加溫濕化高流量鼻導管通氣護理干預對NICU早期早產兒的影響

任麗,張小利,宗鈺樺

(許昌市中心醫院 NICU,河南 許昌 461000)

早期早產兒是指于懷孕28～32周出生,體重不足2 500 g,身長<47 cm的活產嬰兒。相關數據顯示,我國每年約出生2 000萬新生兒,早產兒約150萬,占比較大[1]。早期早產兒呼吸系統尚未發育成熟,出生后易出現進行性呼吸困難、呼吸暫停、呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭等呼吸系統疾病,嚴重時危及生命。機械通氣是臨床常用輔助治療手段,能有效改善機體氣體交換,維持肺泡通氣量,滿足機體氧合作用需求。經鼻持續氣道正壓通氣(transnasal continuous positive airway pressure ventilation,NCPAP)為常用治療方式,是傳統撤機后過渡的輔助通氣模式,但也存在腹脹、鼻損傷等不良事件[2]。加溫濕化高流量鼻導管通氣(humidified high-flow nasal cannula ventilation,HHFNC)為新型無創輔助通氣模式,具有裝置簡便、舒適度高、損傷小等優勢[3]。本研究選取在NICU住院的81例早期早產兒為研究對象,探索HHFNC的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2020年3月至2022年3月在許昌市中心醫院NICU接受治療的81例早期早產兒作為研究對象,依照護理干預方案分對照組(40例)和觀察組(41例)。兩組一般資料均衡可比(P>0.05),見表1。本研究經許昌市中心醫院醫學倫理委員會審核批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入及排除標準

1.2.1納入標準 早期早產兒(胎齡28～32周);準備拔出氣管插管接受無創輔助呼吸;凝血功能正常;家屬對本研究內容知情,自愿簽署知情同意書;臨床資料完整。

1.2.2排除標準 宮內感染性肺炎、肺出血;先天呼吸道畸形;重度窒息;染色體異常;先天性膈疝;食道閉鎖;先天性心臟疾病;家屬放棄治療;轉院或死亡。

1.3 方法

1.3.1對照組 接受NCPAP護理干預。使用美國Covidien生產的科曼呼吸機。參數設置:初始調節氧流量4～8 L·min-1,吸入氧濃度為21%～100%,呼氣末正壓4～6 cmH2O。

1.3.2觀察組 接受HHFNC護理干預。儀器與對照組一致,區別在于參數設置:初始調節氧流量2～8 L·min-1,吸入氧濃度為21%～100%,呼氣末正壓3 cmH2O加溫濕化器溫度34～38 ℃,濕度80%～100%。(1)通氣護理干預中體位護理。患兒機械通氣期間保持平臥位,可抬高上半身15°～30°,在肩下墊水枕,以促使患兒頸部輕度仰伸,從而保持呼吸道通暢。(2)通氣護理干預中保溫處理。因早產兒體溫調節中樞尚未發育完善,散熱快,應注意做好保暖工作,可將其置于暖箱內或遠紅外輻射床上保暖,必要時可使用高檔暖箱進行加溫保暖(根據患兒孕周、體重等設置箱溫),體溫維持36.5～37.5 ℃,每4 h監測 1次。(3)通氣護理干預中病情觀察。在通氣過程中嚴格監測生命體征,每小時記錄血壓、血氣、心率等指標,出現病情變化時隨時記錄并告知醫生。保持血氧飽和度(oxygen saturation,SaO2)為88%～93%,超出范圍時需及時調整氧流量。(4)通氣護理干預中吸痰護理。HHFNC濕化作用良好,能避免水分流失、分泌物聚集、氣道變冷,患兒通氣期間痰液相對稀濕,在吸痰操作前應充分進行評估,然后進行操作,以避免盲目操作刺激患兒誘發并發癥。吸痰操作事項:吸痰負壓需<100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa ),每次持續時間<15 s,過程中注意患兒病情變化,若出現發紺、SaO2降低等情況,立即停止操作,待好轉后再進行。(5)通氣護理干預中并發癥預防。①護理人員在護理干預過程中應嚴格手消毒,并盡量集中進行護理操作,行有創操作時嚴格執行無菌操作流程,護理干預過程中關注患兒皮膚完整性,加強褶皺處、臀部等部位的皮膚護理,避免因皮膚破損引起感染。②注意防護腹脹,在通氣期間可留置胃管,并給予胃腸減壓,注意觀察操作是否有效。③定期巡視,注意管道間連接是否緊密,鼻導管與鼻腔連接緊密性,避免脫出。若松動,及時固定;若裝置報警,立即查找原因并處理,同時定期加水,以保持濕化灌內水量充足,按時傾倒管道內冷卻的濕化水,以減少氣流阻力,保持管道通暢。(6)其他方面。護理干預過程中若遇到患兒哭鬧,適當給予安慰,病情允許下給予撫觸、擁抱等,盡量減少鎮定藥物使用,以避免抑制患兒自主呼吸,還需做好家屬宣教工作,充分講解疾病及治療相關知識,并給予心理干預。

1.3.3停通氣指征 (1)停無創通氣指征。對照組在呼氣末正壓<4 cmH2O,吸入氧濃度<30%,無呼吸暫停、心動過緩時停用。觀察組在初始調節流量為2 L·min-1,吸入氧濃度<30%,無呼吸暫停、心動過緩時停用。(2)有創通氣指征。①患兒反復呼吸暫停(1 h內呼吸暫停發作>2次),經無創通氣干預無效。②吸入氧濃度>60%,動脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen,PaO2)<50 mmHg。③動脈二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide in arterial blood,arterial partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)>60 mmHg伴pH值<7.0。符合上述任一條件即可改為有創通氣。

1.4 觀察指標(1)臨床護理干預情況。撤機失敗率、呼吸暫停次數、無創輔助通氣時間、總用氧時間、達足量喂養時間、需有創通氣時間、喂養不耐受率、住院時間。(2)血氣指標。PaO2、pH值、SaO2、PaCO2。使用上海涵飛醫療器械有限公司提供的血氣分析儀(美國GE公司,型號GEMPremier3)檢測。(3)并發癥。統計兩組鼻損傷、腹脹、支氣管肺發育不良、肺氣漏綜合征、壞死性小腸結腸炎、腦室周圍-腦室內出血等發生情況。

2 結果

2.1 臨床護理干預情況兩組撤機失敗率、呼吸暫停次數、無創輔助通氣時間、總用氧時間、需有創通氣時間、住院時間比較,差異無統計學意義(P>0.05),觀察組達足量喂養時間較對照組短,喂養不耐受率較對照組低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床護理干預情況比較

2.2 血氣指標護理干預2 d后,兩組PaO2、pH值、SaO2、PaCO2均改善,且觀察組PaCO2較對照組低(P<0.05),但組間PaO2、pH值、SaO2比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組血氣指標比較

2.3 并發癥觀察組鼻損傷、腹脹發生率較對照組低(P<0.05),組間支氣管肺發育不良、肺氣漏綜合征、壞死性小腸結腸炎、腦室周圍-腦室內出血發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討論

近年,隨著早期早產兒出生率升高,呼吸暫停、呼吸窘迫綜合征發生率隨之提升。機械通氣作為臨床重要治療方法,能有效改善患兒通氣狀態,緩解低氧缺氧狀況。NCPAP為早期改善患兒通氣的技術,主要使呼吸道保持擴張狀態,通過充分擴張氣泡,促進氣體交換,從而改善通氣效果,促使臨床癥狀緩解。但近年有研究發現,NCPAP的療效雖然得到臨床肯定,但其裝置存在較多不足,如鼻塞與鼻腔不相稱、不易固定等,且易出現鼻中隔損傷、鼻黏膜受壓壞死、表皮破損等并發癥,患兒舒適度低、依從性差,增加喂養不耐受發生風險,甚至導致壞死性小腸結腸炎發生[4-6]。隨著機械通氣技術進步,臨床逐漸關注HHFNC在呼吸系統疾病治療中的效果。本研究結果顯示,相較于NCPAP,早期早產兒接受HHFNC護理干預,能縮短達足量喂養時間,減少喂養不耐受,降低并發癥發生風險,且對患兒通氣功能的改善作用相當。HHFNC通氣中使用的雙鼻塞鼻導管無需密閉,通過對患兒輸入加溫濕化混合氧,能有效改善通氣狀態,且氣流量較高,能減少肺內無效腔,并能產生一定的呼氣末氣道正壓,為患兒提供類似于NCPAP作用的氣道正壓,避免肺泡萎陷,促進肺容量恢復,同時,HHFNC不影響喂養,能為親子接觸創造良好條件,有助于患兒早期喂養,改善營養狀態[7-8];對氣體進行加溫濕化,可減少患兒水分、熱量喪失,減少或避免氣道黏膜纖毛損傷,通氣中使用的鼻導管接口更加柔軟輕便,固定簡便,能為患兒挑選合適型號的鼻塞,減少鼻損傷[9-10]。

血氣指標是評估機體肺換氣、氧代謝、酸堿平衡等狀態的重要指標。本研究結果顯示,兩種通氣方式均可促進NICU早期早產兒PaO2、pH值、SaO2、PaCO2改善,但接受HHFNC護理干預的患兒PaCO2改善效果更為顯著。HHFNC通過鼻導管持續為患兒輸入高流量氣體,能幫助其恢復肺容量,增加肺泡通氣量占比,提升肺換氣功能,促進二氧化碳呼出,減少二氧化碳重吸收、解剖無效腔,糾正低氧血癥,同時,在高流量氣體沖刷下,無需擴張患兒鼻咽部,有利于降低吸氣阻力,減少呼吸做功,緩解呼吸肌疲勞,維持呼氣末肺泡穩定性,提高肺氧合功能,糾正機體低氧狀態[11]。

綜上所述,HHFNC具有裝置簡便、易操作、舒適度高、安全性好等優勢,應用于NICU早期早產兒,能有效改善血氣指標,減少并發癥。