基于重要性-表現程度分析法的延伸服務模式在喉癌術后人工氣道居家管理中的應用

高靜,石晏榮,王雪雅

(鄭州大學第一附屬醫院 咽喉頭頸外科二病區,河南 鄭州 450000)

喉癌是常見喉部惡性腫瘤,發病率呈上升趨勢,其在全身惡性腫瘤中占比達5.7%～7.6%[1]。手術切除是治療喉癌的有效方法,可抑制癌細胞擴散,延長患者生存期,但多數患者術后需建立人工氣道以維持正常呼吸功能,術后不良事件風險較高。患者病情穩定后會回歸家庭,居家護理不當易增加感染、氣管內出血、痰痂堵塞套管等不良事件風險,降低患者生活質量,甚至危及生命安全[2-3]。因此,探究有效干預方式,為術后居家護理患者提供有效幫助是臨床研究重點。重要性-表現程度分析法(importance-performance level analysis,IPA)的延伸服務模式實際上是一種護理服務的動態改進模式,通過分析護理對象期望值與實際感受之間的差距,找出原有護理的缺陷與不足,以此為依據對護理措施進行改進,持續提高護理質量[4-5]。目前IPA延伸服務模式尚處于初步應用階段,本研究旨在分析其在喉癌術后人工氣道患者居家護理中的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取鄭州大學第一附屬醫院2020年8月至2022年5月收治的86例喉癌患者,均于術后建立人工氣道,根據入院時間分為對照組和觀察組,各43例。對照組男39例,女4例;年齡48～72(60.15±4.12)歲;術式喉部分切除術32例,全喉切除術11例;受教育程度小學及以下16例,初中、高中19例,大學及以上8例。觀察組男37例,女6例;年齡50～73(60.89±4.31)歲;術式喉部分切除術31例,全喉切除術12例;受教育程度小學及以下14例,初中、高中20例,大學及以上9例。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。本研究已通過鄭州大學第一附屬醫院醫學倫理委員會審批。

1.2 選取標準(1)納入標準:經喉檢、病理檢查確診為喉癌;接受手術治療,術后建立人工氣道;病情穩定,能配合本研究;符合攜管出院要求;患者及家屬對本研究方案知情,自愿簽署知情同意書。(2)排除標準:術后出現癌細胞轉移或復發;合并其他惡性腫瘤;合并器官功能障礙;有精神疾病。

1.3 方法

1.3.1對照組 接受常規護理。接受手術切除治療,術后建立人工氣道。(1)健康宣教:于患者住院期間,向患者講解喉癌治療方式、術后護理注意事項。(2)術后護理:術后密切關注患者呼吸、心率等生命體征;教授患者學會正確呼吸、咳嗽、吞咽、排痰等技巧,每日協助患者完成口腔清潔,做好管道管理,預防感染。(3)心理干預:關注并察覺患者情緒波動,通過正面案例、語言引導幫助患者保持健康心理,同時囑家屬通過語言安慰、行為支持給予家庭溫暖。(4)飲食指導:協助家屬為患者準備高營養、易吞咽、無刺激的食物。(5)出院與隨訪:對患者病情進行全面評估,確保病情穩定,保證患者及家屬掌握基礎的居家護理方式,強調護理注意事項,向其發放居家護理日常生活注意事項清單,清單中詳細羅列氣管護理、飲食安排、運動推薦方式、藥物使用方式、復查時間等內容;每月1次電話隨訪,了解患者居家護理狀態,糾正錯誤行為,給予指導建議,并提醒患者復查時間。護理至出院后3個月。

1.3.2觀察組

1.3.2.1組建團隊 在對照組的基礎上,接受IPA延伸服務模式干預。由護士長組織建立IPA延伸干預小組,包括咽喉頭頸外科護士4名、主治醫生2名、康復醫生2名、心理咨詢師1名,成員均具備5 a以上工作經驗。

1.3.2.2需求調查與方案確定 (1)問卷調查。①問卷制作:研究組成員通過文獻查閱、專家咨詢、小組討論制定“喉癌術后人工氣道患者延伸護理期望值與實際感受調查問卷”,經預調查后,完善問卷條目,確定最終問卷內容,包括知識宣教、檢查指導、用藥指導、運動干預、飲食指導、心理干預、病情監護、氣管自我護理、突發事件應對方式指導、復查指導10個因子,采用1～5分評分法。②臨床調查:于IPA延伸服務模式開展前1個月,采用醫院自制問卷收集患者10個因子期望值與實際感受數值,以期望數值為橫坐標,實際感受為縱坐標,進行象限圖分析,獲得10個因子的象限圖分布。第1象限為維持區,表示患者期望值與實際感受均較高;第2象限為優勢區,表示患者期望值低,實際感受高;第3象限為改進區,表示患者期望值與實際感受均較低;第4象限為重點改進區,表示患者期望值高,實際感受低。(2)確定方案。①經過IPA分析法確定維持區2個因子:檢查指導、病情監護。優勢區3個因子:用藥指導、飲食指導、復查指導。改進區1個因子:突發事件應對方式指導。重點改進區4個因子:知識宣教、運動干預、心理干預、氣管自我護理。②經小組討論,確定對改進區、重點改進區因子的優化護理方案。

1.3.2.3實施IPA延伸服務模式 (1)知識宣教。①于患者出院前,邀請其加入微信群或關注微信公眾號,群中或微信公眾號定期推送疾病相關知識。②鼓勵患者在遇見問題時向群中病友尋求幫助,可獲取其他患者的經驗指導,護理人員需每日瀏覽群中消息,確保問題均得到解決。③固定每周五19:00為線上答疑時間,請主治醫生在線解答患者問題。(2)突發事件應對方式指導與氣管自我護理。①院內一對一指導,保證患者及家屬出院前掌握必要護理方式。②視頻指導。錄制氣管護理操作方法、突發事件情況及處理措施等視頻資料,私信于患者,指導患者掌握應對方式。③對于家庭護理操作難度較大的患者,可入戶隨訪,一對一指導患者與家屬利用現有資源完成規范化護理干預。(3)運動干預。①在健康宣教中持續強調合理運動的重要性。②針對患者身體恢復情況,與患者合作制定運動計劃,并于出院時向患者及家屬發放運動計劃表,指導家屬監督患者完成每日運動要求,在對應格子中打對號,記錄每日運動情況,護理人員于每月隨訪時,詢問患者運動感受,根據患者表現合理調整運動內容、時間、頻率,循序漸進增加太極、散步、慢跑等有氧訓練。(4)心理干預。①定期評估:通過隨訪、與家屬單線溝通的方式了解患者情緒狀態,查明患者不良情緒的原因。②多方支持:隨訪或復查時與患者一對一溝通,通過開放式問題引導患者表達感受,指導患者加強與親屬交流、找到喜歡的事情、每日日記等方式抒發不良情緒;指導家屬通過語言安慰、加強溝通、增加家庭共同活動等方式為患者提供家庭支持。

1.3.2.4建立動態評估機制 每月1次對患者期望值與實際感受進行調查,分析得出改進方案,方法同1.3.2.1,不斷對護理細則進行優化,直至改進區、重點改進區因子數目降為0。

1.4 觀察指標(1)不良事件發生情況。統計兩組居家護理過程中出現感染、痰痂堵塞氣道、套管內出血、套管脫落等情況。(2)依從性。干預后(出院3個月后)以醫院自制出院依從性問卷進行評估,涉及飲食健康、合理運動、安全用藥、日常生活4個方面,共20個自評條目,采用1～5分評分法,總分100分,評分越高表示患者依從性越好,分為4個等級:完全依從(94分及以上)、依從(80～93分)、一般依從(65～79分)、不依從(64分及以下)。總依從率為完全依從率與依從率之和。(3)心理狀態。干預前(出院時)、干預后以心理狀態量表(mental state scale,MSSNS)[6]評估患者心理狀態,量表涉及孤獨、抑郁、焦慮、憤怒4個維度,總分100分,評分越低,患者心理狀態越好。(4)自我效能。干預前后以一般自我效能感量表(general self-efficacy scale,GSES)[7]評估,共包括10個項目,按照1～4分評分法,總分40分,評分與患者自我效能呈正相關。(5)生活質量。干預前后以生活質量核心量表(quality of life core scale,QLQ-C30)[8]從情緒、社會、軀體、家庭及認知能力5個方面評估,量表共25個條目,總分100分,評分與患者生活質量呈正相關。(6)滿意度。以紐卡斯護理滿意度量表評定,量表涉及19個條目,滿分95分,評分與滿意度呈正相關,依據評分分為5個等級:非常滿意(95分)、滿意(76～94分)、一般(57～75分)、不滿意(38～56分)、非常不滿意(19～37分)。總滿意度為滿意率與非常滿意率之和。

2 結果

2.1 不良事件發生情況觀察組不良事件總發生率低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組不良事件發生情況比較(n,%)

2.2 依從性觀察組總依從率高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組依從性比較(n,%)

2.3 MSSNS、GSES、QLQ-C30評分干預后兩組GSES、QLQ-C30評分升高,MSSNS評分降低(P<0.05);與對照組相比,觀察組QLQ-C30、GSES評分高,MSSNS評分低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組MSSNS、GSES、QLQ-C30評分比較分)

2.4 滿意度觀察組總滿意度高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組滿意度比較(n,%)

3 討論

IPA延伸服務模式可提高患者依從性,降低不良事件風險,提高生活質量。喉癌術后居家護理患者人工氣道的管理是臨床護理的重點關注內容[9]。常規護理也對患者及家屬的護理技能進行有效培訓,但其操作熟練度及規范性個體之間差異較大,且隨著時間增長,其健康意識下降,易對患者病情造成不良影響,降低患者生活質量[10]。相關meta分析指出,延續性護理可顯著提高患者生活質量[11]。本研究采用IPA延伸服務模式即是對喉癌患者的專項、科學的延續護理干預,通過對臨床真實數據進行分析,確定具體干預項目。其中持續性健康宣教可從意識層面提升患者對疾病相關知識的掌握度和對護理措施的重視度,有助于提高配合度,增強依從性。在實際的居家護理過程中,受外界客觀因素影響,可能存在清潔或操作不當的情況,增加不良事件風險。因此,本研究同時給院外患者提供語言指導、視頻教學、一對一入戶隨訪指導等護理,可切實幫助患者及家屬掌握突發事件應對方式及氣管護理技能,從而減少不良事件誘發因素,降低感染、套管脫落等風險。本研究結果顯示,干預后觀察組依從性高于對照組,不良事件發生率低于對照組,同時觀察組生活質量也高于對照組,與葉慧等[12]的研究結果一致,這與患者病情相對穩定有關。

IPA延伸服務模式可改善患者心理狀態,增加自我效能,提升護理滿意度。IPA延伸服務模式以患者實際感受為出發點,通過臨床調查及標準化分析找出現有護理亟待改進的內容,進而給予針對性、個體化護理,盡可能滿足患者護理需求,達到其護理期望值[13]。楊波等[14]在冠心病患者的居家護理中發現,IPA分析法指導的護理模式可提高患者自我效能感,與本研究觀點相符。本研究結果還顯示,干預后觀察組MSSNS評分低于對照組,提示IPA延伸服務模式可提高患者心理健康水平。喉癌切除術后建立人工氣道患者需長期或終身攜管生活,不適感增加,生活方式顯著改變,短期內對患者生理及心理狀態造成較大影響[15]。且出院后居家護理中患者獨處時間更長,更易產生孤獨感,進一步引起焦慮、抑郁等不良情緒。本研究通過調查、分析將心理干預作為重點干預內容,采用定期評估的方式了解患者情緒狀態,進而聯合家屬對患者心理狀態進行合理干預,可為患者提供良好的外界支持,有助于患者情緒狀態的好轉,這對提高患者自我感受效能具有積極作用。同時觀察組護理滿意度也高于對照組。患者滿意度是衡量護理質量管理的金標準,可客觀反映護理服務質量。研究者合理運用IPA分析法對醫院現有護理服務進行評價,篩選出2個維持因子、3個優勢因子、1個改進因子、4個重點改進因子,進而合理分配資源,有的放矢對護理方案進行優化,可彌補原有護理不足,提高護理質量,有助于提高患者滿意度,該模式可作為持續性推進護理服務工作的輔助工具。

綜上所述,IPA指導下的延伸服務模式可增強患者自我效能,提高心理健康水平,促進遵醫行為的提高,還能減少不良事件的發生,提高生活質量,提高患者滿意度。