1例兒童抽動障礙合并口腔潰瘍的心理行為治療體會

于 情

天津市兒童醫院 天津大學兒童醫院心理科 300134

抽動障礙(Tic disorder,TD)是一種起病于兒童、青少年時期,以一個或多個部位運動和(或)發聲抽動為主要臨床表現的慢性神經精神疾病。具有病程長、病情易反復、患病率及共病率高、難治愈等特點,對患兒身心健康影響較大,應給予更多的關注和重視。本文報道了1例兒童抽動障礙合并口腔潰瘍的心理行為治療體會。

1 病例資料

患兒男,11歲,因反復不自主舔、咬舌及口腔頰黏膜伴口腔潰瘍1個月就診。現病史：患兒1個月前無明顯原因漸出現反復不自主舔、咬舌及口腔頰黏膜,每天數次,嚴重時數秒1次,因反復舔咬,致舌體及口腔產生潰瘍,家長曾帶患兒至我院口腔科就診,經治療潰瘍暫時好轉,但因其后仍有反復舔咬,致使潰瘍反復、遷延不愈,且疼痛明顯,已嚴重影響患兒的進食、休息、學習及生活等,導致患兒情緒不佳,影響生活質量。現由口腔科醫生建議至心理科就診。患兒7歲時曾出現過反復眨眼、皺鼻、清嗓,家長認為是壞習慣,批評教育后癥狀逐漸消失,故未加以重視及就診。患兒上小學五年級,注意力可。個人史：G1P1,足月剖宮產,出生體重3 700g,體格及語言發育正常,由媽媽和奶奶共同帶大。既往史：既往體健,近期無上感或其他發熱感染史,否認重大疾病史及頭部外傷史,否認抽搐史。家族史：否認。藥敏史：否認。近期曾或正在服用的藥物：無。

精神檢查：神清,精神反應可,接觸合作,對答切題,患兒稍顯急躁,自述總是控制不住想要舔、咬,因為潰瘍疼痛,已在努力控制不去舔、咬,但有時仍控制不住。現在吃飯、喝水、說話、學習都受影響,有時夜里睡眠中不小心咬到潰瘍會疼醒,影響睡眠質量,造成自己現在心煩、易怒,心情不好。檢查口腔,可見舌尖及右側頰黏膜各見一黃豆大小潰瘍,潰瘍面表面附有白色黏膜。體格及神經系統檢查：體格發育正常,身高151cm,體重41kg,心、肺及神經系統檢查無特殊情況。完善實驗室及輔助檢查：頭CT：未見異常;清醒腦電圖：正常;抗“O”：30iu/ml,正常;血清銅藍蛋白：0.21g/L,正常。心理行為評估：中國修訂韋氏兒童智力量表(C-WISC)：FIQ=95;耶魯綜合抽動嚴重程度量表(YGTSS)：運動=15,功能損害=18,總分=33,提示中度抽動;SNAP-Ⅳ 各項平均分(0.8—0.6—0.5),IVA-CPT(視聽整合連續測試) ：綜合控制力商數95,注意力商數101,以上兩項提示無明顯多動及注意力不集中。

診斷：抽動障礙。制定治療方案：患兒因抽動導致口腔潰瘍遷延不愈,潰瘍大且疼痛明顯,嚴重影響患兒生活質量及情緒,迫切需要盡快控制癥狀。治療采用口服鹽酸硫必利藥物治療同時結合心理治療的綜合治療方案。心理治療即抽動綜合行為干預(Comprehensive behavioral interventions,CBIT),包括反向習慣訓練(Habit reversal training,HRT)、基于功能的治療和放松訓練,是當今國際上循證醫學證據最為充分地專門針對抽動障礙的心理治療。同時結合我院口腔科醫生的對癥治療,該患兒3周后潰瘍基本愈合,8周后抽動癥狀基本緩解,其后進入鞏固和維持治療。

2 討論

在常見的抽動癥行為治療中,反向習慣訓練是目前國際上循證醫學研究中被確定的比較安全和有效的治療方法。主要包括3個部分：(1)意識訓練。在訓練中,患者學會檢測抽動發生的時間以及抽動之前的信號。①讓患兒詳細描述每一次動作和當時情況的細節,如舔、咬動作(假如我沒看見,你能描述一下你的抽動動作嗎)。②幫助患兒識別先兆沖動或其他即將發生抽動的信號。抽動癥患兒常自訴在抽動發生前有一種先兆的沖動,可能是沖動、感覺或想法,包括壓迫感、癢感、痛感、熱感、冷感等。(抽動之前你的感覺怎樣?哪一個部位?其他部位怎樣?做出來之后你感覺怎樣?好的,下面幾分鐘,一旦有這樣的感覺,豎起你的手指)。練習覺察訓練,每天至少1次。(2)競爭性反應訓練。一旦患者對抽動有了良好的認識并能夠預測抽動的發生,競爭反應訓練就開始了。競爭反應訓練包括選擇和隨后實施身體相反或不相容的行為,以防止抽動的發生。競爭性反應通常使用與抽動相同的肌肉,應該能夠維持一段短暫的時間(約1min),并且社交不起眼,即能夠兼容正常的持續進行中的活動。教育患兒在每次先兆或抽動出現時實行對抗反應,維持對抗持續約1min或直到抽動沖動消失。針對本例患兒的舔、咬動作筆者囑其一旦意識到抽動先兆或抽動,即刻執行舌抵上顎1min對抗,或者直至抽動結束。囑患兒反復練習,每周至少3～4次對抗訓練,每次至少30min;使用獎勵系統,鼓勵患兒遵守規定并激發積極性。(3)激勵機制和社會支持。家庭成員或朋友應在患兒應用競爭性反應時給予支持和鼓勵,行為獎勵不是為了獎勵抽動減少,而是為了獎勵患兒在抽動管理方面的努力。同時還要求社會支持者在患兒沒有覺察到目標行為時,用一種恰當的方式,提醒患兒應用競爭性反應(如,別忘了用醫生教你的方法練習)。

另外,抽動綜合行為干預作為反向習慣訓練的擴展,還包括放松訓練、應急管理等治療策略,以及基于功能分析的干預措施,以解決影響抽動的其他相關因素[1]。基于壓力和焦慮會增加抽動癥狀的頻率、程度和時間,且本例患兒已合并一定的焦慮情緒,筆者給本例患兒進行了腹式呼吸、漸行性肌肉放松訓練等抽動障礙最常用的焦慮管理技巧。

抽動障礙是一種神經發育障礙,其特征是反復出現運動和(或)發聲抽動。抽搐可以是暫時性,《精神障礙診斷和統計手冊》(DSM-5)第5版中診斷為暫時性抽動障礙,也可以作為一種慢性疾病持續1年以上,DSM-5中描述為抽動穢語綜合征(Tourette syndrome,TS)和持續性(慢性)運動或發聲抽動障礙[Persistent(Chronic)motor or vocal tic disorder,CTD]。通常,抽動起病年齡在4～6歲,10～12歲最嚴重,在青春期和成年早期會自然減少[1]。TS的發病與遺傳、神經解剖、神經生化、免疫及感染等多因素相關[2]。治療方案包括藥物治療和非藥物治療。國內常用的一線治療藥物包括硫必利、舒必利、阿立哌唑、可樂定等,二線藥物氟哌啶醇等[3]。抽動障礙的藥物治療因其嚴重的副作用而受到批評,抽動障礙治療強調心理行為治療[4]。早在2011年歐洲臨床指南中,行為療法(Behavior therapy,BT)被推薦為兒童和成人抽動障礙的一線干預措施[5]。2012年,加拿大臨床指南建議將BT作為抽動障礙的一線干預措施,并指出抽動綜合行為干預有強有力的療效和安全性證據支持[6]。最近,美國神經病學學會(American Academy of Neurology,AAN)發布的治療抽動障礙的臨床指南再次推薦BT作為抽動障礙的一線干預。AAN指南規定,臨床醫生應在其他心理干預和藥物治療之前,將抽動綜合行為干預作為初始治療方案[7]。最新歐洲臨床指南推薦基于臨床共識,無論癥狀嚴重程度如何,建議將心理教育作為初始干預措施,當單獨的心理教育不足時,建議將BT,更具體地說是抽動綜合行為干預中的反向習慣訓練和暴露與反應預防法(Exposure and response prevention,ERP)作為抽動障礙兒童和成人的一線干預[1]。2017中國兒童抽動障礙診斷與治療專家共識亦推薦反向習慣訓練為一線行為治療[3]。

使用BT治療抽動障礙的原理是抽動可以被抑制不同的時間長度,并且抽動的表達除了其神經生物學起源外,還受環境因素的影響,包括對先兆沖動和其他內部(如情緒)狀態的感知以及環境突發事件(如特定情況或活動、壓力誘因、社會反應等)。BT的目標是為患者提供特定的行為技術,增強自我控制,減少導致抽動惡化或維持的因素。抽動綜合行為干預的核心部分是反向習慣訓練,反向習慣訓練包括2個主要部分：第一,意識訓練,包括不同的技術來提高對抽動表達和相關先兆沖動的意識。第二,競爭性反應訓練,識別和應用身體不相容的反應,防止抽動被表達出來。在反向習慣訓練中,抽動癥狀會逐個進行治療。列出所有當前的抽動,并根據其嚴重性對其進行評級。通常從這個層次結構中選擇最麻煩的抽動首先進行治療,一旦患者學會使用競爭反應來可靠地預防這個抽動,治療重點就會轉移到層次結構中的下一個抽動。

總之,反向習慣訓練是迄今為止研究最廣泛的、證據最充足的一種治療抽動癥的行為療法,它提供一系列技術來幫助患者意識到抽動的發生,進行對抗性反應來打斷和阻止抽動。有證據顯示這種行為療法對發聲抽動和運動抽動,對兒童和成人患者,對合并用藥或不用藥者,對抽動的嚴重程度和頻率均有效[8-11]。