復(fù)方苦參注射液聯(lián)合FOLFOX4化療方案治療結(jié)直腸癌Meta分析和試驗(yàn)序貫分析

袁蘇云,萬何琴,張 紅

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,湖南 長沙 410007;2.湖南中醫(yī)藥大學(xué),湖南 長沙 410208)

結(jié)直腸癌是世界上最常見的惡性腫瘤之一,其全球死亡率位居惡性腫瘤死亡率第2位[1],國內(nèi)結(jié)直腸癌相關(guān)死亡人數(shù)居全球首位[2],近年來其發(fā)病率逐步攀升,呈現(xiàn)年輕化發(fā)展趨勢。目前,結(jié)直腸癌的治療手段仍以手術(shù)與放化療結(jié)合為主,FOLFOX4方案是臨床常用的化療方式之一,包括奧沙利鉑、亞葉酸鈣和氟尿嘧啶3種藥物,可有效延長患者生存期,并在一定程度上改善患者生活質(zhì)量[3-4]。但FOLFOX4方案可能引發(fā)腸道菌群紊亂、增加耐藥性,甚者導(dǎo)致癌癥復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移等[5]。有報(bào)道指出,復(fù)方苦參注射液(Compound kushen injection,CKI)抑制腫瘤生長及鎮(zhèn)痛作用顯著,能誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡,抑制腫瘤生長,緩解癌痛[6]。相關(guān)研究證實(shí),CKI聯(lián)用奧沙利鉑對結(jié)腸癌細(xì)胞具有體外殺傷作用,且效果呈劑量遞增趨勢[7]。因此,本研究采用Meta分析和試驗(yàn)序貫分析(Trial sequential analysis,TSA)的方法,對CKI聯(lián)合FOLFOX4化療方案治療結(jié)直腸癌的臨床療效進(jìn)行評估,以冀為CKI應(yīng)用于結(jié)直腸癌治療提供理論依據(jù)和臨床證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

檢索現(xiàn)有中英文數(shù)據(jù)庫,英文數(shù)據(jù)庫包括:PubMed、Web of Science、The Cochrane Library和Embase等,中文數(shù)據(jù)庫包括:中國知網(wǎng)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)和萬方數(shù)據(jù)(WanFang Data)等,收集各數(shù)據(jù)庫公開發(fā)表的復(fù)方苦參注射液(Compound Kushen injection,CKI)聯(lián)合FOLFOX4化療方案治療結(jié)直腸癌的臨床研究文獻(xiàn),中文主題詞包括:復(fù)方苦參注射液、結(jié)直腸癌、FOLFOX4等;英文主題詞涵蓋:Compound kushen injection、Colorectal cancer、FOLFOX4等。文獻(xiàn)檢索時(shí)間范圍為數(shù)據(jù)庫建庫至2022年11月。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①研究對象:符合《中國結(jié)直腸癌篩查與早診早治指南》[8]相關(guān)診斷的患者;②臨床觀察類型:符合隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)設(shè)計(jì)原則的臨床研究文獻(xiàn);③干預(yù)措施:對照組采用單純FOLFOX4化療方案治療,試驗(yàn)組予以CKI聯(lián)合FOLFOX4治療;④療效指標(biāo):以臨床總有效率為主要療效終點(diǎn),以CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值和NK細(xì)胞水平作為次要療效終點(diǎn),以胃腸道不良事件、血小板減少、白細(xì)胞減少和神經(jīng)系統(tǒng)毒性作為安全性終點(diǎn)。

排除標(biāo)準(zhǔn):①M(fèi)eta分析、綜述、治療經(jīng)驗(yàn)或動物實(shí)驗(yàn)等文獻(xiàn);④干預(yù)措施合用多種藥物干預(yù);③研究對象合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病;④納入對象為妊娠期或哺乳期婦女、兒童等特殊人群。

1.3 文獻(xiàn)篩選、資料統(tǒng)計(jì)與質(zhì)量評價(jià)

根據(jù)“1.1”項(xiàng)下所述方法進(jìn)行文獻(xiàn)檢索,采用EndnoteX9 軟件依據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)處理均由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的研究員獨(dú)立開展,若有異議則交由第3位研究員裁決。①文獻(xiàn)篩選:通過計(jì)算機(jī)檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫,獲取有關(guān)文獻(xiàn),以預(yù)定標(biāo)準(zhǔn),進(jìn)行文獻(xiàn)篩選。經(jīng)剔除重復(fù)研究、復(fù)核標(biāo)題與摘要初步篩選后,再仔細(xì)審閱全文,確定納入文獻(xiàn);②數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì):建立臨床研究文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫,統(tǒng)計(jì)確定納入研究的基本特征,經(jīng)統(tǒng)計(jì)后錄入數(shù)據(jù)庫,進(jìn)行系統(tǒng)分析;③偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià):2位研究員獨(dú)立使用Cochrane提供的RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具開展偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià),并依據(jù)Cochrane提供的操作指南進(jìn)行評估,若評價(jià)結(jié)果不一致則交由第3位研究員裁決。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

使用Cochrane推薦的Revman5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析并繪制森林圖,異質(zhì)性檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn),若I2<50%且P>0.1,表明納入研究間的異質(zhì)性不明顯,采用固定效應(yīng)模型(FEM)開展Meta分析;否則采用隨機(jī)效應(yīng)模型(REM)進(jìn)行Meta分析。連續(xù)型變量以均數(shù)差(MD)和95%置信區(qū)間(95%CI)為效應(yīng)統(tǒng)計(jì)量,二分類變量以相對危險(xiǎn)度(RR)和95%CI為效應(yīng)統(tǒng)計(jì)量。使用TSA0.9軟件進(jìn)行試驗(yàn)序貫分析,如果累計(jì)Z值與TSA界值或期望信息值(RIS)相交,則提示研究結(jié)果具有結(jié)論性。敏感性分析用于具有顯著異質(zhì)性的觀測終點(diǎn),在每排除一項(xiàng)研究后,將其余研究合并分析,若每次合并分析后Meta分析結(jié)果無明顯變化,則認(rèn)為結(jié)果穩(wěn)健。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索后共計(jì)獲取296篇文獻(xiàn),經(jīng)第3位研究員審核后,最終納入10篇文獻(xiàn)[9-18],見圖1。納入研究均為中文文獻(xiàn),樣本量916例,試驗(yàn)組樣本量458例,對照組樣本量458例。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 納入研究基本特征

最終納入的10篇臨床文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間為2009-2022年,均以完整全文形式發(fā)表于中文公開期刊上,研究中心均位于中國,見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究質(zhì)量評價(jià)

采用Cochrane偏倚評估工具評價(jià)研究質(zhì)量。納入研究均符合隨機(jī)對照試驗(yàn)要求,其中,6項(xiàng)研究[10-13,16-17]明確了隨機(jī)方案,10項(xiàng)研究均未描述分配隱藏和干預(yù)盲法[9-18],其余風(fēng)險(xiǎn)均為低風(fēng)險(xiǎn),結(jié)果見圖2。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 臨床總有效率 共納入8項(xiàng)研究[9-16],結(jié)果顯示,Q檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)提示研究間異質(zhì)性較小(P=0.30,I2=16%),采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果表明,CKI聯(lián)用FOLFOX4方案治療結(jié)直腸癌的臨床總有效率較單用FOLFOX4方案治療更優(yōu)[RR=1.32,95%CI=(1.18,1.47),P<0.000 01],見圖3。

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估

圖3 CKI聯(lián)用FOLFOX4治療結(jié)直腸癌臨床總有效率森林圖

2.4.2 次要療效終點(diǎn) 4項(xiàng)研究報(bào)道了CD3+T淋巴細(xì)胞水平[9,11,17,18],Q檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)提示異質(zhì)性較大(P=0.002,I2=79%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示,相對于單用FOLFOX4方案治療,CKI聯(lián)用FOLFOX4方案治療結(jié)直腸癌能提高CD3+T淋巴細(xì)胞水平,增強(qiáng)免疫力[MD=8.03,95%CI=(6.00,10.7),P<0.000 01]。4項(xiàng)研究報(bào)道了CD4+T淋巴細(xì)胞水平[9,10,17,18],Q檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)提示異質(zhì)性較大(P<0.000 01,I2=89%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示,相對于單用FOLFOX4方案治療,CKI聯(lián)用FOLFOX4方案治療結(jié)直腸癌能提高CD4+T淋巴細(xì)胞水平[MD=12.82,95%CI=(9.40,16.24),P<0.000 01]。4項(xiàng)研究報(bào)道了CD8+T淋巴細(xì)胞水平[9,10,17,18],Q檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)提示異質(zhì)性較大(P<0.000 1,I2=95%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示,相對于單用FOLFOX4方案治療,CKI聯(lián)用FOLFOX4方案治療結(jié)直腸癌能降低CD8+T淋巴細(xì)胞水平[MD=-5.15,95%CI=(-8.46,-1.84),P=0.002]。6項(xiàng)研究報(bào)道了NK細(xì)胞水平[9-11,13,17,18],Q檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)提示異質(zhì)性較大(P<0.000 1,I2=95%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示,相對于單用FOLFOX4方案治療,CKI聯(lián)用FOLFOX4方案治療結(jié)直腸癌能提高NK細(xì)胞水平[MD=4.35,95%CI=(3.65,5.04),P<0.000 01]。4項(xiàng)研究報(bào)道了CD4+/CD8+比值[9-11,18],Q檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)提示異質(zhì)性較大(P<0.000 1,I2=95%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示,相對于單用FOLFOX4方案治療,CKI聯(lián)用FOLFOX4方案治療結(jié)直腸癌能提高CD4+/CD8+比值[MD=0.44,95%CI=(0.10,0.79),P=0.01]。見表2。

敏感性分析顯示,CD4+、CD8+細(xì)胞水平每次合并后P值方向不改變,則合并的敏感性低,結(jié)果可信度高;CD3+細(xì)胞水平的異質(zhì)性可能源于郝麗霞等[11]的研究,去除該項(xiàng)研究后異質(zhì)性較小(P=0.18,I2=42%),陽性結(jié)果仍然成立(P<0.000 01),提示合并的敏感性低,結(jié)果可信度高;NK細(xì)胞水平的異質(zhì)性可能源于郝麗霞等[11]的一項(xiàng)研究,去除該項(xiàng)研究后異質(zhì)性較小(P=0.25,I2=26%),陽性結(jié)果仍然成立(P<0.000 01);CD4+/CD8+比值的異質(zhì)性可能源于劉志偉等[9]的一項(xiàng)研究,去除該項(xiàng)研究后異質(zhì)性較大(P<0.000 01,I2=97%),合并結(jié)果不成立(P=0.10),提示合并的敏感性高,結(jié)果可信度較低。

表2 CKI+FOLFOX4治療結(jié)直腸癌次要療效終點(diǎn)的Meta分析表

2.4.3 安全性終點(diǎn) 5項(xiàng)研究報(bào)道了胃腸道不良事件[9,12-14,16],Q檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)提示異質(zhì)性較小(P=0.83,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示,相對于單用FOLFOX4方案治療,CKI聯(lián)用FOLFOX4方案治療結(jié)直腸癌能減少胃腸道不良事件的發(fā)生[RR=0.50,95%CI=(0.39,0.65),P<0.000 01]。4項(xiàng)研究報(bào)道了血小板減少[12-14,16],Q檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)提示異質(zhì)性較小(P=0.54,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示,相對于單用FOLFOX4方案治療,CKI聯(lián)用FOLFOX4方案治療結(jié)直腸癌能減少血小板死亡[RR=0.60,95%CI=(0.48,0.74),P<0.000 01]。4項(xiàng)研究報(bào)道了白細(xì)胞減少[12-14,16],Q檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)提示異質(zhì)性較小(P=0.99,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示,相對于單用FOLFOX4方案治療,CKI聯(lián)用FOLFOX4方案治療結(jié)直腸癌能減少白細(xì)胞死亡[RR=0.62,95%CI=(0.50,0.76),P<0.000 01]。5項(xiàng)研究報(bào)道了神經(jīng)系統(tǒng)毒性[9,12-14,16],Q檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)提示異質(zhì)性較小(P=0.94,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示,相對于單用FOLFOX4方案治療,CKI聯(lián)用FOLFOX4方案治療結(jié)直腸癌能降低神經(jīng)系統(tǒng)毒性[RR=0.49,95%CI=(0.37,0.65),P<0.000 01]。見表3。

表3 CKI+FOLFOX4治療結(jié)直腸癌安全性終點(diǎn)的Meta分析

2.5 試驗(yàn)序貫分析

對臨床總有效率進(jìn)行試驗(yàn)序貫分析,采用RR效應(yīng)量和固定效應(yīng)模型,設(shè)定雙側(cè)Ⅰ類錯(cuò)誤概率α=0.05和Ⅱ類錯(cuò)誤概率β=0.20,定義期望信息量(RIS)。結(jié)果顯示,臨床總有效率的累計(jì)Z值在第3項(xiàng)研究時(shí)穿越了RIS邊界值,提示Meta分析的結(jié)果具有結(jié)論性,可信度較高。見圖4。

圖4 CKI+FOLFOX4治療結(jié)直腸癌臨床總有效率TSA分析

2.6 發(fā)表偏倚評估

以試驗(yàn)組事件數(shù)(Tevent)、試驗(yàn)組非事件數(shù)(Tnon)、對照組事件數(shù)(Cevent)、對照組非事件數(shù)(Cnon)為依據(jù),以臨床總有效率為對象,采用Harbord加權(quán)線性回歸法評估發(fā)表偏倚,結(jié)果顯示,不存在顯著發(fā)表偏倚(P=0.204)。見圖5。

圖5 CKI+FOLFOX4治療結(jié)直腸癌臨床總有效率Harbord檢驗(yàn)

3 討論

中醫(yī)學(xué)并無結(jié)直腸癌的明確記載,但根據(jù)結(jié)直腸癌的癥狀表現(xiàn),可將其劃歸“積聚”“腸覃”等疾病范疇,其病機(jī)可概括為外邪侵襲,氣血津液運(yùn)行障礙,久則正氣虧虛,運(yùn)化失司,濕濁內(nèi)生,久則生痰,痰濕互結(jié),聚而成積,積久成癌,痰濁為結(jié)腸癌發(fā)病的重要病理產(chǎn)物[19]。CKI是抗腫瘤中藥復(fù)方制劑,其主要成分為苦參和土茯苓,苦參清熱燥濕、祛風(fēng)殺蟲,土茯苓解毒除濕、通利關(guān)節(jié),二藥合用,共奏解毒除濕、止痛散結(jié)之效,契合結(jié)直腸癌痰濕互結(jié)的基本病機(jī)[20]。臨床研究證實(shí),CKI在抑制腫瘤生長,緩解癌性疼痛、出血和提高放化療療效等方面均具有積極效果[21]。

Meta分析結(jié)果顯示,在療效終點(diǎn)上,CKI聯(lián)合FOLFOX4對比單獨(dú)應(yīng)用FOLFOX4治療結(jié)直腸癌臨床總有效率更高,CKI、FOLFOX4聯(lián)用組能顯著提升CD3+、CD4+和NK細(xì)胞水平,并降低CD8+T淋巴細(xì)胞水平,能有效維持CD4+/CD8+比值穩(wěn)定,既能提升機(jī)體免疫力,又可避免免疫系統(tǒng)功能亢進(jìn)。TSA結(jié)果提示,臨床總有效率的結(jié)果具有結(jié)論性。在安全性終點(diǎn)上,CKI、FOLFOX4聯(lián)合組能降低胃腸道不良事件發(fā)生率,減少血小板和白細(xì)胞死亡,并減輕化療藥物帶來的神經(jīng)系統(tǒng)毒性損傷。敏感性分析提示,CD3+和NK細(xì)胞水平的異質(zhì)性可能源于郝麗霞等[11]的一項(xiàng)研究,可能是納入研究對象數(shù)量較少,樣本量不足,未能體現(xiàn)組間差距。CD4+/CD8+比值的異質(zhì)性可能源于劉偉志等[9]的一項(xiàng)研究,其造成異質(zhì)性的原因有以下兩個(gè)方面,一方面是其納入的研究對象均為Ⅲ～Ⅳ期結(jié)直腸癌患者,并伴隨其他部位轉(zhuǎn)移,以淋巴轉(zhuǎn)移為主,一定程度上影響了免疫系統(tǒng)發(fā)揮作用;另一方面,研究對象數(shù)量較少,組間差異不明顯,還需更多的研究證實(shí)現(xiàn)有結(jié)果。綜上所述,CKI聯(lián)用FOLFOX4的有效性和安全性均優(yōu)于單純使用FOLFOX4治療結(jié)直腸癌。

盡管本研究嚴(yán)格按照國際PRISMA系統(tǒng)綜述指南的分析方法,但敏感性分析提示本研究仍存在一定局限性:第一,納入研究的樣本總量較少,降低了分析結(jié)果的可信度。盡管放寬納入標(biāo)準(zhǔn)可以增加納入研究的樣本總量,但可能會使得偏倚風(fēng)險(xiǎn)提高。第二,本研究納入文獻(xiàn)具有一定方法學(xué)異質(zhì)性,納入文獻(xiàn)均無分配隱藏和干預(yù)盲法的相關(guān)應(yīng)用,存在一定的選擇性偏倚。第三,納入研究的研究中心均位于中國,各項(xiàng)原始數(shù)據(jù)均來源于國內(nèi),尚無多種族、多中心臨床研究。此外,試驗(yàn)組CKI使用劑量與給藥頻次存在差異,兩組的干預(yù)措施未能實(shí)現(xiàn)高度一致。

綜上所述,CKI聯(lián)合FOLFOX4較單獨(dú)應(yīng)用FOLFOX4治療結(jié)直腸癌臨床總有效率更高、安全性更好,能顯著提升CD3+、CD4+和NK細(xì)胞水平,并降低CD8+T淋巴細(xì)胞水平,并維持CD4+/CD8+比值穩(wěn)定,還能降低胃腸道不良事件發(fā)生率,減少血小板和白細(xì)胞的死亡,并減輕化療藥物帶來的神經(jīng)毒性損傷,可提高患者生存質(zhì)量,改善結(jié)直腸癌患者癥狀,具有一定臨床應(yīng)用前景。