關于工傷保險的小常識

文/北京醫院醫療保險管理處 馬克晶 王貞慧

王先生是某單位車隊的職工，半年前在工作時發生交通事故受傷，經搶救治療后，雖然脫離危險，但下肢嚴重受傷造成殘疾。王先生的家屬，在他出院前來到醫院的醫保咨詢窗口咨詢工傷保險相關的問題。

工傷保險如何購買

工傷保險，是指勞動者在工作中或在規定的特殊情況下，遭受意外傷害或患職業病導致暫時或永久喪失勞動能力以及死亡時，勞動者或其遺屬從國家和社會獲得物質幫助的一種社會保險制度。

工傷保險是國家統籌的5種社會保險之一，是強制要求所在單位繳納的，不能單獨購買。

什么情形算工傷

1.在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的。

2.工作時間前后在工作場所內，從事與工作有關的預備性或收尾性工作受到事故傷害的。

3.在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的。

4.患職業病的。

5.因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的。

6.在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的。

7.法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形。

8.在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的。

9.在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的。

10.職工原在軍隊服役，因戰、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發的。

發生工傷后如何使用工傷保險

1.前往參保地工傷定點醫院就醫。

2.向社保經辦機構申請工傷認定。

3.向勞動能力鑒定委員會申請勞動能力鑒定。

4.向社保經辦機構申領應由工傷保險基金支付的工傷待遇。

5.向用人單位主張應由用人單位支付的工傷待遇。若用人單位未購買工傷保險，所有工傷待遇都應向用人單位申請。用人單位拒絕支付，可提起勞動仲裁。

工傷患者認定后，再就醫時有哪些要求

1.工傷患者就醫時需要持社會保障卡（簡稱社保卡）實時結算。同時須攜帶《工傷證》。

2.工傷保險只適用于《工傷證》認定的疾病及并發癥/合并癥，與工傷無關的疾病不能使用工傷保險。

3.對于工傷認定疾病的合理治療費用，符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險醫療服務設施規定的，工傷保險基金予以支付。

4.工傷患者門診、住院就醫無起付線和封頂線，除自費、限報項目外無個人部分負擔。

5.工傷患者出院帶藥量或門（急）診開藥量最多不能超過一個月。

6.工傷患者社保卡丟失（損壞），應及時申請或補（換）社保卡，持《新發與補（換）社會保障卡證明》就診并出示《工傷證》。

工傷保險有哪些紅線絕對不可碰

1.將本人社保卡及《工傷證》出借、轉讓給他人使用。

2.偽造或者冒用他人社保卡及《工傷證》就醫。

3.偽造或涂改醫療發票及病歷、處方、費用清單、檢查檢驗報告等醫療文書。

4.變賣用工傷保險購買的藥品、醫療器械、醫用耗材或診療項目。

5.不符合參保條件的人員，提供虛假證明材料參保，騙取工傷保險待遇。

6.其他欺詐騙保行為。