KAP-HBM模式下康復訓練干預對腦卒中后偏癱患者神經和運動功能的影響*

葉曉莉,郭鳳蘭,方無杰

(六安市中醫院 康復二科,安徽 六安 237000)

腦卒中是一種威脅人類生命健康的神經系統疾病,主要以血管阻塞為特征,是造成患者死亡和致殘的重要原因之一,該病已成為全世界公共衛生問題。腦卒中患者發病時會喪失一部分語言、聽力以及肢體功能,造成偏癱[1-2],腦卒中后幸存者大部分會出現不同程度的勞動能力喪失、運動障礙、認知障礙和語言吞咽障礙等后遺癥,不僅影響患者生活,還給家庭造成極重負擔。腦卒中后偏癱患者康復治療過程漫長、起效緩慢,部分患者在治療期間因行動受限容易產生恐懼、焦慮、緊張、抑郁等一系列消極情緒,喪失治療的信心和積極性,導致怠慢康復進程、延誤康復最佳時機[3-4];同時,患者對腦卒中相關知識知之甚少,又無專業的康復訓練指導,導致患者康復效果不佳。因此,有效的認知行為干預是腦卒中后偏癱患者康復的關鍵。知信行(knowledge-attitude-practice,KAP)即認知、信念、行為干預,通過樹立積極信念和良好心態對與疾病相關認知理論以及行為進行整合[5]。健康信念模式(heath belief model,HBM)圍繞認知理論幫助腦卒中后偏癱患者深入了解疾病知識,以達到提高健康宣教效率、控制疾病發展的目的[6]。既往關于KAP和HBM模式康復訓練應用于腦卒中后偏癱患者的研究均有所報道,但兩種健康宣教模式聯合應用尚未見報道,本研究主要觀察腦卒中后偏癱患者經KAP-HBM模式下康復訓練后,其心理狀態和功能恢復的變化。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2021年4月—2022年4月收治的74例腦卒中后偏癱患者為研究對象,隨機將患者均分為觀察組和對照組。納入標準:(1)符合《中國腦血管病防治指南》[7]中對腦卒中的診斷標準;(2)首次發病且臨床表現為肢體偏癱;(3)臨床資料完整。排除標準:(1)認知功能障礙患者;(2)語言溝通障礙患者;(3)合并重要臟器功能障礙患者;(4)凝血系統障礙患者。收集卒中偏癱患者性別、年齡、病程、腦卒中類型及偏癱部位等一般臨床資料。

1.2 研究方法

1.2.1常規康復訓練 對照組采用常規康復訓練。(1)患者住院期間,不定期向患者及家屬講述腦卒中相關知識及注意事項;同時向患者發放院內有關腦卒中的健康教育手冊,叮囑患者做好康復訓練并行常規出院指導。(2)干預過程中積極與患者溝通交流,及時安撫患者緊張、擔憂的情緒,及時解決患者遇到的困難。(3)患者出院后對其進行2個月的跟蹤隨訪,采用多種方式指導患者用藥、運動及飲食,1次/30 d;隨時接受患者咨詢腦卒中相關知識。干預時間為3個月。

1.2.2KAP-HBM康復訓練 觀察組在對照組基礎上給予KAP-HBM康復訓練干預。本研究成立KAP-HBM康復訓練小組,通過對現存及以往病例進行分析構建初步符合卒中偏癱患者KAP-HBM康復訓練流程。(1)健康知識教育:醫護人員通過不同形式幫助患者掌握腦卒中相關知識,使患者主動地配合治療過程。(2)行為管理:根據腦卒中患者具體情況及干預需求制定康復計劃,指導患者按時進行康復訓練(身體平衡訓練,上、下肢功能訓練)。(3)自我責任感教育:醫護人員與患者進行一對一交流指導,鼓勵和肯定患者的健康行為和進步,及時糾正患者錯誤行為,幫助患者認識到自身主要危險因素,改變生活中不良行為習慣;及時解決患者在康復訓練過程遇到的困難,協助患者成立互助小組,相互支持鼓勵,彼此分享成功經驗,提高治療依從性。(4)隨訪:在患者出院后,定期以電話、微信等方式對患者進行隨訪,隨訪頻次為2～3次/月,隨訪內容包括患者出院后的生活習慣、病情變化等,必要時可進行家庭隨訪。(5)質量評估:每月通過結局評價系統對患者干預質量進行評估,不斷完善干預流程。干預時間為3個月。

1.3 觀察指標

1.3.1一般資料 患者性別、年齡、病程、腦卒中類型及偏癱部位等一般臨床資料。

1.3.2肢體功能 于干預前及干預3個月時采用肢體運動功能評定量表(fugl-meyer assessment scale,FMA)評估患者干預前、干預后3個月時肢體功能,上肢運動功能評分總分66分,下肢運動功能評分總分34分,分值越低表示肢體運動功能越差[8];采用平衡功能評定量表(fugl-meyer balance scale,FMB)評估患者干預前后平衡能力,總分14分,分值越低表示平衡功能越差[9]。

1.3.3神經功能缺損評分和日常生活自理能力 于干預前及干預3個月時采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIH stroke scule,NIHSS)評價患者神經功能缺損狀況,總分為42分,分值越低則神經功能缺損情況越輕[10];采用日常生活能力量表(activity of daily living scale,ADL)評價患者干預前后日常生活活動能力,總分100,得分越高表示生活功能障礙越輕[11]。

1.3.4負性情緒 于干預前及干預3個月時采用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)和抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)評估患者的負性情緒,SAS評分和SDS評分均有20個條目,每條目0～4分,總分100分,評分越高表示患者焦慮、抑郁癥狀越嚴重[12]。

1.3.5社會能力 于干預前及干預3個月時采用個體與社會功能量表(personaland social performancescale,PSP)與社會適應量表(social-adaptive functioning evaluation,SAFE)評價患者的社會功能。PSP量表共包括4個維度,工作和學習中對社會有益的活動、個人與社會關系、自我照料情況以及干擾和攻擊行為,總分為100分,分值越高表示社會功能越好;SAFE 量表共有17個條目,每個條目均采用0～4級評分,最高68分,SAFE評分越高,表示社會適應能力越差。

1.3.6康復訓練依從性 干預3個月時采用自制康復訓練依從性量表評價患者依從性,量表包含動作規范、鍛煉次數、連續堅持等維度,總分值為100分,95～100分為完全依從,75～94分為部分依從,0～74分為不依從,總依從率=完全依從率+部分依從率。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 一般資料

兩組腦卒中后偏癱患者性別、年齡、病程、腦卒中類型及偏癱部位等一般臨床資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組腦卒中后偏癱患者一般臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data of post-stroke hemiplegic patients in both groups

2.2 肢體功能

干預前,兩組腦卒中偏癱患者FMA上肢及下肢運動功能和FMB平衡能力評分比較,差異無統計學意義(P>0.05);干預3個月時,兩組患者FMA上肢及下肢運動功能和FMB平衡能力評分均較干預前升高,且觀察組評分高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組腦卒中偏癱患者干預前后肢體功能比較Tab.2 Comparison of limb function between both groups of post-stroke patients with hemiplegia

2.3 NIHSS、ADL評分

干預前,兩組腦卒中偏癱患者NIHSS和ADL評分比較,差異無統計學意義(P>0.05);干預3個月時,兩組患者NIHSS和ADL評分均較干預前升高,且觀察組評分高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4 心理健康狀況

干預前,兩組腦卒中偏癱患者SAS、SDS評分比較,差異無統計學意義(P>0.05);干預3個月時,兩組患者SAS、SDS評分均較干預前降低,且觀察組評分低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

2.5 社會功能

干預前,兩組卒中偏癱患者PSP、SAFE評分比較,差異無統計學意義(P>0.05);與干預前比較,干預3個月時兩組患者PSP評分升高、SAFE評分降低,且觀察組PSP評分高于對照組、SAFE評分低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表3 兩組腦卒中偏癱患者干預前后NIHSS和ADL評分比較Tab.3 Comparison of NIHSS and ADL scores of stroke hemiplegia patients between both groups

表4 兩組腦卒中后偏癱患者干預前后SAS和SDS評分比較Tab.4 Comparison of SAS and SDS scores between both groups of post-stroke hemiplegia patients before and after

表5 干預前后兩組卒中偏癱患者社會功能比較Tab.5 Comparison of social function between both groups of post-stroke hemiplegic patients

2.6 康復訓練依從性

觀察組患者康復訓練在完全依從、部分依從、總依從率的比例高于對照組,不依從比例低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組卒中偏癱患者康復訓練依從性比較Tab.6 Comparison of rehabilitation training compliance of post-stroke hemiplegia patients between two groups

3 討論

腦卒中具有高致殘率、高發病率和高死亡率等三大特點,其中偏癱是臨床常見的腦卒中后遺癥,多發于中老年人群,患者因偏癱造成不同程度的肢體活動受限,出院后仍需進行康復鍛煉,但因患者對腦卒中相關知識匱乏,康復訓練效果并不理想[13-14]。常規康復訓練以主動訓練為主,但效果較差,恢復緩慢,增加患者心理壓力,出現康復訓練倦怠及消極心理。因此,積極尋找有效的康復訓練模式對腦卒中后偏癱患者恢復肢體功能和改善心理狀態十分重要。本研究中,干預后,觀察組卒中偏癱患者FMA上肢及下肢運動功能和FMB平衡能力評分高于對照組,表明采用KAP-HBM康復訓練模式能明顯改善患者上肢及下肢運動功能和平衡能力。KAP康復訓練模式集知識、信念、行為為一體的連貫流程,其中知識是基礎,信念是動力,行為是改變過程。患者從知識入手,強化疾病知識學習,從而對疾病抱有正確態度,進而產生信念動力,最終影響自身行為[15]。HBM幫助患者了解疾病相關知識,建立克服疾病的信念,進而引導患者的行為,患者一旦了解腦卒中和偏癱疾病相關知識,內心克服疾病的信念感也會大大增加,緊接著建立健康的生活方式和習慣,最終獲得滿意的康復結果[16]。本研究中,KAP-HBM模式干預腦卒中后偏癱患者后,其肢體功能得到改善,提示KAP-HBM可對患者行為產生影響,進而影響患者預后。本研究中,干預后,兩組患者NIHSS和ADL評分明顯升高,且觀察組干預后NIHSS和ADL評分明顯高于對照組,說明KAP-HAM康復訓練模式干預腦卒中后偏癱患者后可促進患者受損神經功能和生活自理能力恢復。患者在干預小組幫助下認識到腦卒中發病原因、疾病發展情況、治療手段、康復技術及預后等,更加全面的認識腦卒中和偏癱,幫助患者積極主動地配合全程康復治療。同時在醫護人員和家屬陪伴、支持和理解下,不斷克服困難,積極面對康復訓練過程,建立積極健康的信念感進而增強患者行為管理能力,從而改善患者神經功能缺損情況、日常生活自理能力。

本研究中,干預后,觀察組腦卒中后偏癱患者SAS、SDS評分低于對照組。腦卒中后偏癱患者因肢體功能受損后活動受限,大部分時間需要在病床上度過,這樣的生活也容易導致患者容易出現抑郁、焦慮等負性情緒。本研究說明KAP-HBM干預模式干預腦卒中后偏癱患者后可改善患者心理狀況,可能是因為在整個康復訓練干預過程中,醫護人員積極傾聽患者需求并不斷鼓勵和肯定患者作出的改變,增加患者繼續治療的信心;同時患者獲得了病友及家屬的支持和理解,以積極的心態主動參與康復訓練過程中。本研究還發現通過KAP-HBM干預后,觀察組患者PSP評分高于對照組,SAFE評分低于對照組,說明KAP-HBM干預模式可顯著提高患者社會功能。遵醫行為是影響患者康復訓練效果的關鍵一環,若患者遵醫行為較差,則影響預后。本研究發現觀察組患者康復訓練依從性明顯高于對照組,說明KAP-HBM干預腦卒中后偏癱患者后明顯提高患者康復訓練依從性。KAP干預模式以知識作為行為和信念的基礎,糾正患者治療理念,增強信心,提高主觀能動性,達到建立健康行為的目的,整個過程循序漸進,對提高腦卒中患者康復訓練依從性具有積極作用。HBM干預模式從健康信念角度幫助患者多了解腦卒中疾病相關知識,幫助其樹立積極健康的信念,通過醫護人員以及家屬的鼓勵和肯定獲得信心而更積極配合治療。同時,成立互助小組患者之間相互支持鼓勵,彼此分享成功經驗,可充分調動患者主觀能動性,樹立積極健康的信念,進而提高康復訓練依從性。兩者結合更能增加患者治療的信念感,積極配合醫護人員,可早日改善患者預后。

綜上所述,采用KAP-HBM模式下的康復訓練可提高腦卒中后偏癱患者肢體功能和平衡能力,促進其受損神經功能恢復,改善患者心理狀況,提高康復訓練依從性,有助于患者改善預后。本文僅納入我院患者,且臨床樣本量相對較單一,今后需擴大樣本量進一步分析探討。