《臨證指南醫案》治療心系病證用藥規律研究

王麗秀,謝海波

(湖南中醫藥大學,湖南 長沙 410208)

葉天士是清代著名醫學家,為“溫病四大家”之一,葉家世代為醫,葉氏自幼受家學熏陶,熱愛醫道,自幼研讀《黃帝內經》《難經》等相關書籍,博采眾長,信守“三人行必有我師”的古訓,虛心求教,終成一代名醫。葉氏生前無暇著述,《臨證指南醫案》為其門生整理編寫而成,書中詳細記載了葉氏診治各種外感疾病和內傷雜病的診療過程,極具臨床參考價值,為研究其學術思想和臨證經驗提供了數據支撐。目前,對葉氏治療心系病證的用藥規律進行全面客觀研究較少,因此本研究運用中醫傳承計算平臺,對其治療心系病證的中藥進行整理、分析,總結其用藥規律,從而為臨床診治相關疾病提供參考。

1 資料與方法

1.1 方劑來源

依照《中醫內科學》[1]中對于心系病證的劃分,從《臨證指南醫案》[2]中整理出治療心系疾病的相關方劑;心悸為心系病證的重要組成部分,但該書中并無“心悸”專篇,故以“悸、動、搖”為關鍵詞檢索全書。

1.2 納入標準

①《臨證指南醫案》中有關心系病證的醫案;②符合《中醫內科學》對于心系病證的診斷;③醫案記載完整,理法方藥及煎服方法明確。

1.3 排除標準

①醫案中無藥物組成,且無據可查;②單味藥物的醫案;③用藥完全一致的醫案,只取其一。

1.4 中藥名稱規范

根據《中華人民共和國藥典》[3]及《中藥學》[4]中處方名,對方劑中藥物名稱進行規范:①統一名稱,如“廣皮白、廣皮、橘皮”規范為“陳皮”,“抱木茯神、茯神木”規范為“茯神”,“杞子”規范為“枸杞子”等;②刪除人乳粉、青蔥管等臨床少見藥物。

1.5 數據分析

將所選取醫案的中醫病名及處方整理至中醫傳承計算平臺(V3.0)示例的Excel表格中,錄入中醫傳承計算平臺,選擇“數據分析-統計分析”分析中藥的四氣五味、歸經和功效;選擇“數據分析-方劑分析”進行中藥頻次、關聯規則及聚類分析[5]。

2 結果

2.1 檢索結果

共納入方劑119首,中藥160味。

2.2 中醫疾病頻次分析

共納入119例醫案,其中包括胸痹心痛、心悸、不寐3種心系病證(見圖1)。

圖1 中醫疾病頻次分析

2.3 單味中藥頻次分析

使用頻次≥10次的中藥有21味,其中,位列前10的依次為茯神、茯苓、人參、半夏、生地黃、炙甘草、白芍、酸棗仁、生姜、麥冬(見表1)。

表1 單味藥物使用頻次分析 (頻次≥10次)

2.4 中藥氣味歸經分析

中藥四氣以溫、寒、平為主,五味以甘、苦、辛為主,歸經以心、肺、脾為主,具體分布見圖2、圖3、圖4。

圖2 中藥四氣分析

2.5 中藥功效分析

分析中藥功效,位居前3的依次是補虛類、利水滲濕類、清熱類(見表2)。

圖4 中藥歸經分析

表2 中藥功效分析 (頻次≥10次)

2.6 中藥關聯規則分析

以關聯規則分析為核心處理算法,通過設置支持個數及置信度,確定用藥規律。結合方劑數量、經驗判斷和相關參數提取數據預讀,選擇支持個數為10,置信度為0.6,進行關聯規則分析,得出藥物之間的關聯規則,其中,頻次≥10次的藥物組合共有18組,位居前3的依次是茯神-人參、茯神-酸棗仁、茯苓-半夏;置信度≥0.6的藥物組合共有11組,位居前3的依次是人參,酸棗仁-茯神、枳實-半夏、酸棗仁-茯神(見表3、4)。關聯規則網絡分析見圖5。根據圖5可以看出葉天士治療心系疾病主要有以下3組中心藥物:一是以茯神、酸棗仁、炙甘草、白芍、人參為中心的藥物組合;二是以茯神、生地黃、阿膠為中心的藥物組合;三是以茯苓、半夏為中心的藥物組合。

表3 基于關聯規則的藥物組合頻次分析(頻次≥10次)

圖5 中藥關聯規則網絡分析

2.7 中藥聚類分析

通過K-means算法對119首方劑進行無監督的聚類分析,設置聚類個數為3,提取到核心組合3組(見表5)。

表5 無監督聚類分析(聚類個數為3)

3 討論

心系病證是指在外感或內傷等因素作用下,心功能失常所導致的一類病證,包括胸痹、心悸、不寐等疾病。《臨證指南醫案》所載治療心系病證的醫案實用性強,辨證精細,用藥靈活,對于后世醫家啟迪甚多,具有重要的現實意義。

本研究結果表明,使用頻次位居前10的中藥為茯神、茯苓、人參、半夏、生地黃、炙甘草、白芍、酸棗仁、生姜、麥冬。從功效看,《臨證指南醫案》所載心系病證以虛證為主,亦有兼夾痰飲、瘀血者。《脾胃論》云:“百病皆由脾胃衰而生”,葉氏受東垣先生影響,在治療內傷雜病時亦重視脾胃,并提出了“脾胃分治”之說[6],本研究發現《臨證指南醫案》治療心系病證用藥多為甘味藥物,甘味入脾,與其重視脾胃的學術思想一致;結合中藥藥性分析看,葉氏所用藥物多為甘溫、甘寒之品,甘溫者可運脾陽,甘寒者可養胃陰,體現其“太陰陽土,得陽始運,陽明燥土,得陰自安”[2]的理念。

從藥物組合關聯圖看,葉氏治療心系病證常用的藥物組合有3組:一是以茯神、酸棗仁、炙甘草、白芍、人參為主的補益心脾、養血安神藥物。茯神可寧心安神,《本草綱目》載其:“治心病必用茯神”[7],因其抱木心而生,故認為可治心病;酸棗仁味酸益血,入心、脾經,有大補心脾之效,《神農本草經》言其:“久服可安五臟”[8];炙甘草味甘入脾,有補中之效;人參味甘、性溫、微寒,葉氏在《本草經解》中言人參可益氣血、止驚悸。以上四味合用意在心脾同治、氣血雙補。從五臟相生看,心、肝二者為子母關系,虛則補其母,故在治療心系病證時多配合白芍,以求心肝同治。諸藥合用,共奏健脾養心、安神定志之功,可用于治療因氣血虛弱、心脾兩虛導致的不寐、心悸等。

二是以茯神、阿膠、生地黃為主的滋陰養血藥物,《本草經解》言:“茯神氣平益肺,肺氣下降則心亦下交;味甘益脾,脾氣上升則腎亦上交。”茯神可交通心腎;阿膠為血肉有情之品,葉氏認為其滋陰養血力強,非草木能比;生地黃味甘性寒,養陰生津,與阿膠合用,可加強滋陰養血之功,且可防阿膠滋膩之性;配合茯神可用于治療因陰虛火旺、心腎不交所致的心悸、胸痹、不寐等。

三是以茯苓、半夏為主的化痰除飲藥物,仲景言:“病痰飲者當以溫藥和之”,葉氏繼承其思想,認為久病可入絡,在治療心系病證時常選用辛溫通絡之品[9]。半夏味辛性溫,取其辛燥之性可消痰去濕,同時選用桂枝、生姜等辛溫藥物溫通心陽,以達辛溫通絡之效;脾乃生痰之源[10],故治痰必治脾,茯苓味甘淡有健脾益氣、利水滲濕、寧心安神之效,枳實可消胸中痞滿、逐心下水飲,兩者同用化痰除濕功甚。故此藥物組主要用于治療因痰濕、水飲引起的胸痹、心悸、不寐等。結合以上分析,筆者認為葉氏治療心系病證多以補益心脾、滋陰養血、溫通陽氣、化痰除濕為法,治心為主,注重五臟之間的關系,兼顧脾、肝、肺等臟,審因用藥[11]。

通過聚類分析得出3組核心組合,組合1:茯神、人參、生地黃、阿膠、天冬。該組合中茯神寧心安神,人參補脾益肺、生津養血,生地黃涼血養陰,阿膠補血滋陰,天冬養陰生津,諸藥合用,共奏滋陰養血、寧心安神之功,適用于肝腎陰血虧虛所致心系病證。組合2:茯神、人參、茯苓、酸棗仁、炙甘草。該組合以茯神湯為基礎方加減,具有補脾益心、養血安神之功,主治心血不足所致心系病證。組合3:枳實、薤白、半夏、茯苓、生姜。該組合以枳實薤白桂枝湯為基礎方加減,方中薤白辛溫通絡,可開胸痹而降逆,枳實、半夏、茯苓健脾化痰,合用通陽散結、祛痰下氣,主治胸陽不振、痰氣互結所致胸痹、心悸等病證。

綜上所述,運用中醫傳承計算平臺分析《臨證指南醫案》治療心系病證的組方配伍規律,探索葉氏治療心系病證的用藥規律及潛在核心藥物組合,部分核心藥物組合具有一定的臨床參考意義,可為臨床用藥提供新思路,也為新處方研制提供了依據。