基于結構方程模型分析心力衰竭病人住院費用的影響因素

白盼盼,羅天娥,陳還珍,2

心血管疾病是全球死亡率最高的疾病,占我國死亡人數的40%以上[1]。幾乎所有的心血管疾病最終均發展為心力衰竭,且病人長期預后較差[2]。據統計,我國現有超過1 370萬例心力衰竭病人,年發病率為1.3%[3],估計全球每年心力衰竭醫療總成本為1 080億美元[4],我國為54.2億美元[5],給病人和醫療系統造成巨大經濟負擔。因此,本研究基于結構方程模型探討心力衰竭病人住院費用的影響因素及其相互關系,以期合理調整費用,為降低經濟負擔提供精細化管理依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源 選擇2019年1月1日—2021年12月31日山西省某三級甲等醫院診斷為心力衰竭(ICD-10編碼為I50.9)的住院病人。排除標準：無住院費用;基本資料不全或住院費用不完整;異常數據。最終1 091例病人納入研究,其中2019年286例,2020年319例,2021年486例。

1.2 研究方法 由于結構方程模型考慮了時間的作用,可同時處理多變量的直接和間接影響,解決了傳統方法在某些因果方面關系問題的局限性[6]。因此,本研究基于結構方程模型,探討性別、年齡、醫療付款方式、職業、是否手術、搶救次數、轉歸情況、住院次數等因素對病人住院費用的影響。

1.3 統計學處理 對清洗后的數據進行變量賦值(見表1)后導入SPSS 26.0軟件中,對病人住院費用的構成及變化進行描述性分析。正態性檢驗顯示住院費用和住院天數呈偏態分布,采用非參數檢驗(Mann-WhitneyU檢驗或Kruskal-WallisH檢驗)對住院費用影響因素進行單因素分析。在AMOS 24.0中建立結構方程模型,采用最大似然估計方法估計模型參數,得到心力衰竭病人住院費用的影響因素及影響程度。

表1 住院費用影響因素的量化方法及賦值

2 結 果

2.1 病人基本情況 共收集2019年-2021年出院的心力衰竭病人1 091例,其中男609例(55.82%),人均住院費用32 659.44元,女482例(44.18%),人均住院費用33 446.36元;年齡1～104歲,平均67.18歲,中位數70歲;住院費用最低382.30元,最高430 501.31元,平均33 007.10元;住院天數1～193 d,平均16.73 d,中位數13 d。

2.2 住院費用構成及變化趨勢 2019年-2021年,心力衰竭住院病人各項費用由高到低為藥品費、檢查費、材料費、手術費、其他費。其中,2021年藥品費和手術費較2019年增加,檢查費用略有下降,詳見表2。人均住院費用逐年上升,從2019年的30 317.79元增加到2021年的36 066.40元,年均住院費用復合增長率為0.09%。

表2 2019年—2021年心力衰竭病人住院費用構成及變化趨勢

2.3 心力衰竭病人住院費用影響因素的單因素分析 根據病案首頁數據結合相關專業知識篩選出9個變量進行單因素分析,包括性別、年齡、醫療付款方式、職業、是否手術、搶救次數、轉歸情況、住院次數、住院天數。單因素結果顯示,醫療付款方式、職業、是否手術、搶救次數、轉歸情況、住院天數均對住院費用有影響(P<0.001)。詳見表3。

表3 心力衰竭病人住院費用的單因素分析

(續表)

2.4 住院費用影響因素的結構方程模型分析

2.4.1 模型構建與擬合 鑒于住院費用和住院天數呈偏態分布,取其對數轉換值產生新變量Lg住院費用(Y1)和Lg住院天數(Y2)。相關分析結果顯示,r=0.434,P<0.001。結果表明：住院費用隨著住院時間的延長而增加。文獻檢索顯示,影響病人住院費用的因素復雜,各變量可直接單獨、交互或借助中間變量對費用產生影響。因此,根據單因素分析結果和專業知識利用極大似然法(maximum likelihood estimation,MLE)建模,詳見圖1。

圖1 心力衰竭病人住院費用影響因素結構方程理論模型

2.4.2 模型擬合評價 模型擬合后,各項擬合指標均符合參考標準,說明模型擬合度較好。詳見表4。

表4 結構方程模型的主要擬合指標

2.4.3 模型結果分析 結構方程中,住院費用有兩種形式：一種是直接影響住院費用,另一種是通過住院時間間接影響住院費用。總效應值反映了各變量對住院費用的綜合影響程度,效應大小依次是住院天數、是否手術、搶救次數、職業、住院次數、年齡、醫療付款方式、轉歸情況、性別。詳見表5。

表5 心力衰竭病人住院費用影響因素效應分解

3 討 論

3.1 住院費用 住院費用呈逐年上升趨勢,藥品費與檢查費占比較大。本研究數據顯示,2019年-2021年心力衰竭病人的人均費用呈逐年增長趨勢,從2019年的30 317.79元增長到2021年的36 066.40元,平均為32 380.51元,年均復合增長率為0.09%。心力衰竭住院總費用以緩慢速度逐年增長,提示心力衰竭病人醫療費用控制仍需努力。對比國外,我國每年總住院費用低于美國[7],但高于韓國、泰國、馬來西亞[8]。

住院費用的構成中,藥品費用占比最大,并呈上升趨勢。藥品費用高的原因可能是病人病情復雜、合并多種疾病,且藥物是治療心力衰竭病人的主要方法。臨床常用的藥物包括利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑(ACEI/ARB)、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI)、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、伊伐布雷定、洋地黃類、正性肌力類、抗凝劑、擴血管類和中藥等。雖然我國在降低處方藥成本方面做出了巨大努力,仍需進一步規范醫療,制定更多有效的政策[9]。檢查費居第2位,與疾病的診斷和治療有關。心力衰竭的檢查檢驗項目一般包括胸片、心電圖、超聲心動圖、利鈉肽檢測、心臟磁共振成像和CT、冠狀動脈造影等,產生較高的檢查費用。有研究顯示,大型醫療設備的檢查檢驗收費偏高[10]。本研究結果顯示,人均檢查費用從2019年的9 827.15元下降為2021年的9 631.69元,年均復合增長率為-0.01%。說明該醫院可能響應醫療政策,對檢查費用作出調整,但檢查費未顯著減少的原因可能是現代人對精準治療的要求越來越高,為了明確診斷,尤其是疑難雜癥的診斷使檢查項目較之前增多。

3.2 住院天數是影響住院費用的主要原因 住院天數既能單獨影響費用,也可作為中間變量間接影響費用。由模型結果可知,住院天數的總效應系數為0.426,是影響心力衰竭病人住院費用的主要因素,與相關研究[11-15]結果一致。隨著住院天數增加住院費用增加,病人病情越嚴重,住院也越久,產生一系列的費用也相應增加。本研究結果顯示,病人平均住院天數為16.73 d,高于臨床路徑要求的10 d。有研究顯示,加拿大心力衰竭病人平均住院時間為7.3～7.5 d,美國病人平均住院日約為4.9 d[16]。我國住院日高的原因可能是我國與歐美國家的住院時間管理不同。一些歐美國家中,由于醫保對住院天數有限制,較多病人在家療養,我國人民對治療的要求越來越高,費用隨之增高。我國應對心力衰竭病人住院時間盡可能地進行合理調整,減少無效住院日。有效控制住院天數,不僅可提高醫療服務質量,而且有利于衛生資源靈活周轉。

3.3 手術、搶救對住院費用的影響 單因素分析顯示,手術和搶救1～3次的病人住院費用高于未手術和搶救的病人住院費用。模型結果表明,是否手術對住院費用的影響較大,僅次于住院時間,且對住院費用的直接影響大于間接影響。搶救次數對費用的總效應為0.154,通過住院時間影響費用的影響大于直接影響。心力衰竭病人合并其他疾病時,可能在病情需要、晚期或惡化時需行手術或搶救,增加了住院費用,其他研究[12,17-18]得到相似結果。

3.4 其他因素對住院費用的影響 單因素結果顯示,文職、技術人員較其他職業病人住院費用高,可能是文職、技術人員較其他職業的病人注重個人保養,追求治療質量。本研究結果顯示,住院次數對住院費用的直接效應比間接效應大,總效應為-0.101。隨著治療技術的進步,頑固性心力衰竭病人比例增加,病人反復多次住院,住院費用隨之增加。住院費用隨著年齡增加而增加[19],年齡通過住院天數影響費用的效應比直接效應大,總效應為0.089。不同醫療付款方式對住院費用有影響,與我國醫療衛生政策及個人經濟水平密切相關。轉歸情況對住院費用的直接影響大于間接影響,性別是間接效應較直接效應大,但總效應較小。同時結果顯示,死亡病人的費用最高,可能是疾病復雜,期間進行搶救等操作增加醫療支出。單因素分析中,性別、年齡和住院次數對費用的影響無明顯差異,但在模型的直接或間接效應中表現出差異,可能是生物學和社會因素等作用的結果。

綜上所述,本研究以臨床電子病歷系統為基礎,探討了心力衰竭病人住院費用的影響因素,明確了各因素對住院費用的效應大小并建立了結構方程模型。從擬合指標來看,模型擬合效果良好。本研究存在部分待完善的問題：本研究是一項單中心、回顧性分析,且該醫院2018年更換數字病歷系統,故樣本收集有限,且數據中缺少治療費用、合并癥等信息。盡管得出較有意義的結果,仍需通過大樣本、多變量進一步驗證,以達到合理調整住院費用的目的。對患有心血管疾病的人群應進行早期管理和預防,以減輕家庭和社會負擔。盡管目前制定了一些有利于減少醫療費用的政策,心力衰竭的管理日漸優化,仍建議合理配置衛生資源,提高醫療服務水平,創造更高的經濟效益。