《臨證指南醫(yī)案》治療心系病證用藥規(guī)律研究

王麗秀,謝海波

(湖南中醫(yī)藥大學(xué),湖南 長(zhǎng)沙 410208)

葉天士是清代著名醫(yī)學(xué)家,為“溫病四大家”之一,葉家世代為醫(yī),葉氏自幼受家學(xué)熏陶,熱愛(ài)醫(yī)道,自幼研讀《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》等相關(guān)書籍,博采眾長(zhǎng),信守“三人行必有我?guī)煛钡墓庞?xùn),虛心求教,終成一代名醫(yī)。葉氏生前無(wú)暇著述,《臨證指南醫(yī)案》為其門生整理編寫而成,書中詳細(xì)記載了葉氏診治各種外感疾病和內(nèi)傷雜病的診療過(guò)程,極具臨床參考價(jià)值,為研究其學(xué)術(shù)思想和臨證經(jīng)驗(yàn)提供了數(shù)據(jù)支撐。目前,對(duì)葉氏治療心系病證的用藥規(guī)律進(jìn)行全面客觀研究較少,因此本研究運(yùn)用中醫(yī)傳承計(jì)算平臺(tái),對(duì)其治療心系病證的中藥進(jìn)行整理、分析,總結(jié)其用藥規(guī)律,從而為臨床診治相關(guān)疾病提供參考。

1 資料與方法

1.1 方劑來(lái)源

依照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[1]中對(duì)于心系病證的劃分,從《臨證指南醫(yī)案》[2]中整理出治療心系疾病的相關(guān)方劑;心悸為心系病證的重要組成部分,但該書中并無(wú)“心悸”專篇,故以“悸、動(dòng)、搖”為關(guān)鍵詞檢索全書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①《臨證指南醫(yī)案》中有關(guān)心系病證的醫(yī)案;②符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》對(duì)于心系病證的診斷;③醫(yī)案記載完整,理法方藥及煎服方法明確。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①醫(yī)案中無(wú)藥物組成,且無(wú)據(jù)可查;②單味藥物的醫(yī)案;③用藥完全一致的醫(yī)案,只取其一。

1.4 中藥名稱規(guī)范

根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥典》[3]及《中藥學(xué)》[4]中處方名,對(duì)方劑中藥物名稱進(jìn)行規(guī)范:①統(tǒng)一名稱,如“廣皮白、廣皮、橘皮”規(guī)范為“陳皮”,“抱木茯神、茯神木”規(guī)范為“茯神”,“杞子”規(guī)范為“枸杞子”等;②刪除人乳粉、青蔥管等臨床少見(jiàn)藥物。

1.5 數(shù)據(jù)分析

將所選取醫(yī)案的中醫(yī)病名及處方整理至中醫(yī)傳承計(jì)算平臺(tái)(V3.0)示例的Excel表格中,錄入中醫(yī)傳承計(jì)算平臺(tái),選擇“數(shù)據(jù)分析-統(tǒng)計(jì)分析”分析中藥的四氣五味、歸經(jīng)和功效;選擇“數(shù)據(jù)分析-方劑分析”進(jìn)行中藥頻次、關(guān)聯(lián)規(guī)則及聚類分析[5]。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

共納入方劑119首,中藥160味。

2.2 中醫(yī)疾病頻次分析

共納入119例醫(yī)案,其中包括胸痹心痛、心悸、不寐3種心系病證(見(jiàn)圖1)。

圖1 中醫(yī)疾病頻次分析

2.3 單味中藥頻次分析

使用頻次≥10次的中藥有21味,其中,位列前10的依次為茯神、茯苓、人參、半夏、生地黃、炙甘草、白芍、酸棗仁、生姜、麥冬(見(jiàn)表1)。

表1 單味藥物使用頻次分析 (頻次≥10次)

2.4 中藥氣味歸經(jīng)分析

中藥四氣以溫、寒、平為主,五味以甘、苦、辛為主,歸經(jīng)以心、肺、脾為主,具體分布見(jiàn)圖2、圖3、圖4。

圖2 中藥四氣分析

2.5 中藥功效分析

分析中藥功效,位居前3的依次是補(bǔ)虛類、利水滲濕類、清熱類(見(jiàn)表2)。

圖4 中藥歸經(jīng)分析

表2 中藥功效分析 (頻次≥10次)

2.6 中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

以關(guān)聯(lián)規(guī)則分析為核心處理算法,通過(guò)設(shè)置支持個(gè)數(shù)及置信度,確定用藥規(guī)律。結(jié)合方劑數(shù)量、經(jīng)驗(yàn)判斷和相關(guān)參數(shù)提取數(shù)據(jù)預(yù)讀,選擇支持個(gè)數(shù)為10,置信度為0.6,進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析,得出藥物之間的關(guān)聯(lián)規(guī)則,其中,頻次≥10次的藥物組合共有18組,位居前3的依次是茯神-人參、茯神-酸棗仁、茯苓-半夏;置信度≥0.6的藥物組合共有11組,位居前3的依次是人參,酸棗仁-茯神、枳實(shí)-半夏、酸棗仁-茯神(見(jiàn)表3、4)。關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)分析見(jiàn)圖5。根據(jù)圖5可以看出葉天士治療心系疾病主要有以下3組中心藥物:一是以茯神、酸棗仁、炙甘草、白芍、人參為中心的藥物組合;二是以茯神、生地黃、阿膠為中心的藥物組合;三是以茯苓、半夏為中心的藥物組合。

表3 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的藥物組合頻次分析(頻次≥10次)

圖5 中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)分析

2.7 中藥聚類分析

通過(guò)K-means算法對(duì)119首方劑進(jìn)行無(wú)監(jiān)督的聚類分析,設(shè)置聚類個(gè)數(shù)為3,提取到核心組合3組(見(jiàn)表5)。

表5 無(wú)監(jiān)督聚類分析(聚類個(gè)數(shù)為3)

3 討論

心系病證是指在外感或內(nèi)傷等因素作用下,心功能失常所導(dǎo)致的一類病證,包括胸痹、心悸、不寐等疾病。《臨證指南醫(yī)案》所載治療心系病證的醫(yī)案實(shí)用性強(qiáng),辨證精細(xì),用藥?kù)`活,對(duì)于后世醫(yī)家啟迪甚多,具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

本研究結(jié)果表明,使用頻次位居前10的中藥為茯神、茯苓、人參、半夏、生地黃、炙甘草、白芍、酸棗仁、生姜、麥冬。從功效看,《臨證指南醫(yī)案》所載心系病證以虛證為主,亦有兼夾痰飲、瘀血者。《脾胃論》云:“百病皆由脾胃衰而生”,葉氏受東垣先生影響,在治療內(nèi)傷雜病時(shí)亦重視脾胃,并提出了“脾胃分治”之說(shuō)[6],本研究發(fā)現(xiàn)《臨證指南醫(yī)案》治療心系病證用藥多為甘味藥物,甘味入脾,與其重視脾胃的學(xué)術(shù)思想一致;結(jié)合中藥藥性分析看,葉氏所用藥物多為甘溫、甘寒之品,甘溫者可運(yùn)脾陽(yáng),甘寒者可養(yǎng)胃陰,體現(xiàn)其“太陰陽(yáng)土,得陽(yáng)始運(yùn),陽(yáng)明燥土,得陰自安”[2]的理念。

從藥物組合關(guān)聯(lián)圖看,葉氏治療心系病證常用的藥物組合有3組:一是以茯神、酸棗仁、炙甘草、白芍、人參為主的補(bǔ)益心脾、養(yǎng)血安神藥物。茯神可寧心安神,《本草綱目》載其:“治心病必用茯神”[7],因其抱木心而生,故認(rèn)為可治心病;酸棗仁味酸益血,入心、脾經(jīng),有大補(bǔ)心脾之效,《神農(nóng)本草經(jīng)》言其:“久服可安五臟”[8];炙甘草味甘入脾,有補(bǔ)中之效;人參味甘、性溫、微寒,葉氏在《本草經(jīng)解》中言人參可益氣血、止驚悸。以上四味合用意在心脾同治、氣血雙補(bǔ)。從五臟相生看,心、肝二者為子母關(guān)系,虛則補(bǔ)其母,故在治療心系病證時(shí)多配合白芍,以求心肝同治。諸藥合用,共奏健脾養(yǎng)心、安神定志之功,可用于治療因氣血虛弱、心脾兩虛導(dǎo)致的不寐、心悸等。

二是以茯神、阿膠、生地黃為主的滋陰養(yǎng)血藥物,《本草經(jīng)解》言:“茯神氣平益肺,肺氣下降則心亦下交;味甘益脾,脾氣上升則腎亦上交。”茯神可交通心腎;阿膠為血肉有情之品,葉氏認(rèn)為其滋陰養(yǎng)血力強(qiáng),非草木能比;生地黃味甘性寒,養(yǎng)陰生津,與阿膠合用,可加強(qiáng)滋陰養(yǎng)血之功,且可防阿膠滋膩之性;配合茯神可用于治療因陰虛火旺、心腎不交所致的心悸、胸痹、不寐等。

三是以茯苓、半夏為主的化痰除飲藥物,仲景言:“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”,葉氏繼承其思想,認(rèn)為久病可入絡(luò),在治療心系病證時(shí)常選用辛溫通絡(luò)之品[9]。半夏味辛性溫,取其辛燥之性可消痰去濕,同時(shí)選用桂枝、生姜等辛溫藥物溫通心陽(yáng),以達(dá)辛溫通絡(luò)之效;脾乃生痰之源[10],故治痰必治脾,茯苓味甘淡有健脾益氣、利水滲濕、寧心安神之效,枳實(shí)可消胸中痞滿、逐心下水飲,兩者同用化痰除濕功甚。故此藥物組主要用于治療因痰濕、水飲引起的胸痹、心悸、不寐等。結(jié)合以上分析,筆者認(rèn)為葉氏治療心系病證多以補(bǔ)益心脾、滋陰養(yǎng)血、溫通陽(yáng)氣、化痰除濕為法,治心為主,注重五臟之間的關(guān)系,兼顧脾、肝、肺等臟,審因用藥[11]。

通過(guò)聚類分析得出3組核心組合,組合1:茯神、人參、生地黃、阿膠、天冬。該組合中茯神寧心安神,人參補(bǔ)脾益肺、生津養(yǎng)血,生地黃涼血養(yǎng)陰,阿膠補(bǔ)血滋陰,天冬養(yǎng)陰生津,諸藥合用,共奏滋陰養(yǎng)血、寧心安神之功,適用于肝腎陰血虧虛所致心系病證。組合2:茯神、人參、茯苓、酸棗仁、炙甘草。該組合以茯神湯為基礎(chǔ)方加減,具有補(bǔ)脾益心、養(yǎng)血安神之功,主治心血不足所致心系病證。組合3:枳實(shí)、薤白、半夏、茯苓、生姜。該組合以枳實(shí)薤白桂枝湯為基礎(chǔ)方加減,方中薤白辛溫通絡(luò),可開胸痹而降逆,枳實(shí)、半夏、茯苓健脾化痰,合用通陽(yáng)散結(jié)、祛痰下氣,主治胸陽(yáng)不振、痰氣互結(jié)所致胸痹、心悸等病證。

綜上所述,運(yùn)用中醫(yī)傳承計(jì)算平臺(tái)分析《臨證指南醫(yī)案》治療心系病證的組方配伍規(guī)律,探索葉氏治療心系病證的用藥規(guī)律及潛在核心藥物組合,部分核心藥物組合具有一定的臨床參考意義,可為臨床用藥提供新思路,也為新處方研制提供了依據(jù)。