基于下腔靜脈相關指標及其變異性對膿毒癥休克液體復蘇效果預測價值分析

王平,李輝,苑曉姣,劉燕,郭元競,迪力夏提·阿力甫

膿毒癥休克是重癥休克最常見的病因之一,由宿主對感染反應失調引起,我國膿毒癥休克病死率為37.3%[1-3]。膿毒癥休克治療重點為盡快糾正休克狀態,改善組織器官灌注,治療包括補液及應用血管活性藥物等[4-6]。對膿毒癥休克患者,低血容量的診斷及靜脈容量的監測至關重要,在發生器官損傷前診斷低血容量,對于盡快糾正其容量不足具有重要意義[7]。下腔靜脈(inferior vena cava,IVC)直徑及其相關參數可有效評估容量狀態[8]。但目前針對膿毒癥休克IVC動態變化情況在預測患者預后方面研究相對較少,現對膿毒癥休克患者早期復蘇IVC動態變化情況及其預后診斷價值進行分析,旨在為臨床提供更有效的監測指標,報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年1月—2022年3月新疆生產建設兵團醫院ICU病房收治膿毒癥休克患者109例,根據治療28 d時患者是否死亡,分為存活組69例和死亡組40例。本研究經醫院倫理委員會審核批準(2021004),患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標準 (1)納入標準:①符合膿毒癥休克診斷的患者[9];②入院6 h內未死亡患者;③年齡18～80歲;④臨床資料完整。(2)排除標準:①合并心、腎、腦等其他器官嚴重功能障礙者;②合并自身免疫系統和/或血液系統疾病患者;③合并惡性腫瘤患者;④患者腸脹氣嚴重無法正確測得下腔靜脈相關指標者;⑤妊娠期或哺乳期婦女;⑥中途終止治療患者。

1.3 治療方法 患者入院后均予液體復蘇,抗感染,維持水、電解質及酸堿平衡,營養支持,必要時予呼吸機輔助通氣、血管活性藥物等治療方法。以常規治療28 d為終點。

1.4 觀察指標與方法

1.4.1 收集臨床資料:收集2組患者的性別、年齡、體質量指數(BMI)、感染部位、合并基礎疾病及APACHE Ⅱ評分(年齡評分、急性生理評分及慢性健康評分,滿分為71分,分值越高,病情越嚴重)等資料。

1.4.2 下腔靜脈相關指標檢測:患者進入ICU后行常規心電、血氧監測,在2%利多卡因局麻下經超聲引導行右側頸內靜脈穿刺置管,將導管與壓力換能器及監護儀連接并監測患者呼氣末中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)。患者去枕仰臥位,將便攜式超聲診斷儀(CX50)探頭(頻率2.5～3.5 MHz)垂直置于劍突下,縱向向肝后探測IVC,探頭與腹壁垂直并順時針旋轉90°,顯示橫切面,觀察腹主動脈,并區別 IVC與腹主動脈,觀察不同呼吸周期的橫切面,記錄呼氣末IVC長頸、短徑,并記錄IVC擴張指數。每個指標均測量3次取平均值。其中IVC擴張指數=(IVC長徑-IVC短徑)/IVC長徑×100%。IVC直徑為呼氣末IVC長徑。記錄平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP),MAP=(收縮壓+2×舒張壓)/3。

1.4.3 下腔靜脈指標變異性檢測:治療前及治療6 h后對患者MAP、CVP及IVC直徑的變異性進行比較,變異性計算公式:變異性=(治療6 h-治療前)/治療前×100%。

2 結 果

2.1 2組臨床資料比較 死亡組患者的APACHEⅡ評分高于存活組(P<0.01),而2組患者其他臨床資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 存活組與死亡組患者臨床資料比較

2.2 2組治療前后下腔靜脈相關指標及其變異性比較 治療前,死亡組患者MAP、CVP、IVC直徑均低于存活組,而IVC擴張指數高于存活組 (P均<0.01);治療6 h后2組患者MAP、CVP及IVC直徑均較治療前升高,IVC擴張指數降低,且死亡組MAP低于存活組,IVC擴張指數高于存活組(P均<0.05);死亡組患者MAP變異性、CVP變異性高于存活組(P均<0.01),見表2。

表2 存活組與死亡組患者下腔靜脈相關指標及其變異性比較

2.3 影響膿毒癥休克患者預后的多因素Cox回歸分析 以膿毒癥休克患者預后為因變量,以上述結果中P<0.05項目為自變量,進行多因素Cox回歸分析,結果顯示,MAP變異性高、CVP變異性高、治療前IVC擴張指數高及治療6 h后IVC擴張指數高是影響患者預后的獨立危險因素(P<0.05),見表3。

2.4 膿毒癥休克患者液體復蘇效果的預測價值分析 ROC曲線結果顯示,MAP變異性、CVP變異性、治療前IVC擴張指數、治療6 h后IVC擴張指數及四者聯合預測膿毒癥休克患者復蘇效果的AUC分別為0.929、0.862、0.790、0.862、0.985,四者聯合優于各自單獨預測的效能(Z/P=2.334/0.020,3.579/<0.001,4.602/<0.001,2.970/0.003),見表4、圖1。

3 討 論

休克是一種機體循環障礙性疾病,使組織氧供應和氧需求之間存在差異,導致細胞和亞細胞代謝和能量產生改變[10]。膿毒癥是中國第三大致命疾病,2015年約有超過100萬人因此死亡[11]。液體復蘇是膿毒癥休克一種非常重要的治療方法,盡管膿毒癥患者可能有不同的循環損害機制,如血容量不足、運動功能減退及血管麻痹等多種因素,但液體復蘇仍是其治療要點,故對患者血容量的監測在治療及評估預后方面具有重要意義[12]。

表3 影響膿毒癥休克患者預后的多因素Cox回歸分析

表4 膿毒癥休克患者液體復蘇效果的預測價值分析

圖1 IVC相關指標及其變異性影響患者預后的ROC曲線

IVC與右心房相連,為容量血管,管腔直徑會隨呼吸運動改變,且其內徑亦受機體血容量影響而產生相應變化,故IVC直徑測量是目前臨床常用的重癥患者容量狀態評估指標,具有簡單、無創的優點[12]。MAP在組織灌注中起著重要作用,是推動血液通過器官的主要驅動壓力[13]。研究顯示,MAP對反映機體的血供及狀態具有較高診斷價值[14]。CVP是上、下腔靜脈匯入右心房處的壓力,與患者心功能、循環血容量及血管張力有關,是目前危重癥患者液體復蘇中最常用的血流動力學監測指標之一[15]。

膿毒癥休克早期,因機體應激反應,兒茶酚胺及其代謝產物大量釋放,交感神經過度興奮,毛細血管擴張、通透性增加等使機體血容量下降,造成組織灌注及心排血量下降,進而導致酸中毒及血壓下降等一系列組織灌注不足的表現,若糾正不及時,可因腎灌注不足引起腎功能損傷及腎血流動力學障礙,晚期則可能出現多器官功能衰竭等嚴重損傷,為膿毒癥休克患者的主要死亡原因[16-17]。

本試驗結果顯示,復蘇前死亡組患者的MAP及CVP明顯低于存活組,經積極液體復蘇6 h后,2組患者的MAP及CVP均較治療前上升,且死亡組患者的MAP及CVP變異性明顯高于存活組,提示患者經復蘇后,循環血量及組織灌注較前好轉,但因患者基礎灌注水平較低,即使經積極復蘇,循環血量仍低,外周組織器官缺乏有效灌注,使其并發腎損傷、酸中毒及彌散性血管內凝血(DIC)等嚴重并發癥的風險升高,故預后欠佳。

IVC是反映血管內容積狀態及評估患者容量缺乏嚴重程度的有效方法,且IVC管徑不受機體容量丟失后動脈收縮代償機制的影響,與動脈指標比較更能反映患者當前的血容量[18]。研究顯示[19],IVC扁平是患者病死率的獨立預測因子,與其他已知休克參數相關,可作為低血容量休克指標。本試驗通過對患者復蘇前后的IVC水平進行比較,結果顯示死亡組患者治療前后IVC水平均明顯低于存活組,盡管通過積極液體復蘇,能在一定程度上改善患者組織灌注,但因患者炎性反應損傷較重,加之因感染導致各器官功能障礙,使患者預后不佳。因IVC管徑與機體呼吸相關,故為排除呼吸對IVC的影響,本試驗還對IVC擴張指數進行比較,結果顯示死亡組患者治療前后的IVC擴張指數均明顯高于存活組患者,提示死亡組患者機體容量缺乏嚴重,即使經有效復蘇,仍難以保持。且ROC曲線顯示治療前后IVC擴張指數、MAP變異性、CVP變異性聯合預測患者預后具有較高診斷價值,能有效預測患者預后。

綜上,下腔靜脈相關指標及其變異性能有效預測膿毒癥休克患者預后,治療前后IVC擴張指數、MAP變異性、CVP變異性聯合預測價值最高。但本試驗納入樣本較小,具有一定局限性,此外,本試驗僅對近期死亡進行預測,并未行長期隨訪,且受樣本容量限制,本試驗納入的指標有限,故應行多中心、大樣本、多指標的長期臨床試驗對其預測價值進行深入分析。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

王平:設計研究方案,實施研究過程,論文撰寫;李輝:提出研究思路,論文審核;苑曉姣:實施研究過程,統計學分析;劉燕:實施研究過程,資料搜集整理;郭元競:實施研究過程,資料搜集整理;迪力夏提·阿力甫:資料搜集整理