孫西慶教授從濕熱論治偏頭痛經驗

李鵬輝,孫西慶

(1.山東中醫藥大學 第一臨床醫學院,山東 濟南 250000;2.山東省中醫院,山東 濟南 250000)

偏頭痛是臨床常見的一種原發性頭痛,以一側或雙側搏動性頭痛為特點,其急性發作時可伴有惡心嘔吐、畏光畏聲等癥狀。本病通常病程較長,并可反復發作,嚴重影響患者學習、生活及工作[1]。偏頭痛發病機制尚未明確,現代醫學對于偏頭痛的治療大多采用止痛藥以緩解疼痛,療效一般,且長期服用會產生一定依賴性甚至引發藥物過量性頭痛。孫西慶教授臨證幾十載,在長時間臨床工作中發現,從濕熱論治偏頭痛往往可以收獲比較好的療效,現將其臨證經驗總結如下。

1 濕熱是偏頭痛的重要病因

偏頭痛屬中醫學理論中“頭風”范疇,《黃帝內經》稱本病為“腦風”“首風”。漢代醫家張仲景在《傷寒論》中開六經辨治頭痛先河。李杲在《東垣十書》中把頭痛分為外感及內傷,并命名偏頭痛:“如頭半邊痛者……此偏頭痛也。”《金匱翼》中言:“偏頭痛者,由風邪客于陽經,其經偏虛者,邪氣湊于一邊,痛連額角,久而不已,故謂之偏頭痛也。”《醫方集解》認為:“頭為六陽之會,其象為天,清空之位也。風、寒、濕、熱干之,則濁陰上壅而作實矣。”可見濕熱與偏頭痛發生有緊密的聯系。

《雜病源流犀燭·頭痛源流》云:“因素有痰火,風寒襲入則熱郁而頭痛經久難愈……頭風發時悶痛,必欲棉裹者,為熱郁……頭風痛在一側者,名偏頭風。兩太陽連腦痛者,名夾腦風”,指出痰火郁積和偏頭痛發作之間存在密不可分關系。此中痰火郁積多責之脾虛不運,化痰生濕,痰濕久積,郁積生熱化火所致。尤怡在《金匱翼》提出二者之間密切關系:“濕熱頭痛者,濕與熱合,交蒸而郁,其氣上行,與清陽之氣相搏,則作痛也。”濕熱頭痛病機為濕熱蘊蒸,阻滯氣機,氣機紊亂,清陽不升,氣血不得上榮腦竅,“不榮則痛”。病發濕熱,或由外感,或因內傷。

1.1 濕熱外侵

濕熱作為重要的致病因素,早在《素問·生氣通天論》中便有相關記載:“因于濕,首如裹,濕熱不攘,大筋緛短,小筋弛長,緛短為拘,弛長為痿。”《黃帝內經》中提出這一觀點點明濕邪傷人的表現,提出濕邪致病病機:濕邪久積,郁而化熱,濕熱交織,阻滯氣機,則氣機不暢,經絡不通,氣血難以濡養機體,進而導致一系列疾病產生。之后很長一段時間內,濕熱理論并未得到發展。及至明清時期,溫病學派興起,方才使得這一理論更加充實。清代葉天士在其著作《溫熱論》中認為,外濕形成不但與氣候、季節有關,同時與地域及居住環境亦具有密切關系。

關于季節,吳鞠通認為“濕溫者,長夏初起,濕中生熱,即暑病之偏于濕者也”。王孟英提出“既受濕,又感暑也,即是濕溫”,緣夏秋之際,尤夏末秋初,溽暑已至,天熱下迫,地濕上騰,濕熱交織,人處其中,怯者為病。由此可見,濕熱與季節有一定的相關性。關于濕熱多發地域,東南多濕,氣候偏于溫熱,常濕熱交蒸,故于此地,濕熱發病尤多。葉天士也發現這一問題的所在:“吾吳濕邪害人最廣”“粵地潮濕,長夏涉水,外受之濕下起”。就氣候而言,在之前的一項有關偏頭痛的流行病學調查中發現,南方頭痛多發于春季,而北方頭痛多發于夏季[2]。不難發現,南方春季偏濕暖,北方在夏季多炎熱陰雨,而沒有明顯季節區分的云貴地區患者頭痛發作與季節無明顯關系。

由此可見,偏頭痛多發于濕熱之邪盛行之際,濕熱外襲是偏頭痛發病的重要因素,或由熱邪夾濕致人發病,或由氣候潮濕,外感濕邪,久郁化熱,合邪發病。濕與熱合,阻滯氣機,人身氣機周流不利,升降失常,清陽不升,清竅不利,不榮則痛。

1.2 濕熱內生

濕熱內生是由于臟腑功能失調所引起。通常認為,濕熱內生與肝脾兩臟功能失常有關。

1.2.1 肝失疏泄,氣機失調 肝臟病變主要由于肝臟疏泄功能失常。一是肝氣亢逆,疏泄太過,克伐脾土,脾土受損,運化失職,濕邪內生,郁久化熱。王曉梅在研究孔伯華先生醫案時發現,這與孔先生的“肝熱脾濕”理論十分相似[3]。如孔伯華先生所說:“濕熱之來由,乃木旺土衰,木氣乘于土敗之所致者也。”《雜病源流犀燭·腫脹源流》也提出:“或由怒氣傷肝,漸蝕其脾,脾虛之極,故陰陽不交,清濁相混,隧道不通,郁而為熱,熱留為濕,濕熱相生。”二是肝氣郁結,疏泄不及,人體氣機周流不暢,氣滯津停,津停生濕,濕郁化熱,釀生濕熱。

1.2.2 脾失健運,蘊生濕熱 《素問·通評虛實論》云:“頭痛耳鳴,九竅不利,腸胃之所生也。”現代人不良作息及飲食習慣往往導致脾胃受損,內生濕熱。朱丹溪認為:“濕土生痰,痰生熱,熱生風,是以頭風為病,多見于嗜酒之人也。”《景岳全書·泄瀉》指出:“飲食不節,起居不時,以致脾胃受傷,則水反為濕,谷反為滯。”飲食不潔、饑飽失常、暴飲暴食、勞逸失度等都可導致脾失健運。

《素問·至真要大論》云:“諸濕腫滿,皆屬于脾。”《素問·經脈別論》云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱。”脾臟作為人體內化生輸布津液的重要臟器,一旦功能失調,易出現津液化生輸布障礙,釀生痰、飲、水、濕等,蘊久化熱。薛雪指出濕熱內外合邪之病理:“太陰內傷,濕飲停聚,客邪再至,內外相引,故病濕熱。此皆先有內傷,再感客邪,非由腑及臟之謂。”脾失健運,蘊生濕熱,濕熱相搏,上擾清空,清竅不利,常導致頭痛的發生。

2 治法方藥

薛雪指出“熱得濕而熱愈熾,濕得熱而濕愈橫”,濕熱交織,難解難分。濕熱為病是由濕熱合邪所致,濕為陰邪,困厄陽氣,熱為陽邪,耗損陰津。若只清熱,難免損傷陽氣,又增濕邪;若僅祛濕,未免耗傷陰液,再生熱邪。因此,在治療過程中應當濕熱同時兼顧,孫西慶教授基于多年臨床經驗,由古方加味二陳湯化裁而成頭風湯(川芎15g,膽南星9g,半夏9g,赤芍15g,細辛3g,柴胡9g,白茯苓21g,黃連12g,黃芩12g,葛根15g,蒼耳子9g,陳皮9g,薄荷9g,徐長卿12g)以治療濕熱型偏頭痛。該方既有清熱燥濕之效,又兼健脾化痰之功,諸藥合用,標本兼顧,濕熱自消,頭痛可緩。

方中黃連、黃芩為君藥,共奏清熱燥濕之功。黃元御在《長沙藥解》中描述:“黃連苦寒,瀉心火而除煩熱,君火不降,濕熱煩郁者宜之。”《本草備要》記載:“黃芩,苦,入心,寒勝熱。瀉中焦實火,除脾家濕熱。”部分研究表明,二者均有消炎止痛的作用。黃連中的小檗堿可有效防止TRPV1表達水平的上調,而TRPV1上調可引發疼痛感覺的產生[4]。黃芩中的黃芩苷可通過減弱C-fos-ir神經元在體內的活化,調節一氧化氮、降鈣素基因相關肽和內皮素等血管活性物質,進而緩解小鼠的疼痛[5]。

方中半夏、陳皮、茯苓、葛根、柴胡、川芎共為臣藥。半夏入肺、胃兩經,主以降氣,《長沙藥解》謂其:“下沖逆而除咳嗽,降濁陰而止嘔吐。”黃元御認為陳皮“降濁陰”“行滯氣”“開胸膈”“掃痰涎”,可見其行氣降氣、化痰寬胸之效。《神農本草經》記載茯苓:“主胸脅逆氣”“咳逆”,亦可窺其降氣之功。脾胃同居中焦,斡旋全身氣機。脾胃氣機升降相因,三者同具降氣之用,胃氣降則脾氣升,濁陰下降則清陽上升,清竅得清陽榮養,頭痛可緩。三藥合用,又燥濕健脾,既除痰濕之標,亦絕生濕之本。葛根,解肌清熱,用之以療頭項強痛,正如陶弘景在《本草經集注》中云:“主治傷寒中風頭痛,解肌發表出汗,開腠理,療金瘡,止痛,脅風痛。”現代研究證實,葛根可通過抑制炎癥細胞因子而達到鎮痛的效果[6]。柴胡與黃芩合用,樞轉少陽,調節全身氣機,與葛根共奏升舉清陽之效。柴胡又兼疏肝解郁、調達肝氣之效,可用于緩解偏頭痛患者久病所致情志不舒。杜士明等[7]發現在熱板法和醋酸扭體鎮痛試驗中,柴胡均可發揮其鎮痛作用。《神農本草經》謂川芎之“主中風入腦頭痛”,活血行氣,祛風止痛,上行頭目,下調經水,中開郁結,《丹溪心法》中亦有“頭痛須用川芎,如不愈各加引經藥”一說。現代藥理研究表明,川芎中的乙酸乙酯可以有效緩解偏頭痛[8]。

方中膽南星、細辛、薄荷、蒼耳子、赤芍、徐長卿為佐藥。膽南星性涼,可清化熱痰。王薇等[9]發現膽南星可使小鼠飲水量、耗氧量、Na+-K+-ATPase活力等降低,證實其清熱作用;崔小天等[10]發現在醋酸扭體等實驗中,應用膽南星后可以提高小鼠痛閾值,顯著減少小鼠扭體反應次數。細辛、薄荷、蒼耳子,皆為治風之品,《赤水玄珠》云:“凡頭痛,皆以風藥治之者,總其大體言之也。高巔之上,唯風可到,或味之薄者,陰中之陽,自地升天者也”,三藥合用,既可疏散巔頂風邪,行氣血通經絡而止痛,又兼勝濕升清之功,亦可助諸藥直達病所。試驗顯示,細辛中甲基香丁酚以及類阿片樣物質有明顯的鎮痛作用[11-12]。赤芍性味苦寒,清熱涼血止痛。吳芳[13]經實驗發現,赤芍總苷可以增強去甲腎上腺素和5-羥色胺的神經毒性,有一定抗抑郁作用。配伍赤芍治療長期患病伴有抑郁的患者可發揮較好療效。徐長卿佐諸藥祛風止痛,許青松等[14]證實徐長卿水煎液有抗炎鎮痛作用。

3 驗案舉隅

患者滕某,女,58歲,因“發作性左顳側疼痛20余年,加重半年”于2020年8月31日就診于山東中醫藥大學附屬醫院。患者自述20余年前不明誘因出現左顳側疼痛,曾于當地醫院就診,行顱腦核磁共振成像未見明顯異常,診斷為偏頭痛,曾服麥角胺、舒馬曲坦、布洛芬等治療,效一般。近半年因工作勞累,頭痛加重,遂來我院就診。現癥見:發作性左顳側疼痛,呈搏動性疼痛,每周發作3次,每次持續1天左右,發作時伴惡心嘔吐,畏光畏聲。時有眩暈,頭昏沉不適,項部僵緊不適。陣發性潮熱汗出,口干。納呆,脘腹脹滿,眠差,入睡困難,眠淺易醒,大便日3次,黏滯不爽,小便可。神經系統查體未見明顯異常。舌暗紅,苔黃厚膩,脈滑數。中醫診斷:頭痛(濕熱壅滯證);西醫診斷:偏頭痛。處方:黃芩12g,黃連12g,半夏9g,陳皮9g,白茯苓15g,炙甘草6g,川芎15g,葛根15g,徐長卿12g,蒼耳子6g,細辛3g,赤芍15g,膽南星9g,薄荷9g,柴胡9g,白芷9g,防風9g,生龍骨30g(先煎),生牡蠣30g(先煎)。14劑,水煎服400mL,早晚兩次溫服。

二診(2020年9月14日):近半月頭痛發作3次,發作時持續半天左右,左顳側為主,連及眼眶,頭痛時伴惡心,無嘔吐,畏光畏聲。頭昏沉,全身乏力,嗜睡,精神稍差。頸部僵硬,疼痛,畏風。眠差改善,納可,口干,陣發性汗出,大便日1～2次,質偏稀,小便調。舌紅,苔黃膩,脈滑數。處方:上方加桂枝15g,山楂15g。7劑,水煎服400mL,早晚兩次溫服。

三診(2020年9月28日):頭痛發作1次,持續半天左右,疼痛程度較前減輕,頸部僵硬,精神較前改善。眠差,入睡困難,偶有汗出。納可,口干,大便日3次,質稀,小便正常。舌紅,苔黃厚,脈濡。處方:上方茯苓改30g,加五味子20g。7劑,水煎服400mL,早晚兩次溫服。后隨訪,患者表示頭痛未再發作。

4 結語

針對此病,現代醫學往往以對癥治療為主,當代醫家亦多從氣血虧虛、肝陽上亢、痰瘀互結等方面進行論治,效果不甚理想。孫西慶教授指出,由于現代人作息及飲食習慣的不規律以及氣候環境變化,濕熱這一病因在偏頭痛發病中愈發占據主導位置。孫西慶教授據加味二陳湯化裁而成的頭風湯在臨床運用療效較好,復發率低,副作用小,值得推而廣之。