經顱多普勒發泡試驗應用于缺血性腦卒中合并卵圓孔未閉病人中的價值

徐夏璇,翁秋燕,易尚亨,陳俊斌

缺血性腦卒中是臨床常見的腦血管疾病之一,具有發病率高、致殘率高及致死率高等特點[1]。近年來,隨著人口老齡化問題的日益凸顯及精神壓力與日俱增,缺血性腦卒中發病率呈增長趨勢,其中無明確病因的缺血性腦卒中病人合并卵圓孔未閉(PFO)概率為10%～50%,PFO主要是由于房間隔異常發育導致右向左分流的疾病之一[2]。因此,如何有效診斷缺血性腦卒中合并PFO顯得尤為重要,可為臨床治療提供可靠依據,改善病人預后。目前,臨床診斷PFO的手段包括經食管心臟超聲(TEE)[3]、經右心聲學造影[4]及經胸超聲心動圖等。其中TEE聯合經右心聲學造影檢查是診斷PFO的金標準,但TEE屬于侵入性操作,臨床推廣應用存在一定的局限性。經顱多普勒發泡試驗(c-TCD)具有無創、操作簡便及病人耐受性較好等優點,屬于間接篩查法之一,可能具有較高的診斷PFO價值[5]。本研究探討c-TCD應用于缺血性腦卒中合并PFO病人中的價值,旨在為臨床診斷提供依據,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月10日—2021年8月31日我院收治的疑似缺血性腦卒中合并PFO病人587例,其中男397例,女190例;年齡34～72(42.57±5.94)歲;體質指數(BMI)19～32(22.53±1.58)kg/m2;合并基礎疾病：高血壓201例,糖尿病51例,高膽固醇血癥194例;不良生活方式：吸煙174例,飲酒123例。納入標準：均經頭顱CT及CT血管造影檢查確診為缺血性腦卒中;符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[6]制定的相關診斷標準;可順利完成Valsalva動作。排除標準：肝、腎等發生嚴重病變;意識障礙或合并精神疾病;因故無法完成相關檢查;妊娠期或哺乳期女性。所有病人均簽署知情同意書,且醫院倫理委員會獲悉并核準。

1.2 研究方法

1.2.1 TEE檢查 使用儀器為Philips EPIQ 7C彩色多普勒超聲診斷儀,采用X7-2t探頭,頻率2～7 MHz。檢查前所有病人均予以達克羅寧膠漿含服行局部麻醉,協助受試者取左側臥位,探頭置入食管中下段,取雙心房水平切面,觀察原發隔與繼發隔之間的縫隙情況。彩色多普勒成像可見經過該縫隙的左向右或右向左分流即為陽性。

1.2.2 經右心聲學造影檢查 使用儀器為Philips EPIQ 7C,采用S5-1探頭,頻率2.0～5.0 MHz。所有病人均取左側臥位,首先完成對心臟形態、各心房、室腔大小與心內結構等情況的檢查,觀察房間、室間分流與反流情況,明確卵圓孔瓣和激發間隔間是否存在縫隙。在二維聲像基礎上以彩色多普勒血流成像明確存在心房水平穿隔分流束。之后通過左上肢肘正中靜脈注射振蕩生理鹽水,綜合Valsalva動作及咳嗽等,明確右心充分顯影后的3個心動周期分流情況,以左心房內微泡數量≥3個作為陽性標準。

1.2.3 c-TCD檢查 使用儀器為Doppler Box經顱多普勒超聲診斷儀(購自德國DWL公司),探頭頻率2 MHz。所有病人均取仰臥位,建立任意一側肘靜脈通路,完成三通管的連接,一端連接注射器,內盛配方造影劑(生理鹽水9 mL+1 mL清潔空氣+1滴靜脈血)。之后完善栓子檢測設備的安裝,以單通道雙深度,完成大腦中動脈監測,檢測深度以50～60 mm為宜。于靜息狀態下,經肘靜脈迅速注射激活生理鹽水,監測10 s內的微氣泡信號。參照1999年威尼斯會議推薦標準[7]按照微栓子信號數據實施分級,≥Ⅱ級作為陽性標準。

2 結 果

2.1 c-TCD診斷缺血性腦卒中合并PFO的效能 缺血性腦卒中合并PFO病人舒張期左向右向左分流血流信號及頻譜見圖1～圖7。經右心聲學造影檢查結果顯示：缺血性腦卒中合并PFO病人存在右向左分流征,左心存在微氣泡回聲(見圖2)。c-TCD檢查結果顯示：缺血性腦卒中合并PFO病人存在清晰可見的微栓子信號(見圖3)。以TEE聯合經右心聲學造影檢查結果為金標準,c-TCD診斷缺血性腦卒中合并PFO的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值及陰性預測值分別為89.39%(118/132)、93.19%(424/455)、92.33%(542/587)、79.19(118/149)、96.80%(424/438)。Kappa一致性檢驗結果顯示,Kappa值為0.832,即強一致性,詳見表1。

圖2 Valsalva動作3 s后出現呈雨簾狀微氣泡栓子信號

圖3 Valsalva動作6 s后小量微氣泡栓子信號

圖4 TEE顯示卵圓孔未閉

圖5 經右心聲學造影檢查顯示右向左分流1級

圖7 經右心聲學造影檢查顯示右向左分流3級

表1 c-TCD診斷缺血性腦卒中合并PFO的效能 單位：例

2.2 PFO陽性及陰性病人臨床資料比較 PFO陽性病人高血壓、高膽固醇血癥及吸煙比例均高于PFO陰性病人,差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 PFO陽性及陰性病人臨床資料比較

2.3 PFO陽性影響因素的多因素Logistic回歸分析 以PFO陽性與否為因變量,賦值如下：PFO陽性=1,PFO陰性=0。以高血壓、高膽固醇血癥、吸煙為自變量,賦值如下：高血壓=1,無高血壓=0;高膽固醇血癥=1,無高膽固醇血癥=0;吸煙=1,無吸煙=0。多因素Logistic回歸分析結果顯示：高血壓、高膽固醇血癥及吸煙均是PFO陽性的獨立危險因素(P<0.01)。詳見表3。

表3 PFO陽性影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

臨床常用的PFO檢查手段包括TEE、經右心聲學造影、經胸超聲心動圖等,其中TEE主要是將探頭置于食管內,保證了食管探頭和左房距離較近,避免了聲束受胸骨的影響,因此可在心臟后方近距離觀察內部結構,繼而實現對原發隔和繼發隔融合情況及細小分流的直觀顯示,篩查PFO的靈敏度及特異度較高[8-10]。然而,TEE屬于有創檢查手段,需要食管插管,增加了病人消化道出血、氣管痙攣及心律失常等并發癥發生風險,病人痛苦較明顯,耐受性較差,從而限制了TEE的臨床應用[11-13]。經胸超聲心動圖將探頭置于胸壁,從而直觀觀察房間隔不連續信號及穿隔血流信號,雖然具有較高的特異度,但一定程度受胸壁及肺氣體的影響,存在靈敏度較低的不足[14-16]。

本研究結果顯示,以TEE聯合經右心聲學造影檢查結果為金標準,c-TCD診斷缺血性腦卒中合并PFO的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值及陰性預測值分別為89.39%、93.19%、92.33%、79.19%、96.80%。一致性檢驗結果顯示Kappa值為0.832,具有強一致性。與陳靜婉等[17]研究結果一致,說明c-TCD應用于缺血性腦卒中合并PFO病人診斷中的效能較佳。分析原因,c-TCD主要通過注射激活生理鹽水,觀察大腦中動脈微栓子信號,從而間接反映右向左分流存在情況,最終實現對PFO的診斷。c-TCD診斷缺血性腦卒中合并PFO存在一定的假陽性率及假陰性率,導致上述結果的主要原因可能在于：靜息狀態下,若大腦中動脈清晰可見微栓子信號,說明部分PFO病人發生了右向左分流。相關臨床研究顯示,靜息狀態下, 48.28%～75.41%的PFO病人卵圓孔處于閉合狀態,僅在特殊動作狀態下表現出一過性右心房壓力的增高,并超過左心房,可將卵圓孔暫時打開,促使靜息狀態下出現的分離,繼而實現對PFO的診斷[18-20]。多因素Logistic回歸分析顯示：高血壓、高膽固醇血癥及吸煙均是PFO陽性的獨立危險因素。提示在臨床工作中,應重點關注高血壓、高膽固醇病史及吸煙史的缺血性腦卒中病人,將上述病人作為PFO高風險人群,盡量實施相關診斷,以實現對疾病的早期準確診斷,進一步指導臨床治療方案的制定和實施,實現改善病人預后的目的。

綜上所述,c-TCD診斷缺血性腦卒中合并PFO病人的效能較佳,具有較高的臨床應用價值,臨床實際工作中應重點關注高血壓、高膽固醇血癥及吸煙病人。