39例停乳鏈球菌似馬亞種血流感染臨床特點分析

趙新國, 張洪明

(江蘇省鹽城市第三人民醫院/南通大學第六附屬醫院, 1. 醫務處, 2. 呼吸內科, 江蘇 鹽城, 224001)

鏈球菌分為A、B、C/G群。停乳鏈球菌屬于C群(GCS)或G群(GGS)β溶血性鏈球菌,包括停乳鏈球菌似馬亞種(SDSE)和停乳鏈球菌停乳亞種。在免疫力正常的人群中, SDSE為寄生于皮膚、口咽部、胃腸道、尿道和泌尿生殖道中的正常菌群。在機體免疫力下降時, SDSE可導致蜂窩組織炎、淋巴管炎、化膿性關節炎、壞死性筋膜炎、腦膜炎、感染性心內膜炎和膿毒癥等疾病。目前,中國對SDSE血流感染的臨床表現、診斷和治療的認識仍不夠充分[1]。本研究選取確診為SDSE血流感染的病例39例,總結其臨床特點和診治經過,并進行回顧性分析,旨在提高臨床醫師對SDSE血流感染的診治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月—2021年9月南通大學第六人民醫院確診的39例(45人次)SDSE血流感染患者為研究對象。血流感染診斷標準參考衛生部2001 年頒布的《醫院感染診斷標準(試行)》[2], 臨床診斷為發熱>38 ℃或<36 ℃, 伴有寒戰并合并下列情況之一: ① 有入侵門戶或遷徙病灶者; ② 有全身中毒癥狀而無明顯感染病灶者; ③ 有皮疹或出血點、肝脾大、血液中性粒細胞增多伴核左移,且無其他原因可以解釋者; ④ 收縮壓低于12 kPa(90 mmHg), 或較原收縮壓下降超過5.3 kPa(40 mmHg)者。病原學診斷: 在臨床診斷基礎上,符合下述2條之一即可診斷。① 血培養分離出病原微生物者; ② 血液中檢測到病原體的抗原物質者。

1.2 方法

回顧性分析39例(45人次)SDSE血流感染患者的一般資料、基礎疾病、臨床表現、血常規及血培養結果、SDSE藥物敏感性分析、治療及轉歸。

1.3 標本采集

入院時有發熱癥狀的患者使用抗感染藥物前,抽血進行1～2套血培養檢查。住院期間出現發熱的患者,在使用抗生素之前,抽血進行1～2套血培養檢查。血培養采集嚴格按照相關標準執行,每套包括Bio-FA需氧瓶和厭氧瓶(法國生物梅里埃公司產品),采血量每瓶8～10 mL。

1.4 血培養標本檢測方法

采用法國梅里埃生物公司生產的Bact/Alert 3D全自動血培養儀對臨床送檢的血培養標本進行培養檢測,血培養陽性標本按照《全國臨床檢驗操作規程》 (第 4 版)的要求進行血涂片染色鏡檢及分離培養。

1.5 藥物敏感試驗

按統一方案采用Kirby-Bauer(K-B)法進行細菌藥物敏感試驗,測定最低抑菌濃度(MIC)。采用 WHONET 5. 6軟件進行臨床資料及藥敏結果分析。

1.6 統計學分析

2 結 果

2.1 一般資料和基礎疾病

39例患者一般資料和基礎疾病見表1。

表1 39例(45人次)患者一般臨床特點

2.2 臨床表現

39例患者均出現發熱,體溫為38.2 ℃～40.1 ℃, 部分表現為皮膚和軟組織紅、腫、熱、痛, 16例診斷為丹毒; 4例診斷為皮膚軟組織感染; 3例(同一名患者)診斷為急性下肢靜脈炎合并淋巴水腫。7例因發熱多次住院,其中4例次多次(2～3次)確診為SDSE血流感染(表2)。部分伴有惡心、嘔吐, 7例患者并發感染性休克。

2.3 血培養情況

所有患者入院后、抗生素使用前均行1～2套血培養檢查。14例次行1套血培養檢查。31例次行2套血培養檢查。38份標本需氧培養結果陽性, 40份標本厭氧培養結果陽性, 33份標本厭氧和需氧培養結果陽性。全部病例為單一菌培養陽性,無復數菌感染。

2.4 血常規結果

22例血白細胞升高, 5例降低。22例白細胞升高患者中, 1例嚴重酸中毒,放棄治療,自動出院。5例白細胞降低中, 3例死亡。中性粒細胞28例升高, 4例降低。4例降低患者中, 2例死亡。有2例粒缺患者,其中1例患者死亡。3例白細胞及中性粒細胞計數均降低,其中2例死亡。

2.5 細菌耐藥及敏感情況

本研究45人次中, 42人次行藥敏試驗,均對青霉素、萬古霉素、利奈唑胺敏感。對紅霉素、克林霉素、四環素耐藥率分別為90.4%, 76.2%, 40.5%。左氧氟沙星對停乳鏈球菌似馬亞種耐藥率7.1%。頭孢曲松有2例中介,其余全部敏感。

2.6 治療和預后

治療: 患者入院時或住院期間出現發熱后,給予經驗性抗感染治療。血培養結果預警為革蘭陽性菌時,立即調整為針對陽性菌的藥物進行治療。確診為SDSE后根據藥敏結果選用敏感藥物。

預后: 4例死亡; 7例反復發熱,反復住院; 4例反復發作SDSE血流感染。

3 討 論

SDSE為定植于皮膚、咽部、胃腸道、尿道和女性生殖道中的革蘭陽性菌[3]。近年來,越來越多的SDSE感染在全世界范圍內被報道,已逐步引起醫學界的重視。研究[4-5]發現,在分離的266株非A群、B群的β溶血性鏈球菌中, SDSE占比達80%。可見,在世界范圍內, SDSE血流感染比較常見。

既往研究[6-7]發現,年齡大于65歲及伴有糖尿病、心血管疾病、惡性腫瘤和既往手術史是SDSE感染的高危因素。本研究中,年齡≥65歲25例,占64.1%, 39例患者中有38例(97.4%)有基礎病。既往有惡性腫瘤病史居首位,占43.6%(17/39), 包括宮頸癌、子宮內膜癌、肺癌、黑色素瘤、膀胱癌、食管癌等。研究[8]發現,SDSE感染中存在心臟基礎疾病的占21.4%, 糖尿病占22.7%。本研究發現, 23.1%的患者具有心臟病史, 10.3%的患者患有糖尿病。下肢淋巴水腫可能也是SDSE血流感染的高危因素。研究[5]發現, 52例SDSE血流感染中,有15例有淋巴水腫的基礎疾病。本研究中, 1例宮頸癌術后放療后患者合并有淋巴水腫,術后反復發作(3次)SDSE血流感染。

SDSE血流感染患者以急性高熱、皮膚和軟組織紅、腫、熱、痛為主要臨床表現。本研究所有患者入院或發病時均有發熱,體溫為38.2 ℃～40.5 ℃, 高熱患者(39.1 ℃～41.0 ℃)占56.8%(25/44)。文獻[4, 6]顯示,皮膚、軟組織感染是侵襲性GCS/GGS疾病最常見的臨床表現。PARK J H等[5]認為,蜂窩組織炎是SDSE菌血癥最常見的臨床表現,占59.6%(31/52)。在本研究中,有23例患者存在皮膚、軟組織感染,其中16例診斷為丹毒, 4例診斷為皮膚軟組織感染, 3例診斷為急性下肢靜脈炎合并淋巴水腫。傳統的丹毒致病菌為A群β溶血性鏈球菌。研究[9]認為,丹毒和蜂窩織炎只是相同疾病的不同命名。

本研究中有10例患者具有婦科腫瘤手術史,其中9例有放療病史; 7例因發熱多次住院,其中4例次多次(2～3次)確診為SDSE血流感染,且臨床都表現為丹毒或急性下肢靜脈炎合并淋巴水腫。相關研究[9]認為,丹毒或蜂窩織炎反復發作的主要風險因素包括靜脈功能不全、淋巴管水腫及真菌感染導致的間擦疹,關鍵發病機制可能為各型鏈球菌包括SDSE, 可通過內皮細胞侵入細胞內,并持留在宿主細胞內。作為貯菌庫的宿主細胞內抗菌藥物濃度達不到有效治療濃度,無法完全清除持留菌,從而使持留菌成為了血流反復感染的源頭,導致血流感染反復發作。SDSE為女性泌尿生殖道和皮膚表面的常見定植菌,導致患者出現臨床表現為蜂窩組織炎的SDSE的血流感染,與LAUPLAND K B等[10]的發現有相似之處。研究[11]發現,盆腔淋巴結切除術后及放療后易并發淋巴囊腫。研究[12]認為,婦科腫瘤術后及放療易導致淋巴水腫,而淋巴水腫易導致皮膚感染,故經常表現為蜂窩組織炎。本研究中, 10例婦科腫瘤手術后反復發作SDSE血流感染, 2例經磁共振成像(MRI)考慮合并淋巴囊腫, 1例為髂腰肌囊腫, 1例為會陰部囊腫。既往研究[13]發現, SDSE血流感染患者中35%的患者淋巴管異常,這些異常主要與惡性腫瘤、手術及放療有關。但相關研究[14]認為,淋巴系統除了調節組織液和生理蛋白穩態外,還對淋巴流動經過的局部區域具有免疫保護作用,因此因淋巴回流障礙導致下肢的靜脈淋巴水腫,可導致局部的免疫功能受損,從而引起局部皮膚、軟組織的反復感染。本研究還發現, 1例有心臟瓣膜病的患者發生2次SDSE的血流感染。研究[15]認為, SDSE可在血管壁內皮細胞中持續存在并可釋放入血,從而導致菌血癥的發生。

血培養陽性為血流感染的金標準。本研究中,所有患者均行厭氧和需氧培養,但有14例次僅行1套血培養檢查。31例次行雙側2套血培養檢查。38份標本需氧培養陽性, 40份標本厭氧培養陽性, 33份標本厭氧和需氧培養都陽性。相關研究[16]分析了7 070份同時行需氧和厭氧血培養患者的培養結果,發現厭氧和需氧瓶同時陽性的發生率為55%, 僅需氧瓶陽性的發生率為26%, 僅需厭氧瓶陽性的發生率為19%。研究還發現,只做需氧培養不做厭氧培養,將有19%的菌株不能被發現。研究[17]發現, 8 620份血培養中,分離出有臨床意義的菌株704株; 需氧瓶和厭氧瓶均陽性的占比69.2%。提示對于發熱患者, 2套厭氧和需氧血培養的意義重大。

劉又寧[18]認為,白細胞計數升高合并中性粒細胞占比升高常提示急性細菌性感染,特別是革蘭陽性球菌感染。本研究發現22例(48.9%)白細胞升高合并中性粒細胞升高。分析主要原因可能與患者住院前口服抗生素或社區抗感染治療及患者的免疫狀態有關。超敏C反應蛋白(hs-CRP)與感染或炎癥嚴重程度呈正相關, hs-CRP≥100 mg/L時多提示膿毒癥或侵襲性感染[18]。本研究中, 8例患者疾病發作時hs-CRP≥100 mg/L, 故對于SDSE血流感染患者需通過各種炎癥指標判斷感染的嚴重程度,包括白細胞總數、中性粒細胞計數、中性粒細胞比例、hs-CRP; 此外,還有降鈣素原,且需及時復查各種炎癥指標,及時根據藥敏結果調整抗生素。

本研究發現,所有SDSE菌株對青霉素、萬古霉素、利奈唑胺都敏感。研究[8]發現, SDSE菌株對β內酰胺類藥物和萬古霉素都敏感。研究[19]發現, SDSE菌株對左氧氟沙星耐藥與在GyrA基因80位上的天冬氨酸酶被丙氨酸替代; ParCA基因79位上絲氨酸被苯丙氨酸替代有關。本研究顯示, SDSE對左氧氟沙星的耐藥率為7.1%, 這可能與左氧氟沙星使用方法或劑量不當有關。研究[20]顯示, SDSE菌株對紅霉素、克林霉素和四環素的耐藥率分別為18.2%, 6.8%和38.7%。本研究發現, SDSE菌株對紅霉素、克林霉素、四環素耐藥率分別為90.4%, 76.2%, 40.5%, 提示在不同地區, SDSE菌株對不同藥物的敏感性也各不相同。目前,未發現對青霉素耐藥的SDSE, 且SDSE對左氧氟沙星的耐藥率低,故臨床可以優先選擇高敏感性的β內酰胺類藥物和氟喹諾酮類等藥物治療SDSE血流感染。本研究中4例患者死亡, 1例因血小板下降導致腦出血死亡,另3例考慮為感染性休克死亡。對于重癥感染患者,需經驗性使用抗感染治療,根據血培養結果及藥敏情況及時調整抗生素。但對于有基礎疾病的SDSE血流感染患者,單用青霉素可能療效不佳,可根據藥敏結果考慮聯合用藥治療[9]。HAGIYA H等[21]報道了1例合并全眼球炎的SDSE血流感染患者,先后使用氨卞青霉素聯合頭孢曲松、青霉素G聯合慶大霉素,最終臨床治愈。

本研究仍存在不足之處。M蛋白是SDSE的主要致病因子和型特異性抗原,由emm基因編碼。基于emm基因N 端(編碼 M 蛋白)的變異性,到目前為止SDSE已有65種不同的emm型別得到確認[1]。本研究未對SDSE行emm的分型,且不是所有患者都行2套血培養檢查。研究[22]發現, 371例行淋巴結切除術的婦科癌癥患者中, 70例有術后淋巴囊腫。本研究對于有盆腔淋巴結切除術史患者確診SDSE血流感染后,僅進行針對性的抗感染治療,未對所有患者行盆腔MRI或B超檢查,未明確是否患淋巴囊腫。此外,本研究為單中心的研究,樣本量較小,還需進行多中心、大樣本的回顧性隊列研究或前瞻性研究。

綜上所述, SDSE血流感染患者多伴有基礎疾病,多表現為發熱及丹毒。部分因惡性腫瘤行盆腔手術治療及術后放療的患者好發SDSE血流感染,且易反復發作。治療上應首選青霉素抗感染治療,必要時可聯合抗感染治療。此外,未來臨床應開展SDSE菌株的emm基因分型檢測,探討中國的SDSE的分子流行特征,以提高SDSE感染疾病的診治水平。