流體體位墊對側臥位手術患者皮膚受壓損傷及術后體位相關性疼痛的影響

黃麗薇 孫艷 孫麗榮 梁紅

患者手術時常因需要達到良好的手術視野，需在特定手術體位下接受手術治療，這使得患者局部皮膚或皮下組織所受壓力增大致患者易發生皮膚受壓損傷[1-2]，另外由于患者長時間處于同一手術體位，肢體血流受阻，術后較易發生體位相關性疼痛。常見的皮膚受壓損傷為皮膚壓紅和壓力性損傷（pressure injury, PI），有研究者[3]對術中PI的發生率進行文獻回顧，顯示其發生率高達57.4%，若患者同時又發生術后體位相關性疼痛，將延長患者住院時間，增加其治療費用，影響患者的身心康復。在臨床中，側臥位是最常見的手術體位之一，多見于神經外科、胸心外科、泌尿外科、骨科等手術中。采用側臥位手術體位時，由于患者身體與手術床的接觸面積較平臥手術體位大大減少，使得患者耳廓、腋下、髖部、膝關節內外側等支撐受力點局部壓力增大，結合該類手術時間較長，手術應激、麻醉藥物及患者心理生理狀況等多種危險因素綜合作用，導致側臥位手術患者成為PI及術后體位相關性疼痛的高危人群。流體體位墊是一種新型體位防護用具，其具有較強的可塑性，可從靜態固體樣狀態轉化為動態液體樣狀態，順應骨隆突等不同部位的解剖結構，增加患者身體支撐點受力面積分散局部壓力從而緩解身體支撐點壓力；除此以外，流體體位墊具有零記憶力的特點，塑形后不會恢復原有形狀，促進擺放手術體位時患者身體一致性，不會因壓力而出現反彈力增加皮膚損傷風險；由于其還具有較好的柔軟性，可應用于包括危重患兒在內的臨床實踐中，旨在降低患者皮膚壓力性損傷及提高舒適度[4]。本研究探討流體體位墊對側臥位手術患者皮膚受壓損傷及術后體位相關性疼痛的影響，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019年5月—2021年8月在醫院采用側臥位行擇期手術治療的320例患者為研究對象。納入條件：年齡≥18歲；行全身麻醉的擇期手術患者；手術體位為側臥位；預計手術時長≥2 h（從體位安置好至手術結束）。排除條件：術前皮膚已有損傷；合并急慢性皮膚疾病；語言表達障礙；合并嚴重心、肝、腎疾病的患者。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組和觀察組，每組160例。觀察組中男66例，女94例；平均年齡52.60±15.13歲；左側臥位82例，右側臥位78例；BMI 23.96±4.25；術前血紅蛋白：正常148例，異常12例；術前血清白蛋白：正常152例，異常8例；吸煙史：有36例，無124例；高血壓病史：有20例，無140例；糖尿病史：有8例，無152例；周圍血管性病變史：有6例，無154例；術中失血量：≤400 ml 158例，>400 ml 2例；術中輸液量為2760.00±1134.90 ml；術前Braden評分17.20±2.77分；手術時長：≥2 h 60例，≥3 h 52例，≥4 h 29例，≥5 h 19例；輸血治療1例。對照組中男72例，女88例；平均年齡54.60±13.70歲；左側臥位74例，右側臥位86例；BMI 22.16±4.17；術前血紅蛋白：正常154例，異常6例；術前血清白蛋白：正常156例，異常4例；吸煙史：有28例，無132例；高血壓病史：有16例，無144例；糖尿病史：有12例，無148例；周圍血管性病變史：有4例，無156例；術中失血量：≤400 ml 154例，>400 ml 6例；術中輸液量為2840.00±976.22 ml；術前Braden評分18.80±3.03分；手術時長：≥2 h 58例，≥3 h 50例，≥4 h 30例，≥5 h 22例；輸血治療1例。兩組患者上述指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會同意，且參加本研究患者均簽署知情同意書。

1.2 護理方法

兩組患者均常規給予術中皮膚保護及保溫措施，側臥位擺放方法統一參照2019年版《手術室護理實踐指南》進行體位安置，擺放時注意保護患者隱私及器官功能，操作時動作輕柔、保持床單位清潔、干燥、平整，避免醫療器械及操作不當對患者皮膚造成損傷。兩組患者肢體統一用固定擋板支持恥骨聯合與骶尾部或肩胛區（離手術野至少15 cm）。

（1）對照組：患者手術體位安置時使用傳統海綿體位墊，巡回護士根據患者頭圍大小用棉墊自制而成的圓形頭枕置于患者頭下，受壓肢體腋下放置50 cm×30 cm×8 cm大小的海綿墊，上側上肢自然屈曲呈抱球狀抱于胸前，受壓髖部粘貼15 cm×15 cm泡沫敷料（康樂保醫療用品有限公司），雙下肢呈跑步姿態，下側下肢放置于80 cm×30 cm×10 cm大小的海綿墊之上；下側上下肢自然放置于托手板或手術床上。

（2）觀察組：患者安置體位前巡回護士根據患者身高、體質量將流體體位墊進行塑形后放置于患者受壓部位，頭枕大小為 30 cm×15 cm×8 cm，軀干墊大小為 80 cm×50 cm×8 cm、 腿墊大小為40 cm×20 cm×8 cm，同對照組一樣上側上肢自然屈曲呈抱球狀抱于胸前，雙下肢呈跑步姿態，下側上下肢自然放置于托手板或手術床上。

1.3 觀察指標

（1）術后皮膚受壓情況：統一由經過培訓的研究小組成員對受壓部位皮膚進行結果判定，記錄術畢時、術后2 h、術后12 h和術后24 h患者皮膚壓紅和壓力性損傷的例數、部位及損傷程度。皮膚壓紅的判定為在受壓部位皮膚指壓3 s褪色即為皮膚壓紅[5]。采用NPUAP壓力性損傷定義和分期[6]對患者進行壓力性損傷分期評估。

（2）術后體位相關性疼痛：統一由經過培訓的研究小組成員于術后24 h采用視覺模擬疼痛評分（VAS）法評估患者肩頸部、腰部、四肢疼痛情況，讓患者根據自身感受情況在標尺上分別標注自身各部位的疼痛程度，0分為無痛，1~3分為輕度疼痛，4~6分為中度疼痛，7~10分為重度疼痛。

1.4 數據分析方法

采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料采用“均數±標準差”進行描述，組間均數比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用百分率表示，組間率的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者皮膚壓紅率的比較

在術畢時刻，觀察組患者皮膚壓紅率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。術后2 h內患者皮膚壓紅全部消失。見表1。

表1 兩組患者皮膚壓紅率的比較

2.2 兩組患者壓力性損傷發生率的比較

患者均隨訪到了術后24 h，對照組中術畢時刻有9例患者為I期壓力性損傷，其中手術時長≥5 h的患者有7例，手術時長≥4 h的患者有2例；觀察組中術畢時刻有1例手術時長≥5 h的患者為I期壓力性損傷。10例壓力性損傷患者均被評為I期壓力性損傷，有壓之不褪色的發紅，但皮膚完整，其中有7例發生在患者髂棘處，3例發生在患者腋中線處，術后受壓部位壓力解除，2 h之內均由壓力性損傷轉變為壓之褪色的皮膚壓紅狀態，術后12h內皮膚壓紅均消失。觀察組患者壓力性損傷總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者壓力性損傷的比較

2.3 兩組患者術后24 h手術體位相關性疼痛發生率比較

兩組患者發生在肩頸部、腰部、四肢的疼痛程度均為輕度疼痛。但觀察組患者肩頸部、腰部、四肢疼痛的發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后24 h手術體位相關性疼痛發生率比較

3 討論

隨著醫護人員對手術患者皮膚受壓損傷的認識越來越充分，術中防護措施的不斷完善，圍術期獲得性皮膚受壓損傷發生率有了一定的下降。目前，臨床使用的支撐用具較多，在術中最常使用的用具是高規格記憶海綿床墊、凝膠墊、軟枕、泡沫敷料等[6]。本研究中我們將流體體位墊作為主要研究防護支撐用具，主要是因為我們在使用過程中發現它具有較強的塑形變化功能，從理論上而言，這不僅能夠增加患者受壓部位支撐面積，從而達到緩解身體支撐點壓力、減少剪切力作用，同時還具有緩解側臥位體位過程中的肌肉過度牽拉問題、增加患者舒適度的作用。

3.1 流體體位墊可減輕患者皮膚受壓損傷情況

術中皮膚受壓損傷主要是因為手術患者處在持續強迫體位，骨隆突處皮膚及皮下組織承受壓力較其他部位更大，導致該部位發生缺血缺氧再灌注損傷以致發生皮膚受壓損傷。皮膚壓紅是皮膚受壓損傷最初始最輕的狀態，在本研究中無論使用傳統海綿體位墊還是流體體位墊，患者會隨著手術時長的延長，皮膚壓紅發生率逐漸增加，而相對于使用傳統海綿體位墊患者，采用了流體體位墊的觀察組患者皮膚壓紅發生率較低，但只有當手術時長≥3 h時，兩組患者皮膚壓紅發生率比較才具有統計學意義。在本研究中，在使用傳統海綿體位墊的患者中手術時長≥5 h的患者皮膚壓紅發生率低于手術時長≥4 h的患者，主要是因為在手術時長≥5 h的患者中有較多的患者發展為更嚴重的壓力性損傷而未被計為皮膚壓紅例數。壓力性損傷較皮膚壓紅更為嚴重，是指身體骨隆突處皮膚和皮下軟組織受持續和（或）強烈的壓力影響或受使用醫療器械等的影響，導致骨隆突處皮膚和（或）皮下軟組織的局限性損傷，表現為受壓部位發生開放性潰瘍或皮下軟組織損傷，伴或不伴有疼痛。在壓力性損傷的比較中，對照組中有9例（5.63%）患者進展為I期壓力性損傷，而觀察組中只有1例（0.63%）患者進展到壓力性損傷階段。以上所述，我們發現手術時長越長，患者皮膚受壓損傷越明顯，采用流體體位墊有利于減輕長時間手術患者側臥位皮膚壓紅和壓力性損傷情況。有研究認為這可能與隨著手術時間延長，患者受壓部位皮膚組織缺血缺氧越來越嚴重有關，從而手術時間越長發生術中皮膚受壓損傷的風險越高[7]。與我們的研究一致，有研究結果顯示，隨著手術時間延長皮膚受壓損傷越明顯，手術時長可作為壓力性損傷的獨立危險因素[8]。同樣，Grimes等[9]研究認為手術時長>4 h后，時間每延長30 min，壓力性損傷風險就增加33%。采用流體體位墊可明顯降低患者皮膚壓紅及壓力性損傷的發生率，其原因為相對于傳統的體位墊流體體位墊具有更好的柔軟性，可塑性強，除此之外還可增大皮膚受力面積，起到減壓緩沖作用。在周雪芬等[3]的研究中, 采用常規預防壓力性損傷護理方法的患兒壓力性損傷的發生率為16.7%，而采用流體體位墊的患兒發生率為0，這也與我們的研究結果大體一致。

3.2 流體體位墊可減輕患者術后體位相關性疼痛

有研究證實，術后體位相關性疼痛的發生時間一般在術后1~2 d，一般于術后第3天可自行緩解[10]。在本研究中，我們采用了視覺模擬評分法（VAS）于術后24 h評估患者術后體位相關性疼痛情況，結果表明，兩組患者術后24 h體位相關性疼痛的程度都處于輕度疼痛狀態，但采用流體體位墊的患者術后體位相關性疼痛的發生率明顯降低。這可能與流體體位墊材質柔軟且具有一定的厚度，可根據受壓部位特點進行塑形，且塑形后的形狀不受自身重力和記憶的影響有關。有研究發現流體體位墊用于ICU患者不僅可以保護局部受壓部位皮膚，還可提升患者舒適度[11]。Visscher等[12]把流體體位墊當做新生兒的床墊，可明顯提升新生兒睡眠質量。這些研究結果均與我們的研究結果相一致，表明流體體位墊在提升患者舒適度方面具有積極作用。

綜上所述，流體體位墊作為一種新型皮膚壓力受損的防護工具，與傳統海綿體位墊相比，可降低手術患者皮膚壓紅和壓力性損傷的發生率，具有一定保護作用，同時還可降低患者術后手術體位相關性疼痛的發生率，提高患者舒適程度。本研究只探討了流體體位墊在側臥位手術中的應用，其他手術體位需要進一步的臨床探討和研究。