基于目標引導的康復訓練護理方案改善鼻咽癌放療患者吞咽障礙的效果

李星丹,葉琳,底瑞青

(鄭州大學第一附屬醫院 a.兒科;b.鼻科;c.護理部,河南 鄭州 450000)

放療是治療鼻咽癌的主要手段,但會引起神經損傷、肌肉纖維化、持續口干、組織水腫、疼痛等不良反應,患者出現難以吞咽藥物、食物、液體等為主要特征的吞咽障礙[1]。研究報道,放療后患者中72.4%出現固體食物吞咽障礙,17.2%出現液體吞咽障礙,且患者大概率出現長期吞咽障礙[2]。吞咽障礙患者食欲不振、進食困難導致出現營養不良、脫水、吸入性肺炎。此外,吞咽障礙患者還會出現進食恐懼、社會隔絕、抑郁等負性心理,患者的生活質量和身心健康受到嚴重影響。盡早開始康復訓練,可以預防和減緩吞咽障礙出現的時間,減輕肌肉萎縮。但文獻報道吞咽障礙患者康復訓練依從率較低(13%～40%)[3-5]。因此,本研究設計基于目標引導的吞咽障礙康復訓練護理方案,并采用專家小組會議進一步修訂。該方案包括放療前、放療期間及放療后1個月不同階段的目標、護理措施及患者的任務,旨在提高患者吞咽障礙訓練依從率,改善患者吞咽功能。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2021年1—7月鄭州大學第一附屬醫院醫院收治的42例鼻咽癌放療患者納入對照組,2021年8月～2022年3月收治的41例鼻咽癌放療患者納入干預組。(1)納入標準:①病理學診斷確診為鼻咽癌;②首次接受頭頸部放療;③年齡18～75歲;④患者及家屬對本研究內容知情,自愿簽署知情同意書。(2)排除標準:①伴有影響進食功能的消化系統疾病;②有嚴重感染、呼吸循環功能不全及肝、腎功能不全;③腫瘤復發;④有精神疾病或認知障礙。兩組患者均接受調強適形放射治療,直線加速器6 MV X線常規分割照射(每周5次)。本研究通過鄭州大學第一附屬醫院醫學倫理委員會審核后開展。兩組患者性別、年齡、婚姻、受教育程度、醫保類型、臨床分期等比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1對照組 在患者接受放療前,向其講解放療可能會引起的吞咽相關并發癥及護理措施。放療開始后,指導患者鍛煉面部及咽部肌肉,現場演示,教會患者吞咽功能訓練及張口功能訓練要點。告知患者住院期間患者盡早開始康復訓練可以降低吞咽障礙的發生率和緩解其吞咽障礙并發癥的進展程度。出院時,醫護人員對患者通過健康教育手冊、口頭宣教等形式進行出院指導:出院后吞咽功能、張口功能鍛煉依從性的重要性、注意事項,專家坐診時間,復診計劃,并提供科室電話、微信公眾號及疾病咨詢微信等。出院后電話隨訪患者康復訓練情況并記錄。

1.2.2干預組 在對照組的基礎上,采用基于目標引導的鼻咽癌放療患者吞咽障礙康復訓練護理方案,干預時間為患者首次放療前1 d至整個放療療程結束出院后1個月。(1)制定干預方案。查閱相關文獻,結合患者需求,邀請鼻科及放療科醫生及護士、康復治療師、心理護理專科護士共同制定基于目標引導的鼻咽癌放療患者吞咽障礙康復訓練護理方案。該方案內容如下。①放療開始前1 d。康復目標:使患者了解吞咽障礙及其危害,康復訓練重要性。護理措施:護士講解放療后引起吞咽障礙原因、癥狀、持續時間、危害及對日常生活的影響;康復訓練的重要性;鼓勵患者提出自己的疑問。②開始第1次放療至放療療程結束。第一康復目標為掌握吞咽功能訓練及張口功能訓練的技能。護理措施:放療開始第1～2天,邀請康復師指導患者掌握吞咽功能訓練及張口功能訓練要點;放療開始第3～5天,護士在場督促并指導患者完成吞咽功能訓練及張口功能訓練;放療開始第6天至放療療程結束,患者獨立完成吞咽功能訓練及張口功能訓練。第二康復目標為掌握放療其他并發癥預防及處理。護理措施:患者參加2次口腔炎、鼻竇炎等放療其他并發癥預防及處理的健康教育小課堂。第三康復目標為學會自我心理調適。護理措施:住院期間鼓勵患者表達自己的心理情緒,指導患者主動調整心態,樂觀積極配合住院期間治療和康復。教會患者處理負面情緒的方法,如平緩呼吸法、肌肉放松法等。③出院前1 d。康復目標:了解出院后社會支持獲取途徑。護理措施:告知患者可通過微信公眾號獲取健康教育知識、專家坐診時間等,還可通過科室微信答疑解惑。教會患者記錄出院后每日康復訓練情況方法。④出院后1個月。康復目標:維持康復訓練。護理措施:參考課題組前期康復訓練相關研究[6],由康復師及醫護人員共同為患者制定出院后康復訓練任務。康復任務包括:咬牙吞咽運動、伸舌吞咽運動、屏氣吞咽運動、舌抗阻力練習,鼓/縮腮、吹氣練習、發音練習、頸部練習,張口咬合運動、左右下頜運動、環形下頜運動、舌后拉練習等。要求患者自行完成康復訓練。護士每周關注康復訓練情況,及時了解患者未完成原因,與患者共同討論解決辦法。(2)方案的實施:住院期間,護士鼓勵患者每日按照計劃完成干預方案內容,檢查評價患者當日目標完成情況并記錄。出院后,護士每周六上午通過微信或電話隨訪了解患者本周康復訓練情況,如有未完成情況,與患者共同尋找未完成的原因。如患者因口腔炎引起的疼痛,無法繼續堅持康復訓練,評估患者口腔炎情況,指導患者緩解疼痛方法,待疼痛緩解后,鼓勵患者繼續完成康復訓練任務。

1.3 觀察指標(1)患者出院后康復訓練依從性。通過電話隨訪,查看兩組患者出院后1個月按要求完成吞咽障礙功能訓練的天數。康復訓練依從率為實際完成天數占出院天數的百分比。(2)飲食評估。飲食評估量表(the eating assessment tool-10,EAT-10)[7]包括 10 項與吞咽障礙相關的條目,每1項評0～4分,0 分為正常,1 分為輕度,2 分為中度,3 分為重度,4 分為嚴重。量表總分0～40分,總分≥3分為吞咽功能異常。(3)張口度。正常成人自然開口時門齒距離為3.7～4.5 cm。張口受限評定依據正常組織遲發效應/主觀,客觀,治療,分析(late effects of normal tissues/subjective,objective,management analytic,LENT/SOMA)分級標準[8],張口受限共分為4級,Ⅰ級為張口受限、門齒距離2.1～3.0 cm;Ⅱ級為進干食困難、門齒距離1.1～2.0 cm;Ⅲ級為進軟食困難、門齒距離0.5～1.0 cm;Ⅳ級為需鼻飼、門齒距離小于0.5 cm。(4)吞咽障礙對頭頸腫瘤患者生活質量的影響程度。安德森吞咽障礙量表(the M.D.Anderson dysphasia inventory,MDADI)[9]用于量化分析吞咽障礙對頭頸腫瘤患者生活質量的影響程度,包括4個分量表:總體、情感、吞咽功能、身體狀況,分別對應1、6、5、8個條目。量表總分0～100,分值越高表明患者的吞咽功能及生活質量越好,≤69分表示存在吞咽障礙[10]。

2 結果

2.1 康復訓練依從率干預組患者出院后1個月,計劃應完成1 230人次康復訓練,實際完成1 025人次,康復訓練依從率為83.3%;對照組計劃應完成1 260人次,實際完成714人次,康復訓練依從率56.7%。兩組康復訓練依從率比較,差異有統計學意義(χ2=10.335,P=0.001)。

2.2 張口度干預前兩組患者門齒距離比較,差異無統計學意義(P>0.05)。干預后干預組門齒距離高于對照組(P<0.05),干預組張口受限發生率均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預前后門齒距離及干預后LENT-SOMA分級結果比較

2.3 EAT-10和MDADI評分干預后干預組EAT-10評分低于對照組(P<0.05),MDADI評分高于對照組。見表3。

表3 兩組患者干預后EAT-10和MDADI評分比較分)

3 討論

基于目標引導的康復訓練能夠提高鼻咽癌放療患者出院后吞咽康復訓練的依從性。多數患者吞咽障礙一般在放療開始第3周出現,隨著放療時間及劑量的累積,癥狀持續存在,嚴重程度逐漸加重[11]。吞咽障礙會導致患者出現張口困難、營養不良、吸入性肺炎等嚴重并發癥,嚴重影響患者的生活質量。與放療同步開始的預防性吞咽功能康復訓練能夠改善鼻咽癌患者吞咽功能已被證實[12],但患者康復訓練依從性低是影響康復效果的主要因素。本研究結合臨床實踐、患者需求和專家意見構建的基于目標引導的鼻咽癌放療患者吞咽障礙康復訓練護理方案,羅列了住院放療期間及出院后的康復目標及任務,為患者提供了明確的、清晰的吞咽障礙康復訓練項目和需重點關注的自我管理相關知識,而且出院后的康復訓練項目操作簡單,易于掌握,可居家自行鍛煉,促使患者及家屬按部就班完成指定目標和計劃。本研究顯示,干預組在出院后1個月的吞咽障礙康復訓練依從性高于對照組,與付江瑜[13]研究結果一致,這說明基于目標引導的鼻咽癌放療患者吞咽障礙康復訓練護理方案,對提升患者康復鍛煉依從性,促進康復具有積極意義。

本研究結果顯示干預組患者張口度及MDADI 評分高于對照組,表明基于目標導向的康復訓練有助于促進鼻咽癌放療患者吞咽功能的恢復。分析原因,護士及時了解干預組患者出院后未完成康復訓練原因,與患者共同討論解決辦法,使患者能夠主動完成每日康復訓練任務,從而持續不斷增強患者張口肌群力量,有效提高吞咽功能[14-15]。鼻咽癌放療后出現吞咽障礙患者常伴有焦慮及抑郁情緒[16],通過給予患者心理支持和社會支持,能夠幫助患者樹立戰勝疾病信心[17-18]。基于目標引導的鼻咽癌放療患者吞咽障礙康復訓練護理方案包括與吞咽障礙發病因素相關的康復訓練技能、疾病知識、心理情緒控制等,不僅可為患者提供康復訓練和自我管理注意事項的技術指導,也可提高患者對疾病認知和康復的信心。而常規吞咽障礙康復訓練護理措施中,患者與護士互動較少,對康復目標的認識和強化不足,導致康復訓練強度及依從性不足。尹正錄等[19]研究應用中醫診療技術輔助康復訓練,較常規康復訓練手段可達到更好的效果,本研究康復訓練項目中未采用中醫康復技術,期望后續研究中可進行中西醫綜合康復技術的結合,應用更多手段更好地為鼻咽癌放療患者實施康復訓練。

綜上所述,基于目標引導的鼻咽癌放療患者吞咽障礙康復訓練護理方案,可提高患者吞咽康復訓練的依從性,促進鼻咽癌放療患者吞咽功能的恢復。