醫院-社區-家庭聯動居家照護方案在老年壓力性損傷患者中的應用

莫海迪 林樺 劉鑫 陸春萍 鄢春寧

慢性傷口一般指受傷1個月后仍無法通過正常、有序和及時的醫療手段修復的傷口[1]。慢性傷口具有病因復雜、傷口延遲不愈、治療困難等特點，對患者的日常生活質量有較為顯著的影響。隨著老齡化的深入，我國老年人口的慢性傷口發病率逐年上升[2]，已成為困擾老年人的重要問題之一，也增加了國家及家庭的經濟負擔；據統計，美國每年用于治療慢性傷口的費用高達240億美元[3]。慢性傷口的愈合過程相對緩慢，患者需要醫院、社區、家庭聯動配合干預才能取得較好的治療效果[4]。《全國護理事業發展規劃（2021-2025）》[5]中明確指出，將醫療機構內護理服務延伸至社區和居家，為出院患者、生命終末期患者或行動不便、高齡體弱、失能失智老年人提供便捷、專業的醫療護理服務。在此背景下，我院依托醫療集團建設，推動區域醫療資源共享，將醫院-社區-家庭三級聯動居家照護模式應用在老年慢性傷口患者中，應用良好效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取醫院2021年5月—2022年12月出院的120例老年壓力性損傷患者作為研究對象，納入條件：年齡≥65歲，其傷口經治療4周以上仍未愈合或無愈合的患者。排除條件：有感知覺、認知障礙，無法進行正常溝通的患者。研究開始前充分向患者及家屬充分解釋研究目的、意義和研究方法，獲得患者和家屬知情同意后開展研究。按照基本資料具有可比性的原則分為對照組和觀察組，各60例。其中，對照組患者中途退出6例，死亡1例，數據缺失2例，故對照組脫落9例。觀察組患者中途退出1例，故觀察組脫落1例。本研究最終納入老年壓力性損傷患者110例，觀察組59例，對照組51例。觀察組中男27例，女32例；年齡68.25±6.89歲；合并慢性病種數：1~2種32例，≥3種16例，無合并癥11例；傷口部位：骶尾部45例，髖部9例，足跟部5例。對照組中男26例，女25例；年齡69.37±5.76歲；合并慢性病種數：1~2種38例，≥3種7例，無合并癥6例；傷口部位：骶尾部36例，髖部8例，足跟部7例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 傷口護理方法

對照組出院時由責任護士進行常規出院指導，包括傷口護理要點、飲食、活動、預防并發癥、復診時間、健康生活方式指導等；講解并發放健康宣教宣傳冊；加入慢性傷口護理微信群；出院1周內由中心醫院護士進行電話隨訪。觀察組采用醫院-社區-家庭的動態追蹤及聯動管理具體方法如下：

1.2.1 組建管理團隊 建立老年慢性傷口管理中心，組建由三級醫院主任醫師1名（創面修復科）、主治醫師3名（含1名創面修復科醫師、1名營養科醫師、1名臨床心理科醫師）、護士8名（含4名傷口專科護士、2名傷口治療師、2名創面修復科護士）及社區專科醫護人員組成的醫護聯動管理團隊，組建微信群，便于信息的交流及資源共享。同時構建醫院-社區慢性傷口管理網絡平臺，出院的慢性傷口未痊愈患者經本人知情同意后加入平臺管理，并開展醫院-社區-家庭的動態追蹤及聯動管理。

1.2.2 培訓慢性傷口護理相關知識及技能 制定培訓計劃表，由中心醫院按照專科內容對社區醫護人員進行系統培訓；同時對社區醫護人員的慢性傷口護理能力進行評估，并根據結果對理論及技能的薄弱環節進行培訓。采取現場培訓的模式，由中心醫院專家下到社區進行培訓；培訓形式包括理論授課、案例解析、操作示范、工作坊等，每周進行培訓1次，每次1 h。培訓內容包括傷口護理理念及技巧、新型敷料的應用、營養指導、心理干預指導等等；主要由中心醫院醫師及傷口專科護士進行授課，培訓持續3個月，每月考核1次,以80分為合格分，不合格者再次培訓，直至考試合格。

1.2.3 實施聯動管理方案 主要從患者家屬的在院教育及醫院-社區聯合開展延伸服務兩個方面進行實施。

（1）患者家屬的在院教育：患者住院期間由傷口專科護士講解日常護理注意事項及換藥配合要點；出院前由責任護士發放出院指導手冊，并對患者飲食、活動、功能鍛煉、復查等進行詳細宣教，并通知社區進行病例資料的對接；邀請患者及家屬進入微信群及老年患者慢性傷口管理網絡平臺，便于其接收健康宣教資料。

（2）醫院-社區聯合開展延伸服務:①社區現場指導。社區制訂每月義診及健康講座安排表，在接到中心醫院老年慢性傷口患者出院信息時，聯系患者本人或家屬，確認其地址信息，告知義診及健康講座安排，邀請患者及家屬參加。義診每兩個月開展1次，每次均有中心醫院1~2名醫生及護士參與，每次開展時間3 h；健康講座每月安排1次，每次40 min,由中心醫院醫生或護士主講，講座內容包括傷口護理相關知識、健康的生活方式、心理調節等。②患者健康信息追蹤。社區護士每月進行電話隨訪，確認患者傷口愈合情況，及進行飲食、藥物、疾病預防等相關指導，如患者仍需進一步解決問題，則轉至網絡平臺，協同中心醫院醫生，評估患者傷口及整體情況，確定下一步診療方案。需要到戶換藥的患者，指導患者在網絡平臺下單，確認訂單后由統一培訓的社區護士到戶進行傷口護理。③確定主要照顧者。老年慢性傷口有遷延不愈、疼痛、滲液等特點，對照顧者的照顧能力有一定要求；確定主要照顧者，并將其加入照顧者微信群，由中心醫院統一管理，定期推送慢性傷口照護要點，提高照顧者整體護理能力。④雙向轉診。設立集團醫院辦公室，由中心醫院負責管理，社區安排聯絡員；如社區有治療不佳需轉至中心醫院的患者，則由聯絡員聯系集團醫院辦公室，由辦公室聯系相應科室準備好床位，優先安排入院；待患者治療后情況好轉，再由辦公室聯系社區，通過直通車將患者轉回社區。⑤慢性病管理。老年慢性傷口的患者多數伴有一種乃至多種慢性病，中心醫院在合并有慢性病的患者出院時，發放慢性病健康宣傳單，并將其信息通過網絡平臺分享給社區護士，社區護士在電話隨訪、上門訪視時進行針對性健康宣教，指導患者養成健康的生活習慣。⑥人文關懷護理。社區護士針對患者情況采用個性化的人文關懷措施；如腦卒中的患者有語言障礙時，則對患者實施綜合性的語言功能訓練，肢體麻木癱瘓的患者進行肢體按摩，開展床上、站立、行走的恢復鍛煉；對于有焦慮情緒的患者，在中心醫院心理咨詢師的指導下對患者進行心理疏導。

1.2.4 質量控制 ①聯動管理團隊由中心醫院護理部負責籌建及管理，與社區負責人共同溝通協商培訓內容、考核方式、人員安排等相關問題。②每月組織例會討論當前存在問題，如社區缺乏傷口換藥新型敷料、患者健康講座參與率低、照顧者執行力低等；并積極討論解決及整改方案，如指導患者自行購買新型敷料或使用敷料替代物或改良換藥方式、由溝通能力強的醫護人員再次加強與患者及照顧者的溝通，引導其參與健康講座，提高照顧者執行力。③每周由社區提供其隨訪過的患者信息，中心醫院成員隨機抽取1~2名患者再次進行電話隨訪，評估患者所獲居家指導是否完整正確，并將隨訪結果反饋至社區，持續改進。④每月發送小程序至聯動管理團隊微信群，收集社區成員培訓需求，適時調整培訓計劃，按需培訓。

1.3 評價指標

（1）壓力性損傷愈合計分：壓力性損傷愈合計分量表（PUSH）于1998年由美國壓力性損傷專家顧問組（ NPUAP）公布并經過信效度檢測。2015年蔣琪霞等[6]將其漢化并在我國慢性傷口人群中進行驗證，漢化后量表總Cronbach’sα系數 >0. 80。主要包括面積、滲液量和組織類型3個條目，總分最低為0分，表示愈合;最高為17分，表示傷口嚴重。

（2）生活質量：采用健康調查簡表（SF-36），該量表是美國波士頓新英格蘭醫學中心健康研究所開發的一個生活質量普適性測定量表，2002年李魯等[7]開發中文版。該量表從生理機能、生理職能、軀體疼痛、健康狀況、精力、社會功能、情感職能及精神健康8個方面全面概括了被調查者的生活質量。由于每個維度包含的條目數不同，不利于比較，故用標準公式：各維度轉換得分=［（實際評分-最低可能評分）/一般平均可能評分］×100，計算轉換分數，轉換后每個維度分數為0~100 分，8 個維度轉換分數的平均值為總評分，得分越高表示患者生活質量越好。該量表各維度Cronbach’sα系數均>0.76，總體重測信度為 0.90，已廣泛應用于評價普通病人和重癥人群的總體生活質量[8]。

（3 ）傷口治療費用：門診傷口治療費用包括往返交通費用、掛號費用、耗材費用與治療費用。居家照護費用包括上門服務費用、耗材費用、超5公里外交通費用。

1.4 資料收集方法

分別于干預后1個月、干預后3個月收集兩組相關資料。收集人群為我院門診及居家壓力性損傷護理患者。門診換藥費用包括往返交通費用、掛號費用、護理費、耗材費用等，以門診系統發票為準統計總額，在患者進行門診復診時，由門診護士進行統計。居家患者換藥費用包括上門服務費用、耗材費用、交通費用等，以患者平臺支付金額為準統計總額，社區護士根據平臺訂單顯示金額進行統計。

1.5 數據分析方法

采用雙人EXCEL錄入數據，采用 SPSS 26.0 統計軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料以“M （P25,P75）”表示，組間比較采用秩和檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者PUSH得分比較

干預后，兩組患者PUSH得分比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者PUSH得分比較（分）

2.2 兩組生活質量評分比較

干預后，觀察組生活質量評分優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者生活質量評分比較（分）

2.3 兩組患者傷口治療費用比較

觀察組患者傷口治療費用高于對照組，但組間差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組患者支出總費用比較（元）

3 討論

3.1 聯動管理方案保證居家患者傷口護理效果

醫院—社區—家庭三元聯動是近年新興的護理模式，結合醫院、社區、家庭三方職能，為滿足院外患者需求提供了有力保證。《關于進一步完善醫療衛生服務體系的意見》指出，探索區級醫院與社區衛生服務機構一體化管理等多種形式，為醫院—社區—家庭聯動管理方案的發展提供有力支持。本研究結果顯示，居家慢性傷口護理患者，其傷口護理效果與門診就診傷口護理患者效果差異無統計學意義，說明兩種方案傷口護理效果接近，此結果與王巍等[9]及外國學者Lee等[10]研究結果類似。王靜等[11]發現通過構建傷口護理區域同質化聯動模式，可促進傷口知識和技能在區域內的同質化傳遞,保證社區護士可為患者提供同質化傷口護理效果。李飛等[12]研究發現開展醫院-社區聯動慢性傷口照護模式后，與開展前相比，可使慢性傷口患者得到連續性有效治療。聯動管理模式將慢性傷口患者的照護鏈醫療服務空間和內容進一步拓展，構建線上線下一體化醫療服務模式，為不方便來院患者提供優質醫療資源，提高患者的治療效果及生活質量。本研究中，由中心醫院按照對社區醫護人員進行系統培訓及考核，保證了社區居家服務人員傷口護理知識及技能、健康宣教內容與三級醫院的的同質化，有利于提高患者傷口護理的效果及患者滿意度，與趙紅等[13]研究結果一致。慢性傷口患者居家護理同樣能達到醫療場所傷口護理的效果，體現了居家護理的優越性。

3.2 聯動管理方案提高患者生活質量

慢性傷口患者其傷口治療周期長，尤其是糖尿病足[14]、壓力性損傷[15]、下肢靜脈性潰瘍等慢性傷口發病率和復發率高，反復治療及頻繁往返醫療機構，給患者帶來沉重的經濟及心理負擔。李春玲等[16]研究發現通過開展延續性居家護理服務模式可以糾正照護者的不良照護行為，提高患者及其照護者配合治療、護理的依從性，促進患者傷口愈合。王莉等[17]研究發現醫院-社區-家庭合作型護理服務模式在形式上突破了時間與空間的限制，將專業化護理滲透到了居家護理服務中，提高了患者生活質量。本研究中，實施醫院-社區-家庭聯動管理方案，使患者在熟悉的生活場所中接受治療和護理，不僅順應了老年人的健康護理需求，方便了親屬的照顧與陪伴，更能減輕老年人子女的壓力，還能全面提升老年慢性傷口患者的生活質量。聯動管理方案通過社區護士到戶進行傷口護理、對主要照顧者進行全方位照護指導以及慢病管理等多個方面對老年慢性傷口患者進行綜合干預，避免了患者往返醫療機構的不便，讓老年慢性傷口患者居家也能享有醫院的照顧水平，提高了患者的照護質量及生活質量。

3.3 聯動管理方案居家符合社會發展需求

我國人口老齡化發展迅速，高齡化趨勢明顯，是慢性病的高危人群。在慢性病人群中，慢性傷口患者基數逐年增大。很多慢性傷口患由于年齡因素、基礎疾病因素、路程因素等無法到醫療場所進行傷口護理，因此對居家護理需求量大[18-19]。隨著政策的調整，居家養老已成為當前我國居民首選的養老模式，上海在“十一五”規劃時確立了“9073”的養老格局， 即90%的家庭養老、7%的社區養老以及3%的機構養老。養老模式的確立對居家照護也提出了更明確的要求。我國正在逐步構建以居家照護為基礎、社區為依托的長期護理服務體系[20]，《“健康中國2030”規劃綱要》也提出，護理服務將逐漸由三級醫院轉向社區和家庭。醫院-社區-家庭聯動管理方案為老年慢性傷口護理患者提供了新的服務模式，使患者能在居家環境中獲得優質的護理服務，提升了患者滿意度。此外醫院-社區-家庭護理服務模式可最大限度地發揮協同服務功能，改善我國醫療資源區域配置不均的情況，促進基層醫療服務能力提升及區域協同發展，符合我國分級診療政策及社會發展需求。

4 小結

醫院-社區-家庭聯動管理方案的實施可保證居家老年慢性傷口患者獲得與醫療機構就診患者同等的傷口護理效果，提高居家傷口護理患者生活質量，值得在臨床推廣。此外本研究也存在不足之處，僅就壓力性損傷患者進行聯動管理方案進行研究，存在病種單一、樣本量過少、脫落率偏高等問題，下一步將擴大樣本量及病種繼續深入研究，進一步完善多病種的老年慢性傷口患者醫院-社區-家庭聯動管理方案。