不同間歇充氣加壓裝置使用方案預防住院患者深靜脈血栓形成的網狀Meta分析

陳婷婷 高靜 柏丁兮 劉銳芮 陳昕羽 張露露 羅歡

深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是指血液在深靜脈內的異常凝結引起的靜脈回流障礙，DVT脫落可引起致命性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）[1]。 靜 脈 血 栓 栓 塞 癥 (venous thromboembolism，VTE)是DVT和PE的總稱。流行病學研究顯示， 全球每年約有1000萬新增VTE患者，VTE已經成為繼急性心肌梗死和腦卒中后第三大代表性血管性疾病[2]。大量研究證明，對住院患者常規進行DVT預防可以降低其發生率和病死率[3-4]。《中國血栓性疾病防治指南》《肺血栓栓塞癥診治與預防指南》推薦DVT高風險患者均應采用機械設施來預防DVT[5-6]。其中間歇充氣加壓裝置（intermittent pneumatic compression，IPC)因其操作方便、效果明顯等優勢，已被臨床廣泛應用[7-9]。IPC通過周期性充放氣模擬人體活動時肌肉對靜脈的壓迫，減輕靜脈血液淤滯。既往研究表明，IPC能使DVT的發生率降低60%，且輔助或者單獨使用均不增加出血事件發生率[10-11]。目前，國內外學者對IPC使用的效果、原則和意見基本趨于一致。但對IPC具體使用方案仍存在較大差異，如日本循環工作組指南建議，臥床患者應持續使用24 h[12]；美國胸科醫師協會（American College of Chest Physicians, ACCP)推薦臥床患者使用≥18 h[13]；Giddings等[14]推薦IPC每次使用≥2 h，能有效降低DVT的發生率。一項針對骨科術后DVT患者的Meta分析結果顯示，IPC使用時長為80~360 min/d的干預方案在降低DVT發生率上優于使用時長≤60 min/d[15]。傳統Meta分析常受限于兩兩干預措施對比，而網狀Meta分析可實現不同干預措施之間的直接和間接比較，并能通過排序得到優勢治療方案[16]。本研究采用網狀Meta分析方法比較不同IPC的使用方案對預防住院患者DVT的臨床效果，旨在為精準化IPC使用方案提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

（1）納入標準：①研究類型。隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）、非隨機對照試驗（non-randomized controlled trial，non-RCT）。②研究對象。 住院患者，年齡≥18歲。③干預措施。治療組和對照組分別為采用不同干預時間或頻次的IPC進行DVT預防。④結局指標。 主要指標為DVT發生率，次要指標為纖維蛋白原。

（2）排除標準：非中、英文文獻；重復發表的文獻；無法獲取全文信息或結局指標不明確的文獻；研究試驗設計有嚴重缺陷；綜述、動物實驗、病例報告和系統評價類文章。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library、CINAHL、中國知網（CNKI）、中國生物醫學文獻數據庫（SinoMed）、維普網（VIP）、萬方數據知識服務平臺（WanFang Data），檢索時間均為建庫至2022年4月，檢索住院患者使用IPC預防DVT相關研究，結局指標為DVT發生率、纖維蛋白原。檢索詞為主題詞和自由詞相結合，此外，通過追溯納入研究的參考文獻以補充相關研究。中文數據庫檢索策略：（“間歇充氣加壓”OR“循環壓力泵”）AND（“時間”OR“頻次”）；英文數據庫檢索策略：(intermittent pneumatic compression OR sequential pneumatic compression OR automatic pneumatic compression OR circulating pressure pump OR A-V impulse system OR venous pump) AND ( us*time OR frequency OR duration OR strateg* OR method OR treatment)。具體檢索策略以PubMed為例，見框1。

框1 PubMed檢索策略

1.3 文獻篩選與資料提取

由2位研究人員嚴格按照納排標準篩選文獻、提取資料并進行交叉核對，如有意見不一致時，則通過與第三方協商決定。若納入文獻的數據資料不完整，盡量聯系原作者獲取。通過閱讀文題和摘要初篩，剔除明顯不相關的文獻后，閱讀全文最終確定是否納入文獻。數據提取表的內容包括：①文獻基本信息。題目、第一作者、雜志和發表年份等。②患者基線特征和干預方案。③文獻偏倚風險評價的關鍵信息。④結局指標。

1.4 納入研究的偏倚風險評價

由2位研究人員獨立進行納入研究的偏倚風險評價，并交叉核對結果。使用Cochrane系統評價手冊（5.1.0版）風險評估表對納入的RCT進行文獻質量評價[17-18]。non-RCT則按照非隨機對照試驗方法學評價指標（NORS）評估條目對納入的文獻進行方法學評價[19]。MINORS評估條目共12條，每一條分為0~2分，0分表示未報道；1分表示選擇性報道（缺乏相關信息）；2分表示充分報道。對納入文獻進行質量分級：其中總分為0~8分文獻等級為低質量，9~16分為中等質量，17~24分為高質量。本研究依照MINORS評價表只納入中高等質量文獻進入Meta分析。

1.5 數據分析方法

應用Stata 15.1軟件進行基于頻率學的數據分析，最后繪制網狀圖、概率排序圖和漏斗圖等。計量資料采用均數差(mean difference, MD)和95%置信區間 (confidence interval，CI)作為效應量指標，使用I2判斷異質性。二分類資料采用比值比 （OR）及95%CI作為效應量指標。使用節點分析進行非一致性檢驗，若P>0.05，認為直接與間接比較結果一致。當直接與間接比較證據不一致時，使用RevMan5.3進行直接分析。通過累計排序概率圖下面積大小呈現每個干預方案成為最佳干預的可能性，曲線下面積越大表示該干預方案效果越好[20]。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果

初步檢索共獲得文獻1883篇，經逐層篩選后，最終納入11個原始研究，包括1359例患者。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入文獻基本特征和偏倚風險評價結果

本研究共納入文獻11[21-31]篇，其中7[21-27]項為RCT，4項[28-31]為non-RCT。所有研究中患者均使用IPC預防DVT，同時給予常規護理。納入研究的基本特征見表1。共7篇[21-27]為RCT研究，其中有2篇[21,27]描述了隨機方法；有1篇[22]采用分配隱藏；有一篇[21]采用雙盲；所有文獻數據均完整。質量評價結果見圖2。4項研究[28-31]為非隨機對照試驗，質量評價結果見表2。

表2 納入non-RCT研究MINORS評價結果（分）

圖2 納入RCT研究偏倚風險條形圖

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的網狀關系圖

網絡關系圖中點與線的大小與研究數量成正比，即線條越粗比較這兩個使用方案的研究越多。DVT發生率指標的網絡證據圖顯示，干預方案11種，形成閉合環4個。纖維蛋白原水平指標的網絡證據圖顯示，干預方案6種，形成閉合環5個。不同IPC使用方案的網狀關系見圖3。

圖3 網狀Meta分析結果

2.4 網狀Meta分析結果

2.4.1 DVT發生率 共納入10項[21-27,29-31]研究，包括1209例患者。節點分析模型結果提示直接比較和間接比較結果一致（P=0.75）。網狀Meta分析結果顯示：不同IPC使用方案之間比較差異均無統計學意義（P>0.5，表3）。排序結果顯示：“每次240 min，每天2次”（SUCRA=82.4%）；“每次40 min，每天2次”（SUCRA=75.8%）；“每次120 min，每天3次”（SUCRA=68.6%）排序前3位，見圖4。

圖4 DVT發生率比較SUCRA排序圖

表3 不同IPC使用方案預防DVT發生率效果比較的聯賽圖

2.4.2 纖維蛋白原 共納入5項[22,24,25,28-29]研究，包括682例患者。節點分析模型結果提示直接比較和間接比較結果一致（P=0.46）。網狀Meta分析結果顯示：“每次240 min，每天2次 ”（SMD=-1.17,95%CI: -1.63~-0.71）、“每次40 min，每天2次”（SMD=-1.09, 95%CI: -1.42~-0.77）和“每次120 min，每天1次”（SMD=-0.94, 95%CI: -1.50~-0.38）的IPC使用方案均優于常規使用方案“每次30 min，每天1次”，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。排序結果顯示：“每次240 min，每天2次”（SUCRA=90.5%）、“每次40 min，每天2次”（SUCRA=81.5%）、“每次120 min，每天3次”（SUCRA=68.0%）排序前三位，見圖5。

圖5 纖維蛋白原比較SUCRA排序圖

表4 不同IPC治療方案降低纖維蛋白原效果比較的聯賽圖

2.4.3 聚類分析排序 采用聚類分析將5種方案分成2類，“每次240 min，每天2次”使用方案效果較好為最優推薦，見圖6。

圖6 DVT-發生率、纖維蛋白原兩結局聚類分析排序

2.5 發表偏倚分析

對DVT發生率進行發表偏倚檢驗發現，結果顯示多數分散點位于漏斗圖的中部偏上區域，圓點基本呈散在對稱，可能存在小樣本效應，見圖7。

圖7 基于DVT發生率為結局指標的漏斗圖

3 討論

住院患者常因疾病或治療方式增加臥床時間，因活動量減少出現血液循環緩慢，從而增加DVT發生率[32-35]。DVT的典型表現為患肢腫脹和疼痛等，影響患者舒適和情緒，不利于疾病的恢復[36]。同時，DVT易并發致命性的肺栓塞、栓塞后綜合征等嚴重的并發癥，威脅患者的生命安全，嚴重影響患者的生活質量[37]。DVT預防包括基礎預防、物理預防及藥物預防，其中因IPC是通過周期性充放氣模擬人體活動肌肉對靜脈的壓迫，從根本上解決由血液循環緩慢造成的DVT，有效降低DVT發生率。多項研究顯示[38-39]，IPC可以降低住院患者DVT發生率和促進纖維蛋白原溶解，與本研究結果一致。本研究旨在通過網狀Meta分析方法比較不同使用方案效果。得出IPC預防DVT最優使用方案。

3.1 納入研究的方法學質量分析

本研究共納入11 篇[21-31]文獻，共涉及12種IPC使用方案。考慮到可能影響研究結果的混雜因素，本研究排除了使用序貫加壓裝置（sequential compression devices，SCD）患者，僅納入使用間歇性充氣加壓裝置的住院患者。本研究納入文獻中各干預方案之間比較多來自間接比較，異質性檢驗結果顯示研究間差異無統計學意義，因此，研究結果偏倚的可能性較小。此外，在進行各研究的間接比較時，也考慮到了其方法學相似性和臨床相似性：①方法學相似性，納入研究均為臨床對照試驗，納入研究的質量也無較大的偏倚。②臨床相似性，由2位研究人員嚴格按照統一制定的納排標準進行篩選，如納入的研究對象、場所和干預方案實施等方面。因此，本研究結論具有一定的可靠性。

3.2 不同IPC使用方案對住院患者DVT影響的效果比較

網狀Meta分析結果顯示：降低DVT發生率，不同IPC使用方案之間比較差異均無統計學意義。這與范志英等[40]的研究結果一致，這可能與納入研究的樣本量較小有關。國內外指南和專家共識指出[12-14]，在患者耐受的情況下，推薦盡可能長地持續使用IPC，可更有效地改善血液高凝狀態，降低DVT發生風險。但Zhang等[41]研究指出，在降低DVT發生率方面，與24 h內間斷使用IPC相比較，持續24 h使用IPC并無明顯優勢。同時，由于臨床實踐中IPC設備的缺乏、患者數量大等原因，難以達到指南所推薦的≥18 h使用時間，因此選擇間斷使用IPC可能帶來更大有效率的獲益；促進纖維蛋白原溶解：“每次240 min，每天2次”、“每次40min，每天2次”和“每次120 min，每天1次”的使用方案均優于常規使用方案“每次30 min，每天1次”。Giddings等[14]研究證實IPC每次使用≥2 h，能有效促進纖維蛋白原溶解，減輕血液循環高凝狀態。本研究結果與范志英等[41]研究結果相似，即延長IPC的使用時長、增加使用頻次能夠降低纖維蛋白原的濃度。概率排序結果顯示，據SUCRA優劣排序均依次為“每次240 min，每天2次”、“每次40 min，每天2次”“每次120 min，每天3次”，表明“每次240 min，每天2次”IPC使用方案預防DVT效果較佳的可能性越大，故認為“每次240 min，每天2次”可能是IPC的最佳使用方案。本研究得出“每次240 min，每天2次”“每次40 min，每天2次”“每次120 min，每天3次”排序前三位，與謝煜等[10]、楊晶慧等[15]結果一致，結果可信度高。聚類分析結果均顯示：“每次240min，每天2次”IPC使用方案在降低DVT發生率、促進纖維蛋白原溶解方面均優于其他方案。每次應用IPC治療4 h即可預防髖關節置換術后DVT，可有效減輕術后早期下肢腫脹。綜上所述，“每次240min，每天2次”的IPC使用方案，可能帶來最大有效率的獲益，但該結論尚需更多大樣本、高質量的臨床試驗進行驗證。

4 小結

本研究存在一些局限性。第一，納入的高質量文獻數量較少。由于各研究樣本量小，本研究納入較高質量的non-RCT，可以一定程度上彌補RCT數量不足的缺陷，但其方法學質量相對RCT較低。第二，納入的研究雖然都是針對住院成人患者IPC使用方案，但由于不同疾病、不同地區、不同醫院醫療水平和藥物預防方案不一樣，可能會導致結果存在一定異質性。第三，本研究缺乏英文文獻，可能存在語言偏倚風險。本研究納入12種IPC使用方案，結果顯示，“每次240 min，每天2次”可能作為住院患者使用IPC預防DVT最有效方案，可為臨床護理人員使用IPC時選擇提供參考。因此，在臨床使用過程中需結合患者的年齡、疾病和治療方式選擇適宜的干預方案，以更好地預防DVT的發生。