孫西慶教授從濕熱論治偏頭痛經(jīng)驗(yàn)

李鵬輝,孫西慶

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院,山東 濟(jì)南 250000;2.山東省中醫(yī)院,山東 濟(jì)南 250000)

偏頭痛是臨床常見(jiàn)的一種原發(fā)性頭痛,以一側(cè)或雙側(cè)搏動(dòng)性頭痛為特點(diǎn),其急性發(fā)作時(shí)可伴有惡心嘔吐、畏光畏聲等癥狀。本病通常病程較長(zhǎng),并可反復(fù)發(fā)作,嚴(yán)重影響患者學(xué)習(xí)、生活及工作[1]。偏頭痛發(fā)病機(jī)制尚未明確,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于偏頭痛的治療大多采用止痛藥以緩解疼痛,療效一般,且長(zhǎng)期服用會(huì)產(chǎn)生一定依賴性甚至引發(fā)藥物過(guò)量性頭痛。孫西慶教授臨證幾十載,在長(zhǎng)時(shí)間臨床工作中發(fā)現(xiàn),從濕熱論治偏頭痛往往可以收獲比較好的療效,現(xiàn)將其臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 濕熱是偏頭痛的重要病因

偏頭痛屬中醫(yī)學(xué)理論中“頭風(fēng)”范疇,《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱本病為“腦風(fēng)”“首風(fēng)”。漢代醫(yī)家張仲景在《傷寒論》中開(kāi)六經(jīng)辨治頭痛先河。李杲在《東垣十書(shū)》中把頭痛分為外感及內(nèi)傷,并命名偏頭痛:“如頭半邊痛者……此偏頭痛也。”《金匱翼》中言:“偏頭痛者,由風(fēng)邪客于陽(yáng)經(jīng),其經(jīng)偏虛者,邪氣湊于一邊,痛連額角,久而不已,故謂之偏頭痛也。”《醫(yī)方集解》認(rèn)為:“頭為六陽(yáng)之會(huì),其象為天,清空之位也。風(fēng)、寒、濕、熱干之,則濁陰上壅而作實(shí)矣。”可見(jiàn)濕熱與偏頭痛發(fā)生有緊密的聯(lián)系。

《雜病源流犀燭·頭痛源流》云:“因素有痰火,風(fēng)寒襲入則熱郁而頭痛經(jīng)久難愈……頭風(fēng)發(fā)時(shí)悶痛,必欲棉裹者,為熱郁……頭風(fēng)痛在一側(cè)者,名偏頭風(fēng)。兩太陽(yáng)連腦痛者,名夾腦風(fēng)”,指出痰火郁積和偏頭痛發(fā)作之間存在密不可分關(guān)系。此中痰火郁積多責(zé)之脾虛不運(yùn),化痰生濕,痰濕久積,郁積生熱化火所致。尤怡在《金匱翼》提出二者之間密切關(guān)系:“濕熱頭痛者,濕與熱合,交蒸而郁,其氣上行,與清陽(yáng)之氣相搏,則作痛也。”濕熱頭痛病機(jī)為濕熱蘊(yùn)蒸,阻滯氣機(jī),氣機(jī)紊亂,清陽(yáng)不升,氣血不得上榮腦竅,“不榮則痛”。病發(fā)濕熱,或由外感,或因內(nèi)傷。

1.1 濕熱外侵

濕熱作為重要的致病因素,早在《素問(wèn)·生氣通天論》中便有相關(guān)記載:“因于濕,首如裹,濕熱不攘,大筋緛短,小筋弛長(zhǎng),緛短為拘,弛長(zhǎng)為痿。”《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提出這一觀點(diǎn)點(diǎn)明濕邪傷人的表現(xiàn),提出濕邪致病病機(jī):濕邪久積,郁而化熱,濕熱交織,阻滯氣機(jī),則氣機(jī)不暢,經(jīng)絡(luò)不通,氣血難以濡養(yǎng)機(jī)體,進(jìn)而導(dǎo)致一系列疾病產(chǎn)生。之后很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi),濕熱理論并未得到發(fā)展。及至明清時(shí)期,溫病學(xué)派興起,方才使得這一理論更加充實(shí)。清代葉天士在其著作《溫?zé)嵴摗分姓J(rèn)為,外濕形成不但與氣候、季節(jié)有關(guān),同時(shí)與地域及居住環(huán)境亦具有密切關(guān)系。

關(guān)于季節(jié),吳鞠通認(rèn)為“濕溫者,長(zhǎng)夏初起,濕中生熱,即暑病之偏于濕者也”。王孟英提出“既受濕,又感暑也,即是濕溫”,緣夏秋之際,尤夏末秋初,溽暑已至,天熱下迫,地濕上騰,濕熱交織,人處其中,怯者為病。由此可見(jiàn),濕熱與季節(jié)有一定的相關(guān)性。關(guān)于濕熱多發(fā)地域,東南多濕,氣候偏于溫?zé)?常濕熱交蒸,故于此地,濕熱發(fā)病尤多。葉天士也發(fā)現(xiàn)這一問(wèn)題的所在:“吾吳濕邪害人最廣”“粵地潮濕,長(zhǎng)夏涉水,外受之濕下起”。就氣候而言,在之前的一項(xiàng)有關(guān)偏頭痛的流行病學(xué)調(diào)查中發(fā)現(xiàn),南方頭痛多發(fā)于春季,而北方頭痛多發(fā)于夏季[2]。不難發(fā)現(xiàn),南方春季偏濕暖,北方在夏季多炎熱陰雨,而沒(méi)有明顯季節(jié)區(qū)分的云貴地區(qū)患者頭痛發(fā)作與季節(jié)無(wú)明顯關(guān)系。

由此可見(jiàn),偏頭痛多發(fā)于濕熱之邪盛行之際,濕熱外襲是偏頭痛發(fā)病的重要因素,或由熱邪夾濕致人發(fā)病,或由氣候潮濕,外感濕邪,久郁化熱,合邪發(fā)病。濕與熱合,阻滯氣機(jī),人身氣機(jī)周流不利,升降失常,清陽(yáng)不升,清竅不利,不榮則痛。

1.2 濕熱內(nèi)生

濕熱內(nèi)生是由于臟腑功能失調(diào)所引起。通常認(rèn)為,濕熱內(nèi)生與肝脾兩臟功能失常有關(guān)。

1.2.1 肝失疏泄,氣機(jī)失調(diào) 肝臟病變主要由于肝臟疏泄功能失常。一是肝氣亢逆,疏泄太過(guò),克伐脾土,脾土受損,運(yùn)化失職,濕邪內(nèi)生,郁久化熱。王曉梅在研究孔伯華先生醫(yī)案時(shí)發(fā)現(xiàn),這與孔先生的“肝熱脾濕”理論十分相似[3]。如孔伯華先生所說(shuō):“濕熱之來(lái)由,乃木旺土衰,木氣乘于土敗之所致者也。”《雜病源流犀燭·腫脹源流》也提出:“或由怒氣傷肝,漸蝕其脾,脾虛之極,故陰陽(yáng)不交,清濁相混,隧道不通,郁而為熱,熱留為濕,濕熱相生。”二是肝氣郁結(jié),疏泄不及,人體氣機(jī)周流不暢,氣滯津停,津停生濕,濕郁化熱,釀生濕熱。

1.2.2 脾失健運(yùn),蘊(yùn)生濕熱 《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》云:“頭痛耳鳴,九竅不利,腸胃之所生也。”現(xiàn)代人不良作息及飲食習(xí)慣往往導(dǎo)致脾胃受損,內(nèi)生濕熱。朱丹溪認(rèn)為:“濕土生痰,痰生熱,熱生風(fēng),是以頭風(fēng)為病,多見(jiàn)于嗜酒之人也。”《景岳全書(shū)·泄瀉》指出:“飲食不節(jié),起居不時(shí),以致脾胃受傷,則水反為濕,谷反為滯。”飲食不潔、饑飽失常、暴飲暴食、勞逸失度等都可導(dǎo)致脾失健運(yùn)。

《素問(wèn)·至真要大論》云:“諸濕腫滿,皆屬于脾。”《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱。”脾臟作為人體內(nèi)化生輸布津液的重要臟器,一旦功能失調(diào),易出現(xiàn)津液化生輸布障礙,釀生痰、飲、水、濕等,蘊(yùn)久化熱。薛雪指出濕熱內(nèi)外合邪之病理:“太陰內(nèi)傷,濕飲停聚,客邪再至,內(nèi)外相引,故病濕熱。此皆先有內(nèi)傷,再感客邪,非由腑及臟之謂。”脾失健運(yùn),蘊(yùn)生濕熱,濕熱相搏,上擾清空,清竅不利,常導(dǎo)致頭痛的發(fā)生。

2 治法方藥

薛雪指出“熱得濕而熱愈熾,濕得熱而濕愈橫”,濕熱交織,難解難分。濕熱為病是由濕熱合邪所致,濕為陰邪,困厄陽(yáng)氣,熱為陽(yáng)邪,耗損陰津。若只清熱,難免損傷陽(yáng)氣,又增濕邪;若僅祛濕,未免耗傷陰液,再生熱邪。因此,在治療過(guò)程中應(yīng)當(dāng)濕熱同時(shí)兼顧,孫西慶教授基于多年臨床經(jīng)驗(yàn),由古方加味二陳湯化裁而成頭風(fēng)湯(川芎15g,膽南星9g,半夏9g,赤芍15g,細(xì)辛3g,柴胡9g,白茯苓21g,黃連12g,黃芩12g,葛根15g,蒼耳子9g,陳皮9g,薄荷9g,徐長(zhǎng)卿12g)以治療濕熱型偏頭痛。該方既有清熱燥濕之效,又兼健脾化痰之功,諸藥合用,標(biāo)本兼顧,濕熱自消,頭痛可緩。

方中黃連、黃芩為君藥,共奏清熱燥濕之功。黃元御在《長(zhǎng)沙藥解》中描述:“黃連苦寒,瀉心火而除煩熱,君火不降,濕熱煩郁者宜之。”《本草備要》記載:“黃芩,苦,入心,寒勝熱。瀉中焦實(shí)火,除脾家濕熱。”部分研究表明,二者均有消炎止痛的作用。黃連中的小檗堿可有效防止TRPV1表達(dá)水平的上調(diào),而TRPV1上調(diào)可引發(fā)疼痛感覺(jué)的產(chǎn)生[4]。黃芩中的黃芩苷可通過(guò)減弱C-fos-ir神經(jīng)元在體內(nèi)的活化,調(diào)節(jié)一氧化氮、降鈣素基因相關(guān)肽和內(nèi)皮素等血管活性物質(zhì),進(jìn)而緩解小鼠的疼痛[5]。

方中半夏、陳皮、茯苓、葛根、柴胡、川芎共為臣藥。半夏入肺、胃兩經(jīng),主以降氣,《長(zhǎng)沙藥解》謂其:“下沖逆而除咳嗽,降濁陰而止嘔吐。”黃元御認(rèn)為陳皮“降濁陰”“行滯氣”“開(kāi)胸膈”“掃痰涎”,可見(jiàn)其行氣降氣、化痰寬胸之效。《神農(nóng)本草經(jīng)》記載茯苓:“主胸脅逆氣”“咳逆”,亦可窺其降氣之功。脾胃同居中焦,斡旋全身氣機(jī)。脾胃氣機(jī)升降相因,三者同具降氣之用,胃氣降則脾氣升,濁陰下降則清陽(yáng)上升,清竅得清陽(yáng)榮養(yǎng),頭痛可緩。三藥合用,又燥濕健脾,既除痰濕之標(biāo),亦絕生濕之本。葛根,解肌清熱,用之以療頭項(xiàng)強(qiáng)痛,正如陶弘景在《本草經(jīng)集注》中云:“主治傷寒中風(fēng)頭痛,解肌發(fā)表出汗,開(kāi)腠理,療金瘡,止痛,脅風(fēng)痛。”現(xiàn)代研究證實(shí),葛根可通過(guò)抑制炎癥細(xì)胞因子而達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果[6]。柴胡與黃芩合用,樞轉(zhuǎn)少陽(yáng),調(diào)節(jié)全身氣機(jī),與葛根共奏升舉清陽(yáng)之效。柴胡又兼疏肝解郁、調(diào)達(dá)肝氣之效,可用于緩解偏頭痛患者久病所致情志不舒。杜士明等[7]發(fā)現(xiàn)在熱板法和醋酸扭體鎮(zhèn)痛試驗(yàn)中,柴胡均可發(fā)揮其鎮(zhèn)痛作用。《神農(nóng)本草經(jīng)》謂川芎之“主中風(fēng)入腦頭痛”,活血行氣,祛風(fēng)止痛,上行頭目,下調(diào)經(jīng)水,中開(kāi)郁結(jié),《丹溪心法》中亦有“頭痛須用川芎,如不愈各加引經(jīng)藥”一說(shuō)。現(xiàn)代藥理研究表明,川芎中的乙酸乙酯可以有效緩解偏頭痛[8]。

方中膽南星、細(xì)辛、薄荷、蒼耳子、赤芍、徐長(zhǎng)卿為佐藥。膽南星性涼,可清化熱痰。王薇等[9]發(fā)現(xiàn)膽南星可使小鼠飲水量、耗氧量、Na+-K+-ATPase活力等降低,證實(shí)其清熱作用;崔小天等[10]發(fā)現(xiàn)在醋酸扭體等實(shí)驗(yàn)中,應(yīng)用膽南星后可以提高小鼠痛閾值,顯著減少小鼠扭體反應(yīng)次數(shù)。細(xì)辛、薄荷、蒼耳子,皆為治風(fēng)之品,《赤水玄珠》云:“凡頭痛,皆以風(fēng)藥治之者,總其大體言之也。高巔之上,唯風(fēng)可到,或味之薄者,陰中之陽(yáng),自地升天者也”,三藥合用,既可疏散巔頂風(fēng)邪,行氣血通經(jīng)絡(luò)而止痛,又兼勝濕升清之功,亦可助諸藥直達(dá)病所。試驗(yàn)顯示,細(xì)辛中甲基香丁酚以及類阿片樣物質(zhì)有明顯的鎮(zhèn)痛作用[11-12]。赤芍性味苦寒,清熱涼血止痛。吳芳[13]經(jīng)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),赤芍總苷可以增強(qiáng)去甲腎上腺素和5-羥色胺的神經(jīng)毒性,有一定抗抑郁作用。配伍赤芍治療長(zhǎng)期患病伴有抑郁的患者可發(fā)揮較好療效。徐長(zhǎng)卿佐諸藥?kù)铒L(fēng)止痛,許青松等[14]證實(shí)徐長(zhǎng)卿水煎液有抗炎鎮(zhèn)痛作用。

3 驗(yàn)案舉隅

患者滕某,女,58歲,因“發(fā)作性左顳側(cè)疼痛20余年,加重半年”于2020年8月31日就診于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院。患者自述20余年前不明誘因出現(xiàn)左顳側(cè)疼痛,曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,行顱腦核磁共振成像未見(jiàn)明顯異常,診斷為偏頭痛,曾服麥角胺、舒馬曲坦、布洛芬等治療,效一般。近半年因工作勞累,頭痛加重,遂來(lái)我院就診。現(xiàn)癥見(jiàn):發(fā)作性左顳側(cè)疼痛,呈搏動(dòng)性疼痛,每周發(fā)作3次,每次持續(xù)1天左右,發(fā)作時(shí)伴惡心嘔吐,畏光畏聲。時(shí)有眩暈,頭昏沉不適,項(xiàng)部僵緊不適。陣發(fā)性潮熱汗出,口干。納呆,脘腹脹滿,眠差,入睡困難,眠淺易醒,大便日3次,黏滯不爽,小便可。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)明顯異常。舌暗紅,苔黃厚膩,脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷:頭痛(濕熱壅滯證);西醫(yī)診斷:偏頭痛。處方:黃芩12g,黃連12g,半夏9g,陳皮9g,白茯苓15g,炙甘草6g,川芎15g,葛根15g,徐長(zhǎng)卿12g,蒼耳子6g,細(xì)辛3g,赤芍15g,膽南星9g,薄荷9g,柴胡9g,白芷9g,防風(fēng)9g,生龍骨30g(先煎),生牡蠣30g(先煎)。14劑,水煎服400mL,早晚兩次溫服。

二診(2020年9月14日):近半月頭痛發(fā)作3次,發(fā)作時(shí)持續(xù)半天左右,左顳側(cè)為主,連及眼眶,頭痛時(shí)伴惡心,無(wú)嘔吐,畏光畏聲。頭昏沉,全身乏力,嗜睡,精神稍差。頸部僵硬,疼痛,畏風(fēng)。眠差改善,納可,口干,陣發(fā)性汗出,大便日1～2次,質(zhì)偏稀,小便調(diào)。舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。處方:上方加桂枝15g,山楂15g。7劑,水煎服400mL,早晚兩次溫服。

三診(2020年9月28日):頭痛發(fā)作1次,持續(xù)半天左右,疼痛程度較前減輕,頸部僵硬,精神較前改善。眠差,入睡困難,偶有汗出。納可,口干,大便日3次,質(zhì)稀,小便正常。舌紅,苔黃厚,脈濡。處方:上方茯苓改30g,加五味子20g。7劑,水煎服400mL,早晚兩次溫服。后隨訪,患者表示頭痛未再發(fā)作。

4 結(jié)語(yǔ)

針對(duì)此病,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)往往以對(duì)癥治療為主,當(dāng)代醫(yī)家亦多從氣血虧虛、肝陽(yáng)上亢、痰瘀互結(jié)等方面進(jìn)行論治,效果不甚理想。孫西慶教授指出,由于現(xiàn)代人作息及飲食習(xí)慣的不規(guī)律以及氣候環(huán)境變化,濕熱這一病因在偏頭痛發(fā)病中愈發(fā)占據(jù)主導(dǎo)位置。孫西慶教授據(jù)加味二陳湯化裁而成的頭風(fēng)湯在臨床運(yùn)用療效較好,復(fù)發(fā)率低,副作用小,值得推而廣之。