從“衄乃解”探討刺絡(luò)療法配合益氣養(yǎng)陰法治療痤瘡病的運用思路*

盛 瑜，劉 燦，黃 鶯△

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科，四川 成都610072；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，四川 成都 610072）

痤瘡是一種好發(fā)于青春期并主要累及面部毛囊皮脂腺單位的慢性炎癥性皮膚病[1]。其基本損害包括粉刺、炎性丘疹、膿皰，嚴重者甚至出現(xiàn)結(jié)節(jié)、囊腫、瘢痕等，常反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，愈后易遺留疤痕，嚴重影響患者容貌及身心健康。中醫(yī)學(xué)對于本病的診療積累了豐富的經(jīng)驗，各類中醫(yī)外治療法極具特色，其中刺絡(luò)療法治療痤瘡，療效確切，臨床廣泛報道[2,3]，且費用低廉，患者依從性好，滿意度高。

刺絡(luò)療法來自于《靈樞·九針十二原》中“菀陳則除之”的理念，通過疏通經(jīng)絡(luò)，扶正祛邪來達到治療作用[4]。即以放血的方法祛除惡血及各種淤滯經(jīng)絡(luò)的物質(zhì)，以達祛惡除滯、疏通經(jīng)絡(luò)的作用[5]。筆者整理文獻發(fā)現(xiàn)，目前通過刺絡(luò)療法治療痤瘡病的操作方式各不相同。有文獻對各類臨床報道進行了梳理[2]，指出臨床治療痤瘡運用刺絡(luò)療法的刺法深度、出血量、適應(yīng)證型及口服方藥各不相同。以出血量為例：有研究認為“出血數(shù)滴即可”，亦有研究放血可達“10～15ml”者。這都是現(xiàn)有理論不能詳盡指導(dǎo)臨床操作的緣故。四川省名中醫(yī)黃鶯教授臨床運用刺絡(luò)療法結(jié)合自擬“布霧湯”治療各類痤瘡，療效顯著。現(xiàn)本文嘗試從《傷寒論》46 條“衄乃解”的理論出發(fā)，結(jié)合黃鶯教授臨床經(jīng)驗，討論刺絡(luò)療法之部位范圍選擇、針刺深度、出血量控制、禁忌癥以及遣方用藥等，以期為臨床提供參考。

1.“衄乃解”的理論基礎(chǔ)

1.1 痤瘡病機不離“陽郁”

《素問·生氣通天論篇》中第一次記載了“痤”的病名：“陽氣者，大怒則形氣絕……汗出見濕，乃生痤痱……勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤。”直接指出痤瘡病陽氣郁閉化熱的重要特征。《外科正宗》進一步指出：“肺風(fēng)、粉刺、酒渣鼻，三名同種……,總皆由血熱郁滯不散。”認為血熱郁滯為痤瘡的重要病機。《雜病源流犀燭》總結(jié)面部各類疾患：“面部諸瘍，俱熱毒病也。雖各由于經(jīng)絡(luò)，大約陽明之證居多。”指出面部各類瘡瘍總不離熱毒范疇，并多見陽明熱證，較好地總結(jié)了面部瘡瘍多因火熱的特點。

1.2 衄可代汗，血汗同源：汗與衄血均可為邪之出路

“衄乃解”出自《傷寒論》46 條，太陽傷寒無汗服麻黃湯后，“服藥已，微除，其人發(fā)煩，目瞑，劇者必衄，衄乃解”。《說文解字》中對“衄”的解釋為“衄，鼻出血也。”

此段論述指出人外感風(fēng)寒，陽氣郁閉，邪不得出，當(dāng)服麻黃湯開表取汗，然而服藥后未見汗出，煩躁等陽熱之證繼續(xù)加重，陽邪奔迫于上，以至于鼻部出血，后疾病痊愈的病理過程。此條與后文47 條“太陽病，脈浮緊，發(fā)熱身無汗自衄者愈”相互印證。兩條條文綜合來看，邪氣得泄，郁陽得發(fā)，表實自解，探究其原理，衄血實可代汗。正如徐靈胎所說：“血由肺之清道而出，與汗從皮毛而泄同，故熱也解，俗語所云紅汗也。”這段論述指出俗語將衄血稱之為“紅汗”的道理，亦說明了“衄可代汗”的重要機理。

結(jié)合中醫(yī)對人體生理功能的敘述，血與汗同為脾胃運化水谷而生，具有相同的物質(zhì)來源。《靈樞·決氣篇》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤是謂血。”《素問·經(jīng)脈別論》曰：“食氣入胃，散精于肝……經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛”，說明了血液與津液均由脾胃生成。而《靈樞·決氣篇》又云：“腠理發(fā)泄，汗出溱溱，是為津。”說明汗是由津液所化生。所以說“血之與汗，異名同類，故奪血者無汗，奪汗者無血。”此為“血汗同源”的理論依據(jù)。

值得注意的是，傷寒“衄乃解”的前提離不開氣血充盛的基礎(chǔ)。而此種情況多見于陽氣旺盛的青少年,恰與痤瘡病人群高度重合，提示傷寒陽郁表實證與青少年痤瘡陽熱郁閉之病機有相似之處：二者俱有陽氣郁閉，不得外發(fā)，邪氣無所得出的特點。故筆者由此受到啟發(fā)，認為痤瘡病陽氣郁閉，血熱壅絡(luò)時，刺絡(luò)療法亦可給邪氣以出路，與傳統(tǒng)“汗法”有異曲同工之妙。刺絡(luò)療法實可稱之為“紅汗法”。

1.3 從鼻衄至刺絡(luò)：陽明主面，鼻部亦屬陽明，面部刺絡(luò)與鼻衄都可泄陽明熱

諺云：治病不明經(jīng)絡(luò)，開口動手便錯。經(jīng)脈在面部的分布以陽經(jīng)為多，且以手足陽明經(jīng)脈在面部的分布最廣，并對面部提供重要的氣血來源。頭面為諸陽之會，《素問·上古天真論篇》云：“五七，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮。六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白；六八，陽氣衰竭于上，面焦，發(fā)頒白。”可知三陽經(jīng)之氣血對面部有著重要的影響。《醫(yī)宗金鑒》中也明確提出“陽明主面”的觀點，其記載“陽明主面，熱邪蒸越，故面垢也”表明熱邪容易循陽明經(jīng)上擾，面部會出現(xiàn)污垢的積累，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認識痤瘡患者油脂分泌旺盛以及毛囊皮脂腺導(dǎo)管的淤堵有著類似的認知。

陽明經(jīng)亦主鼻部，手足陽明經(jīng)脈循行反復(fù)穿過鼻部，尤其是足陽明胃經(jīng)“起于鼻，交頞中,旁納太陽之脈,下循鼻外。”仔細梳理，手陽明經(jīng)脈所過部位有“頰、鼻孔旁”，足陽明經(jīng)脈有“鼻根、鼻外、頤后、耳前、額等”[6，7]。頭面部為諸陽之會，而鼻部尤其與陽明經(jīng)脈密切相關(guān)，由此結(jié)合《傷寒論》“劇者必衄，衄乃解”的論述，可知陽郁表實者，其血自鼻部而非其他部位而泄，源于陽明經(jīng)循行的生理病理基礎(chǔ)。

刺絡(luò)療法放血，尤其是于面部陽明經(jīng)循行之處放血，與鼻部“衄血”有著類似的作用機制,與人體其他部位刺絡(luò)放血相比，作用直接，更適宜于痤瘡病的治療。近來各類研究從陽明論治痤瘡[7-9]，運用針刺、湯藥等多種手段，效果顯著。如丁元慶總結(jié)臨床經(jīng)驗，認為痤瘡當(dāng)從三陽論治[10]，其中以陽明為主。亦有研究探討?zhàn)畀徶委煛蔼毴￡柮鳌盵7]。可見陽明經(jīng)對痤瘡發(fā)病機理有著重要的意義。

2 從“衄乃解”探討刺絡(luò)療法治療痤瘡病的運用思路

2.1 從經(jīng)脈到皮膚：基于“皮部-孫脈-絡(luò)脈”探討刺絡(luò)深度的控制

經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)由十二經(jīng)脈、奇經(jīng)八脈、十二經(jīng)別、十五絡(luò)脈、十二經(jīng)筋、十二皮部共同組成。絡(luò)脈又由十五別絡(luò)、孫絡(luò)、浮絡(luò)組成。筆者梳理文獻發(fā)現(xiàn)[11,12]，其中與體表皮膚直接相關(guān)的有孫絡(luò)、浮絡(luò)、十二皮部等。刺絡(luò)療法主要作用于皮部[13,14]。《素問 皮部論篇》：“皮者脈之部也,邪客于皮則腠理開,開則邪入客于絡(luò)脈,絡(luò)脈滿則注于經(jīng)脈,經(jīng)脈滿則入舍于府藏也。”結(jié)合《素問 調(diào)經(jīng)論篇》“先客于皮膚，傳之于孫脈，孫脈滿則傳于絡(luò)脈”，可知人體感受邪氣，有著由皮部-孫脈-絡(luò)脈-經(jīng)脈的病理基礎(chǔ)，依次層次逐漸加深，由表及里，皮部是人體感受邪氣最先侵犯的部分。

結(jié)合《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》中[14]皮部系統(tǒng)的分布，陽明皮部占據(jù)了面部的大部分區(qū)域，如圖1。《素問 皮部論》又云：“陽明之陽，名曰害蜚，上下同法。視其部中有浮絡(luò)者，皆陽明之絡(luò)也。……絡(luò)盛則入客于經(jīng)，陽主外，陰主內(nèi)。”故此黃鶯教授認為，痤瘡初起，邪氣首先侵犯陽明皮部，隨著病情發(fā)展，邪氣亦遵循“皮部-孫脈-絡(luò)脈”的層次逐漸深入。其中，孫絡(luò)為細小的絡(luò)脈，浮絡(luò)為浮現(xiàn)于體表的絡(luò)脈。經(jīng)脈呈線狀分布，絡(luò)脈成網(wǎng)狀分布，皮部則是以面來劃分的[14]。

圖1 害蜚為陽明之皮部，即圖中面部及體表空白部分

黃鶯教授認為，針對邪氣傳入有皮部-孫脈-絡(luò)脈-經(jīng)脈的不同層次，以及陽明皮部的分布特點，相應(yīng)刺法也有深淺之分。如痤瘡起病之初，邪氣表淺時，以“皮部”受邪為主，針刺宜以“面”為主，宜淺刺；若邪氣深入，熱壅為膿，則宜相對深刺，針刺部位則逐漸收斂為網(wǎng)狀及線狀，作用于孫絡(luò)以及絡(luò)脈，以使深部邪氣得以外出。若邪氣進一步入經(jīng)脈臟腑，甚至伴隨口渴便秘等陽明內(nèi)證，則可加用陽明經(jīng)脈循行之路線上的穴位進行放血，以瀉經(jīng)絡(luò)臟腑熱。

2.2 勿傷津耗氣：從痤瘡特點探討出血量的控制

有文獻對《內(nèi)經(jīng)》中刺絡(luò)放血的原則進行歸納，總結(jié)出“見血乃止”“血變乃止”“血盡乃止”三種方式[4]。論之得當(dāng)，下文結(jié)合痤瘡發(fā)病機理系統(tǒng)總結(jié)此三種方式的應(yīng)用。

2.2.1 陽郁初起，針刺宜淺，見血即止 “見血即止”，即針刺一出血就立即停止。出血量很小，多用于新病、五官病。病程短，病位淺[4]。如《素問·繆刺論篇》云：“人有所墮墜，惡血留于內(nèi)，腹中滿脹……刺三毛上各一痏，見血立已”。此類操作法多適用于新發(fā)痤瘡患者，皮損多以粉刺、炎性丘疹、周圍皮膚發(fā)紅等早期損害，此時針刺宜淺，微刺于局部，使微微出血，似細小汗珠，如汗法之“遍身漐漐微似有汗”。此法大有深意，邪氣初入輕淺，此時正強邪弱，只宜血出如微汗，使腠理得開，則正氣自然鼓動邪氣外出，不必深刺，亦不必用罐強吸，見血即可。俗云：“有病病受之，無病身受之。”[15]陽明主面，前已論之。設(shè)若邪氣輕淺，而強泄其血，則易傷陽失血，使陽明氣衰，亦有津脫之患。如仲景論治陽明，早立白虎湯、承氣湯為其“存津液”，提示陽明有熱需留心傷陰之弊。若使血出汩汩，津隨血脫，陽隨津去，則大失中醫(yī)學(xué)陰陽調(diào)和之精義。

筆者原不知此，曾有同學(xué)患玫瑰痤瘡面熱鼻干之癥，從皮部辨為熱郁陽明之表，予深刺兩顴烘熱處，使其血大出，又以火罐吸納，其面熱之癥登時立退，不料其下午反感頭暈，胃冷痛欲吐，噎嗝不止。遂囑其以吳茱萸熱熨中脘，輔以艾灸回陽后方才好轉(zhuǎn)，此亦陽明主面之依據(jù)。刺絡(luò)雖是外治小法，其間亦有法度規(guī)矩，此當(dāng)慎之。始知痤瘡之癥，若面部微熱，尚未成膿，以面熱發(fā)紅、粉刺、炎性丘疹等早期皮損為主者，宜用此法，針刺宜淺，點刺范圍可廣，見血即止。此法作用在陽明皮部，有衄血代汗之妙，而無傷陽亡陰之弊。

2.2.2 壅而成瘡，針刺其周，血變乃止“血變乃止”，即針刺出血后，待血的顏色及質(zhì)地出現(xiàn)變化時即停止[4]。此時刺絡(luò)操作以“變”為界。《素問·刺腰痛篇》：“解脈令人腰痛……在膝筋肉分間郄外廉之橫脈出血，血變而止。刺之血射以黑，見赤血而已”。這里具體描述到針刺委中穴治療腰痛時，會刺出紫黑色的血液，待血色變成紅色時才停止治療。此法在痤瘡治療中亦有應(yīng)用，痤瘡以陽郁為病機，初起邪氣輕淺，此時微刺即速愈，若不愈，陽郁熱重，壅而成瘡，其形愈紅腫高聳，此時陽邪已至孫絡(luò)，上接皮部，下連絡(luò)脈，刺之往往其血深紅而熱重，當(dāng)使血變乃止。時有血出不暢者，多因邪氣瘀滯而血脈不通，可予罐吸之，范圍宜局限至痤瘡根部周圍點刺，以瀉其熱。刺絡(luò)面積不宜廣，以防血出過多，亦因絡(luò)脈呈網(wǎng)狀分布，而皮部則以面狀分布之緣故。

2.2.3 久病入絡(luò)，針刺宜深，血盡乃止“血盡乃止”是指針刺后，以針刺部位的血完全自然流凈，不再流出為停止針刺的標準[4]。常用于久病、五臟病，其病程長、病位深。《靈樞·壽夭剛?cè)帷吩唬骸熬帽圆蝗ド碚撸暺溲j(luò)，盡出其血。”這一方法的出血量相對較大，一般多用于痤瘡久病入絡(luò)，病程遷延反復(fù)，長久不愈者。葉天士《臨證指南醫(yī)案》有言：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”。此類患者病程遷延，面部多遺留瘢痕、囊腫、結(jié)節(jié)，陳舊皮損顏色暗沉，即使新發(fā)處亦不甚紅熱。此類患者病程日久，往往多虛多瘀，邪氣深入絡(luò)脈深處，亦往往病及臟腑，即使深刺皮損，血膿亦常常難以排出，必須吸納火罐其上，務(wù)其膿血出盡乃止，若殘留余邪在內(nèi)為患，必復(fù)發(fā)新瘡。此時針刺宜深入囊腫結(jié)節(jié)，點刺范圍局限，使膿血排盡，作用在絡(luò)脈深處。《博濟方》亦專論痤瘡：“凡痤癤者是六腑受邪，經(jīng)絡(luò)壅滯而發(fā)，熱毒浮淺，不能為害，但出膿血時，令盡不爾則再攻為瘡，愈盛矣。”可以知之。

2.4刺絡(luò)療法的前提與禁忌癥

“衄可代汗”，刺絡(luò)療法可稱為“紅汗法”，禁忌亦如汗法。仲景《傷寒論》專述各類發(fā)汗禁忌，記載了包括吐下后、瘡家、衄家、亡血失精家、溫病等9 條禁忌證。綜其大意，各類津液脫失過后均不得發(fā)汗。同時，仲景提出為陽明病“存津液”之大法，同樣適宜于陽熱郁閉之痤瘡病機，亦可見津液充足之重要性。可知津液充足是使用刺絡(luò)療法的前提條件，而津液丟失或津液不足為刺絡(luò)療法的禁忌癥。

2.5 基于益氣養(yǎng)陰法討論治療痤瘡病的內(nèi)外合治治療

黃鶯教授繼承鐘以澤學(xué)術(shù)經(jīng)驗，內(nèi)外合治，運用“益氣養(yǎng)陰”內(nèi)治法配合刺絡(luò)外治療法治療各類痤瘡常獲良效[16-18]。鐘以澤教授是四川中醫(yī)外科學(xué)代表人物之一，為四川省十大名中醫(yī)。鐘老擅用益氣養(yǎng)陰藥物，其臨證注重扶正，核心思想是“氣陰雙補，重在養(yǎng)陰”，其藥味平淡溫和，常獲奇效，被稱為川內(nèi)“養(yǎng)陰派”之代表。黃鶯教授繼承“養(yǎng)陰扶正”思想，認為刺絡(luò)療法泄熱收效迅速的同時，具有易傷陰液的特點，遂自擬“布霧湯”專方配合刺絡(luò)療法療法，取“上焦如霧”之義，布散津液精氣以蒸騰潤澤頭面皮毛，以防刺絡(luò)傷津之弊，亦為陽明“存津液”。藥物組成如黃芪、生地黃、玄參、女貞子、枸杞子、桔梗、桑白皮、地骨皮、浙貝母等。

方中桑白皮、地骨皮二藥來自鐘老“三皮消痤湯”之多年經(jīng)驗[19,20]：桑白皮清泄肺火以治皮毛，《本經(jīng)》亦言其“補虛益氣”；地骨皮入腎以瀉肺中伏火以治皮毛。二者同用，又合“以皮治皮”之義；黃芪甘溫益氣走表，生地黃甘寒育陰，配合女貞子、枸杞子培補肝腎；若病程長久不愈，伴結(jié)節(jié)囊腫者，則加用消瘰丸之玄參、浙貝母化痰散結(jié)，并配桔梗載藥上行以養(yǎng)頭面。諸藥同用，培元養(yǎng)陰，化生津液，又益氣透表，如地氣之上升蒸騰，使云施霧布，以灌溉頭面，大滋汗源，故名“布霧湯”。黃鶯教授臨床治療痤瘡常用此方，益氣養(yǎng)陰而無苦寒傷陽之弊，配合外治，又得刺法開泄陽熱之速效，卻不致津脫氣泄。如此分辨內(nèi)外，各有其法，刺絡(luò)與湯藥各司其職，以兼顧局部與整體，可彌補單純運用外治法或內(nèi)治法之不足。古人云“內(nèi)治之理，即外治之理。”內(nèi)治之法卻不必與外治之法完全一致，可發(fā)揮各自優(yōu)勢相配合。此誠如吳鞠通《溫病條辨》所述：“蓋刺法能泄能通，開熱邪之閉結(jié)最速，至于益陰以留陽，實刺法之所短，而湯藥之所長也。”

3 結(jié)語

綜上，本文從《傷寒論》46 條“衄乃解”入手，認為“血汗同源，血可代汗”，結(jié)合“陽明主面”理論，從“皮部-孫脈-絡(luò)脈”的層次提出了“陽郁初起，針刺宜淺，見血即止”，“壅而成瘡，針刺其周，血變乃止”以及“久病入絡(luò)，針刺宜深，血盡乃止”的觀點，同時指出氣血充足為運用刺絡(luò)療法的前提，津液脫失為刺絡(luò)療法的禁忌癥，并淺析了黃鶯教授“布霧湯”配合刺絡(luò)療法治療痤瘡的用藥經(jīng)驗，以期為臨床提供參考。