B超引導下水壓灌腸復位與傳統空氣灌腸復位治療小兒急性腸套疊的效果對比

涂智波 黃 園

江西省吉安市兒童醫院 343000

小兒急性腸套疊是指腸管及相應系膜套入另一節腸管,引起腸梗阻的疾病,主要發生在1歲以下的患兒,也是1歲以下患兒最常見并需要緊急處理的急腹癥[1]。小兒急性腸套疊是一種非常緊急的疾病,若未及時治療,患兒會出現腹痛、血便、嘔吐等癥狀,嚴重時可能會有生命危險,針對小兒急性腸套疊的治療,分為手術和非手術兩種,一般主張首選非手術治療,當非手術治療無效或腸壞死等情況發生時再進行手術治療[2]。臨床常用的非手術治療法包括空氣灌腸復位(Fluroscopy-guided air reduction,FGAR)、鋇灌腸復位、B超引導下水壓灌腸復位(Ultrasound-guided hydrostatic reduction,UGHR)等,其中FGAR療法[3]屬于傳統的非手術治療方法,是在X線透視下,通過患兒肛門注入空氣,使遠端的結腸擴張,從而使腸腔內壓力增大,通過壓力使被套入的腸管復位,成功率可達到95%以上,但研究發現,X線輻射會對患兒造成傷害,而UGHR療法[4]是目前最先進、最微創的技術,是在超聲的監視下,用生理鹽水灌腸,反向加壓,推擠套疊的腸管回退,以達到治療小兒急性腸套疊的目的,也具有良好的治療效果。本文納入82例小兒急性腸套疊患兒分別給予FGAR與UGHR治療,觀察其臨床療效,現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1月—2021年12月我院收治的82例小兒急性腸套疊患兒,采取隨機數字表法分為UGHR組和FGAR組,各41例。納入標準：滿足小兒急性腸套疊診斷指征[5];病程<48h;無明顯腹脹和腹膜炎表現;家長簽署知情同意書。排除標準：嚴重脫水、高熱、休克;高度腹脹,腹部明顯壓痛、肌緊張,懷疑腹膜炎;繼發性腸套疊;小腸型腸套疊;消化道畸形;月齡<3個月。FGAR組中男28例,女13例;月齡5～24個月,平均月齡(12.65±3.85)個月;病程18～45h,平均病程(30.23±4.92)h;嘔吐37例,腹痛12例,陣發性哭鬧24例。UGHR組中男25例,女16例;月齡4～25個月,平均月齡(13.12±3.63)個月;病程19～45 h,平均病程(32.04±4.32)h;嘔吐35例,腹痛14例,陣發性哭鬧25例。兩組一般資料無明顯差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 兩組治療前均給予胃腸減壓、補液、解痙等對癥治療。FGAR組給予FGAR治療,先行腹部X線透視,了解患兒全腹情況后取仰臥位,用石蠟潤滑Foley導管插入患兒直腸內6～10cm,向氣囊內充氣10～30ml固定。在X線透視下開始向腸道內注入空氣,初始壓力為6～9kPa,最高壓力不可超過12kPa,可見腸套疊頭“杯口狀”缺損影像逐漸向盲腸端退縮,直至小腸突然氣化,可聽聞氣過水聲、腹部中央突然隆起,網狀或圓形充氣回腸,提示復位成功。

UGHR組給予UGHR治療,先行腹部B超檢查,了解患兒全腹情況后取仰臥位,用石蠟潤滑Foley導管插入患兒直腸內4～5cm,向氣囊內注入適量生理鹽水固定。通過B超觀察患兒腸套疊情況后,在B超引導下注入生理鹽水,壓力控制在60～100mmHg(1mmHg=0.133kPa),可見腸套疊的“同心圓”或“靶環征”逐漸向盲腸端退縮,直至出現“蜂窩狀”改變或水腫的回盲部呈“蟹爪樣”運動,同時注水阻力消失,壓力下降,提示復位成功。

1.3 觀察指標 (1)復位成功率：比較兩者患兒灌腸復位一次成功、兩次成功人數以及轉手術治療人數?？偝晒β?(一次成功+兩次成功)例數/總例數×100%。(2)復位效果：比較兩組患兒復位時間、住院時間、腸功能恢復時間、C-反應蛋白(CRP)水平、早期復發率。CRP水平采用免疫比濁法檢測,試劑盒由上海酶聯提供,早期復發率指觀察患兒復位成功后48h內復發情況。(3)并發癥發生情況：復位后觀察72h,比較兩組患兒腹瀉、腹脹、嘔吐、腸穿孔、急性炎癥反應綜合征發生情況。

2 結果

2.1 兩組復位成功率比較 治療后,UGHR組復位一次成功率為85.37%,高于FGAR組的65.85%(P<0.05),UGHR組總復位成功率為95.12%,略高于FGAR組的85.37%,但差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組復位成功率比較[n(%)]

2.2 兩組復位效果比較 治療后,UGHR組患兒復位時間、住院時間、腸功能恢復時間短于FGAR組(P<0.05),CRP水平低于FGAR組(P<0.05),兩組早期復發率比較無明顯差異(P>0.05),見表2。

表2 兩組復位效果比較

2.3 兩組并發癥情況比較 治療后,UGHR組并發癥總發生率為7.32%,低于FGAR組的24.39%(χ2=4.479,P=0.034<0.05),見表3。

表3 兩組患兒并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討論

小兒急性腸套疊是嬰兒期最常見的急腹癥,是腸管的一部分及其相應的腸系膜套入鄰近腸腔內引起的腸梗阻,為嬰兒期特有的疾病[6]。發病人群主要為1歲以內嬰兒,占發病人群的60%以上,4～10個月嬰兒更是發病高峰,2歲以后隨年齡增長發病逐年減少,5歲以后發病極罕見[7]。小兒急性腸套疊大多數為原發性腸套疊,病因至今尚不清楚,可能與飲食改變、回盲部解剖因素、病毒感染等有關,常見臨床表現為嘔吐和腹痛,若不及時采取安全有效的方法進行治療,會導致腸壞死和腸穿孔,甚至造成患兒死亡,因此,探究更為有效的治療方法具有重要的臨床價值[8]。目前臨床對于發病時間<48h的小兒急性腸套疊患兒通常采用FGAR與UGHR兩種方法進行治療,但目前對于這兩種方法哪種更適宜用于治療小兒急性腸套疊患兒仍存在爭議[9]。根據現有醫學研究發現,X線下空氣灌腸治療原發性腸套疊具有操作簡單、成功率高等優點成為臨床治療的常見方法,從相關數據來看,X線下空氣灌腸治療原發性腸套疊的復位成功率最高達95.8%,而穿孔率為2.1%,所以臨床上針對排除壓力灌腸復位禁忌的患兒可以采取X線下空氣灌腸治療原發性腸套疊的干預方法。而相比之下,彩色超聲引導下的水壓灌腸復位成為嬰幼兒急性腸套疊治療的新方法,在臨床上選擇溫生理鹽水、水溶性對比劑以及稀鋇溶劑等為介質對患兒實施治療干預,相關數據研究發現,基于彩色超聲引導下的水壓灌腸復位成功率超過95.5%,且無腸穿孔患兒,證明該治療方法的復位成功率滿意,且安全性更高。

本文對兩種方法進行前瞻性研究發現,治療后,UGHR組復位一次成功率高于FGAR組(P<0.05),兩組總復位成功率比較差異無統計學意義(P>0.05),說明UGHR治療小兒急性腸套疊復位總成功率與FGAR相當,但其一次復位成功率優于FGAR。分析原因為：FGAR療法通過向患兒腸道注入空氣治療,進行回結腸套疊復位時,會有空氣進入回腸末端,并易誤認為復位成功,需進行二次復位;其次同等的壓力下,氣體的膨脹度遠高于液體,導致在FGAR操作時,患兒腹部明顯擴張,使操作者心理壓力增加,擔心患兒呼吸困難、腸穿孔等不良反應發生,致使操作者不敢加大壓力注入空氣和延長空氣注入時間,導致一次復位成功率較低,需進行二次復位。UGHR療法在B超引導下,可直觀、清晰地觀察患兒復位情況,同時水壓灌腸裝置可調節、監控壓力值,提高安全性,增強操作者信心,有利于一次復位成功[10]。相關研究也認為,該治療方法之所以復位成功率更高,可能與其自身優勢有關,主要表現為：(1)彩色超聲影像學檢查方法在小兒腸套疊臨床診斷中的特異性強、敏感度高,其敏感度最高可達100%,因此通過影像學檢查可以獲得清晰的腸管圖像,醫師根據影像學檢查結果判斷血運,并顯示腸套疊復位變化,判斷治療效果,保證了診斷與治療的準確率。(2)在彩色超聲診斷技術的支持下可以全程觀察腸套疊復位變化情況,判斷腸管狀態,根據患兒的具體情況調整復位方式。(3)從治療方法來看,空氣灌腸方法在治療期間能夠出現多重氣體充環現象,可能影響醫師對治療效果的判斷;而在采用水壓灌腸復位法后,患兒腸管內不會產生多余的氣體,醫師可以更好地判斷臨床治療效果[11]。本文發現,治療后,UGHR組患兒復位時間、住院時間、腸功能恢復時間短于FGAR組(P<0.05),CRP水平低于FGAR組(P<0.05),說明UGHR治療小兒急性腸套疊復位效果優于FGAR。分析原因為：FGAR療法是患兒暴露在X線下完成操作,在復位困難時,常需配合手法按摩,造成操作暫停,延長灌腸時間,而UGHR療法是患兒在B超監視下完成操作,可直觀地觀察患兒復位情況,在患兒腹壁厚、腹腔氣體多時,也可觀察到水流,確保操作順利進行。FGAR療法中空氣膨脹度高,氣體快速擴散,易造成回盲部水腫,同時長時間暴露在X線下,機體產生免疫力降低、炎性反應增高,致使CRP水平升高,腸道功能恢復延緩,而UGHR療法中生理鹽水流動緩慢,對腸道沖擊力量小,減輕腸道菌群移位程度,加速腸道功能恢復,同時具有一定的滲透作用,緩解了機體炎性癥狀,因而患兒CRP水平較低[11]。本文發現,治療后,UGHR組患兒并發癥總發生率低于FGAR組(P<0.05),分析原因為：FGAR療法中通過空氣沖量使腸道復位,短時間內高沖量空氣容易使患兒形成高腹壓,造成腸穿孔,同時使腸道內菌群移位,造成腸道菌群失調,出現腹瀉、腹痛等并發癥,而UGHR療法通過生理鹽水滲透作用,改善腸道炎性癥狀,同時避免了X線輻射引發的免疫力下降,從而降低并發癥的發生率[12]。同時,彩超引導下的水壓灌腸可以保持滿意的復位成功率,主要由于：(1)采用空氣灌腸復位治療方法時,該治療方法下的氣體增加速度快,因此套頭位置可能在短時間內復位,這一現象可能造成回盲部位水腫,加大對患兒的傷害;相比之下水壓灌腸復位治療方法具有增壓緩慢的優點,并且利用鹽水的透析功能能夠在更短時間內糾正回盲部水腫,符合嬰幼兒臨床治療要求。(2)溫鹽水灌腸方法可以促進炎性物質的吸收,所以采用該治療方法能夠在短時間內消除炎癥。結合本文結果可以發現,UGHR組患兒的平均住院時間明顯短于FGAR組,主要原因可能是水壓灌腸治療方法對腸道黏膜造成的傷害更小,因此治療后發生菌群位移程度偏低,灌腸治療后可以使患兒盡早恢復進食,并且溫鹽水灌腸后可以促進腸內容物排出,與傳統空氣灌腸復位治療方法相比具有明顯優勢。但是對于醫師而言,在采用該治療方法時應充分考慮到適用性問題,該治療方法對醫師的技術熟練度以及治療經驗等提出了較高要求,若技能水平不達標可能會影響檢查結果。

綜上所述,UGHR治療小兒急性腸套疊復位總成功率與FGAR相當,但其一次復位成功率、復位效果、并發癥發生情況均優于FGAR,但本次研究樣本量較少,且為單中心研究,存在一定的局限性,以后需要更大樣本量、更多中心的實驗進一步準確的比較UGHR與FGAR的臨床價值。