫、內分泌以及神經系統失調,不利于機體恢復[18]。應激系統理論是一種重要的臨床基礎理論,為制定應激干預措施提供了理論依據。理論認為在應激源刺激作用下可導致個體產生不同的應對方式,而對上述因素進行相應的護理干預可有效緩解個體的應激反應,該理論注重應激源、應對方式和社會支持等多種因素所起的中介作用,強調個體在應激事件中的能動作用,廣泛應用于指導制定科學干預策略。有研究結果顯示,對艾滋病和腫瘤患者實施以應激系統理論為基礎的護理干預可減輕患者生理應激反應,改善患者心理狀態,提高治療依從性[6,19]。然而,基于應激系統理論在MHD患者中的應用效果尚不完全清楚。

本研究結果顯示,相對實施常規護理的對照組而言,研究組患者對健康知識知曉率較高。研究組患者中、重度疼痛患者占比低于對照組,疼痛自我效能感相關量表CPSS評分高于對照組,說明基于應激系統理論的護理干預可有效緩解MHD患者動脈靜瘺穿刺疼痛。本研究結果顯示研究組患者心理彈性相關量表RSA評分高于對照組,焦慮STAI評分低于對照組。這與白鈺等[6]研究所得到的基于應激系統理論的護理干預可增強精神分裂癥患者心理彈性的結果相似。分析原因,在MHD患者治療過程中,動靜脈瘺穿刺是一種創傷事件,可作為應激源引起患者緊張和恐懼等不良情緒。穿刺疼痛是影響MHD患者舒適的主要因素,其所引起的負性情緒會進一步加重疼痛,形成惡性循環。科學有效的健康教育可以改變患者對疼痛的態度,提高其積極應對能力[16]。本研究中針對穿刺疼痛這一應激源,通過基于應激系統理論的護理干預開展持續性健康教育(應激源強度感知方面),提高了對穿刺疼痛的認知與管理,通過放松療法(應激源強度感知方面)分散患者注意力,降低患者身體疼痛的應激反應;在應對方式方面,通過正面鼓勵、分享成功案例等方法針對性進行心理疏導,進而緩解了患者焦慮等不良情緒;社會支持干預中的家屬鼓勵與支持,病友之間的互動與成功經驗分享等增強患者應對疾病的積極性和自信心,進而使患者的疼痛自我效能感和心理彈性增強。

本研究中研究組患者治療的總依從性高于對照組,這與張鳳云等[5]在艾滋病患者中應用基于應激系統理論的護理干預可提高患者治療依從性的結果一致。這說明實施基于應激系統理論的護理干預可提高MHD患者的治療依從性。分析原因,采用基于應激系統理論的護理干預通過持續性的健康教育加強了患者對遵醫囑用藥的重要性,通過建立微信群等應對方式定期詢問監督患者的用藥情況,通過家屬參與的社會支持更好地監督了患者用藥,進而促進了患者治療依從性的提高。另外,本研究結果顯示,研究組患者生存質量量表中心理健康、生理健康評分均高于對照組,提示基于應激系統理論的護理干預在提高MHD患者生存質量方面具有積極性。分析原因,MHD患者焦慮等不良情緒和透析時間是導致患者生存質量不高的重要因素[20],而良好的治療依從性是獲得治療效果的前提[21]。以應激系統理論為基礎的護理干預,一方面極大地改善了MHD患者的心理狀態,提高了治療依從性;另一方面低磷飲食控制較好,最終改善了患者生存質量。

綜上所述,基于應激系統理論的護理干預能夠有效緩解MHD患者動脈靜瘺穿刺疼痛和焦慮情緒,增強患者心理彈性、治療依從性,提高患者生存質量,具有臨床推廣價值。