左心房僵硬度指數預測心房顫動病人射頻消融后復發風險的決策曲線分析

李艷云,王紅雷

心房顫動是臨床常見的心律失常之一,心房顫動引起多種癥狀,包括氣短、胸部不適、眩暈、心悸和其他癥狀,隨著時間推移,心房顫動發作持續時間增加,中風和心力衰竭風險升高,對病人的生活質量造成嚴重威脅[1]。射頻導管消融通過控制心房顫動病人節律,可延緩心房顫動進展。關于射頻導管消融復發的原因,以往研究已證實,與人口學特征(年齡、肥胖)[2]、糖尿病[3]等有關。基于對心房顫動病理生理的心房重構假說的深入探討,左心房結構和功能逐漸重視。左心房重塑以心肌功能降低、心肌纖維化增加為特征,導致細胞間隙連接耦合和傳導受損,最終觸發并維持心房顫動[4]。增大的左心房壓力促使心房沿心房正交軸不規則擴張,心房形狀由橢圓形變為球形,左心房僵硬度指數(left atrial stiffness index,LASI)是評估左心房幾何大小、反映進展性重塑的指標。在心力衰竭和射血分數降低病人中,左心房受損導致LASI增加,認為LASI是心肌纖維化的標志物,也是心律失常的重要底物[5]。通過節律控制逆轉左心房重構[6],因此評估左心房幾何重構指標即LASI可能有助于預測心房顫動復發。本研究探討LASI對心房顫動病人射頻消融后復發風險的預測價值,為射頻消融后復發防治提供依據,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2018年10月—2020年10月我院收治的心房顫動病人160例,所有病人均接受射頻消融治療,根據射頻消融后復發情況分為復發組和未復發組。納入標準：參照歐洲心臟病學會制定的心房顫動診斷標準[7],12導聯心電圖或24 h動態心電圖提示心房顫動;首次確診為心房顫動,不論心律失常持續時間或是否存在心房顫動相關癥狀及嚴重程度;左室射血分數在正常范圍內。排除標準：環肺靜脈電隔離不完全;合并甲狀腺功能障礙;重度冠狀動脈病變;心臟增強CT圖像質量差,心臟超聲提示存在左心耳血栓;合并心臟瓣膜病或先天性心臟病病人。本研究經醫院倫理委員會批準,病人或家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 收集病人年齡、性別、體質指數、心房顫動病程、心房顫動類型(陣發性/持續性)、既往史(高血壓、糖尿病、腦卒中)、吸煙史。

1.2.2 實驗室檢查 射頻消融術前采集病人靜脈血5 mL,以3 000 r/min離心10 min(離心半徑14 cm),分離血清。采用雷度米特AQT90FLEX快速免疫分析儀檢測血漿N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平;采用全自動生化儀(Cobas8000 C701)檢測超敏-C反應蛋白(hs-CRP)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平;采用氧化酶法測量總膽紅素(TBIL)、血肌酐(Cr);采用免疫比濁法測量肌紅蛋白(MYOG)水平,以上操作嚴格按照說明書進行。

1.2.3 超聲檢查 射頻消融術前采用彩色多普勒超聲診斷儀(飛利浦IE33)及配套心臟探頭(S5-1),設置探頭頻率1～5 MHz,配有QLAB工作站。連接同步心電圖,采集連續5個心動周期圖像,自動測量左室射血分數(LVEF)和左房內徑(LAD);于心尖四腔心切面啟動“全容積成像”模式獲取并儲存連續5個心動周期圖像,采用QLAB分析軟件取標準心尖四腔心切面圖像,進入aCMQ模式獲取各個圖像的整體峰值應變及應變率的值并計算LASI;射頻消融術前采用彩色多普勒超聲診斷儀(飛利浦IE33)及配備經食管矩陣實時二維探頭(X7 2t)和QLAB 7.1分析軟件超聲工作站,行食管實時三維超聲心動圖檢查,采集左心耳圖像,采用QLAB分析獲取左心耳體積、左心房體積參數。

1.2.4 射頻消融術 術前完成常規檢查,記錄竇性心律和心房顫動發生時12導聯心電圖,行食管超聲心動圖明確左心房及左心耳是否存在血栓,經抗凝治療后行射頻消融術,在X線、三維電解剖標測系統指導下進行。病人取平臥位,對頸胸部及雙側腹股溝區域消毒并鋪巾,局部麻醉后以Seldiger 技術穿刺。穿刺后置入1根6F血管鞘經左腋下靜脈送入四極電極至右心室。右股靜脈插入兩根長血管鞘(8.0F SWARTZ),由SWARTZ鞘送入房間隔穿刺針穿刺并將長鞘送入左心房,之后進行肺靜脈造影,記錄肺靜脈結構,將星型標測電極送入左心房后進行左心房三維模型重建,標注雙側肺靜脈前庭位置后行環肺靜脈消融,分別行左肺靜脈、右肺靜脈環狀電隔離,電位消失代表肺靜脈隔離成功。術中未復律病人,需行100～150 J同步直流電復律轉復。術后拔除鞘管,壓迫止血,彈力繃帶包扎。術后密切觀察血壓、心率及心電圖變化。

1.2.5 復發的定義及隨訪 術后常規電話隨訪,指導病人術后第1個月、第3個月、第6個月、第12個月至醫院門診進行復查。參照《心房顫動：目前的認識和治療建議(二)》[8]復發的定義：12導聯心電圖或24 h動態心電圖出現心房顫動/心房撲動/房性心動過速持續時間≥30 s為復發,未出現上述情況為未復發。

1.2.6 質量控制 本研究實施階段,嚴格注意病例收集過程中可能存在的偏倚。采用EpiData軟件對數據進行平行雙錄,保證數據輸入準確無誤。

2 結 果

2.1 隨訪結果 隨訪12個月,6例病人失訪,最終154例病人獲得隨訪,其中41例(26.62%)復發病人作為復發組,113例(73.38%)未復發病人作為未復發組。

2.2 兩組一般資料比較(見表1)

表1 兩組一般資料比較

2.3 兩組實驗室和影像學資料比較 復發組NT-proBNP、左心耳體積、LASI、LAD高于未復發組,差異均有統計學意義(P<0.01)。詳見表2。

表2 兩組實驗室和影像學資料比較(±s)

(續表)

2.4 影響心房顫動病人射頻消融后復發的多因素Logistic回歸分析 以射頻消融后復發為因變量(復發=1,未復發=0),NT-proBNP、左心耳體積、LAD和LASI作為自變量進行多因素Logistic回歸分析,結果顯示：左心耳體積、NT-proBNP、LAD、LASI為射頻消融后復發的危險因素(P<0.05)。詳見表3、表4。

表3 心房顫動病人射頻消融后復發的因素賦值

表4 影響心房顫動病人射頻消融后復發的多因素Logistic回歸分析

2.5 LAVI預測心房顫動射頻消融病人術后復發的決策曲線 以高風險閾值為橫坐標,凈受益率為縱坐標,繪制決策曲線顯示,凈受益率>0.27有臨床意義,高危閾值取值在0.41～0.89時,含LASI的預測模型預測心房顫動病人射頻消融后復發風險的凈受益率高于不含LASI的預測模型。詳見圖1。

圖1 LASI預測心房顫動射頻消融病人術后復發的決策曲線

3 討 論

盡管心房顫動病人的節律控制策略取得了進展,但心房顫動復發是一個主要問題[9]。既往研究顯示,成功射頻消融術后左房結構和心房功能發生逆重構,左房容積減小,儲存、管道、輔泵功能發生不同程度地改善[10]。部分研究顯示,由于射頻消融術對左房心肌造成損傷,消融術后存在左房功能受損[11]。有研究表明,較大的左心房導致心房重構和心房顫動的惡性循環[12]。結構重塑、心房肥大和拉伸導致離子電流和電重構改變,片狀心房纖維化導致傳導緩慢的區域并可能形成心房轉子的復極動力學改變[13],將心房顫動起始和維持焦點從肺靜脈移至左心房。在左心房重塑過程中,LASI由于綜合了左心房灌注壓和應變等因素,可對左心房整體和節段心肌進行全面分析,為左心房重塑的研究提供新方向。既往研究顯示,左心房重塑和功能障礙在心律失常[14]、心力衰竭[15]等病人中發揮重要的作用,左心房功能受損導致肺靜脈壓升高、LASI增加,因此,監測LASI變化可能對心房顫動病人左心房結構或功能變化提供重要依據。

NT-proBNP是由B型利鈉肽原在內切酶作用下裂解產生,是評定左心房功能的有效指標,參與心房顫動的發生發展及分型[16],在心房顫動電復律病人中,NT-proBNP水平可預測心房顫動電復律的成功率及復發率[17]。Yang等[18]研究結果顯示,射頻消融術后病人血漿NT-proBNP水平顯著升高,且治療后可明顯降低,NT-proBNP水平持續升高可增加心房顫動復發風險。本研究證實NT-proBNP水平是心房顫動復發的危險因素。分析認為射頻消融后心房顫動時心房節律和壓力的改變促進心房肌細胞分泌釋放NT-proBNP,同時術前心房顫動導致的電、解剖結構和自主神經重塑需要時間逆轉,在這個恢復階段發生肺靜脈重新連接,并出現異位觸發器,導致心房顫動發生。本研究多因素分析結果中,NT-proBNP的OR=1.005,接近1,可能由于樣本量有限,故對該因子預測心房顫動復發仍需進一步探討。

左心房擴大在心房顫動病人中較常見,且影響其節律控制的療效,左心房超聲心動圖評估顯示,心房顫動復發病人左心房直徑更大[19]。Cho等[20]研究證實,左心房擴大是嘗試控制心律后成功恢復竇性心律的負面預測因素。本研究同樣證實,可能因心房顫動造成心房增大,心房肌纖維化和重構,增大和重構又促進心房顫動發生,導致心房顫動復發。左心耳為左心房的一個附屬物,交界處有復雜交錯的心肌纖維。相關研究顯示,左心耳體積與心房顫動時左心房結構重構顯著相關[21]。另一項研究對單純心房顫動病人藥物復律后隨訪5年發現,左心耳體積與藥物復律后心房顫動復發有關[22]。本研究中左心耳體積是心房顫動復發的危險因素,其可能與人體左心房與左心耳有廣泛的連接,尤其在連接部位有豐富的心肌纖維,各向異性的心肌纖維易導致人體出現房性心動過速,左心耳內部的梳妝肌導致緩慢傳導、局部折返、阻滯傳導等,易引起病人心律失常出現心房顫動復發。

左心房幾何重塑指心房不規則擴大,一旦發生心房顫動可觀察到左心房幾何尺寸逐漸擴大和重塑,表明左心房重塑較差。心肌功能降低和心臟纖維化增加導致細胞間隙連接、傳導受損,最終觸發和維持心房顫動是左心房重塑的特點[23]。增大的左心房壓力促進心房沿心房正交軸的不規則擴張,從而心房的形狀從橢圓形變為球形。與左心房球性重塑在室性心律失常中的作用相似,心房顫動病人左心房球性重塑認為是促進心房顫動發生、發展的潛在因素。LASI是量化左心房球性重塑即評估左心房僵硬度的重要指標。Mahfouz等[24]采用斑點追蹤技術對心房顫動病人LASI進行測定發現,與健康者相比,陣發性心房顫動病人LASI升高。Khurram等[25]觀察到LASI是心房顫動消融術預后的獨立預測因子(HR=8.22),且隨訪期間,40例心房顫動病人射頻消融后出現心房顫動復發。Wu等[26]研究顯示,較高的LASI是心房顫動復發的獨立預測因子。Shi等[27]采用磁共振公式評估經胸心臟超聲左心房的球形度,將病人分為4個不同LAVI亞組顯示,高LASI值提示復發風險高。本研究中,LASI是心房顫動復發的獨立危險因素,其可能與LASI綜合變形/應變概念(定義是單位長度變化),測定時不受心臟整體運動及鄰近心肌節段牽拉的影響,描述了左心房的機械特性,高水平LASI可影響心肌纖維化進而導致心房顫動復發。決策曲線分析顯示,高危閾值取值在0.41～0.89時,含LASI的預測模型預測心房顫動病人射頻消融后復發風險的凈受益率高于不含LASI的預測模型,進一步說明LASI對心房顫動病人射頻消融術復發風險的預測價值。

綜上所述,左心耳體積、LASI、NT-proBNP、LAD可預測心房顫動病人射頻消融后復發風險,含LASI的預測模型可提高預測心房顫動病人射頻消融后復發風險的價值,可能指導今后個體化心律失常控制策略的制定。本研究不足之處：首先,樣本量有限,研究結果可能出現偏差;其次,心房顫動復發的診斷依賴于定期復查或癥狀復發時的動態心電圖監測,因此,陣發性和無癥狀心房顫動病人可能被忽視;最后,僅納入經射頻消融治療的心房顫動病人,上述指標對心房顫動藥物轉復價值的預測是否適用需進一步研究。