疫情形式下高依賴病房的現狀與進展*

李新亞 戴 勇 黃 懷

中國人民解放軍南部戰區總醫院高壓氧科/重癥康復中心,廣東省廣州市 510010

自2019年12月30日以來,新型冠狀病毒肺炎(Coronavirus disease 2019,COVID-19)在全球肆虐,疫情防控形勢仍不容樂觀,不少地區COVID-19疫情多次反彈。疫情形勢下,高依賴病房(HDU)展現出了新的力量,全球對于HDU需求增加。

1 HDU概述

在20世紀70年代,就有學者提出建立既獨立于重癥監護單元(ICU)與普通病房,又與兩者相互關聯的HDU,它相當于普通病房(GW)應急功能的提高和ICU功能的擴展。HDU通常是由醫院重癥專業人員組建的區域,是介于ICU和GW之間的中轉站[1]。據估計,約有1/3的ICU患者適宜入住HDU[2]。美國一項研究指出多數ICU患者更多需要的是中間監護,研究者調查了8 040例ICU患者,其中6 180例急性生理與慢性健康評分(Acute Physiology, Age, and Chronic Health Evaluation,APACHE)表現為非重癥;僅有11%需要密切監測,這提示HDU能完全勝任生理穩定的ICU患者監護和康復工作[3]。歐洲的數據同樣顯示有23%～33%的ICU患者可轉入HDU進行管理[4]。

ICU是重癥患者集中治療的區域,擁有完善的生命監測設備、高技術水平的醫生和護理團隊、嚴格的科室管理及緊急事件處理方案,代表醫院最高護理水平。在傳統觀念中,除不收治已知絕癥的患者外,對病情稍不穩定并有嚴重并發癥風險的患者均收入 ICU。造成 ICU 床位、設備及人員相對不足。另一方面,ICU的高收費以及封閉環境,也增加患者家庭負擔和罹患監護室綜合征的風險[5]。因此,ICU有時不得不將重癥患者送回GW,但這加大了GW工作壓力。對于GW來說,接收重癥患者是一件高風險事件,由于缺乏呼吸機、監護儀等專業的急救設備與從事ICU工作的醫護人員,對于緊急情況的處理能力不足,故極易造成嚴重的醫療事故。在這種情況下,建立HDU是可行的方案,它既能緩解ICU的床位及護理壓力,同時可減輕普通病房救治風險。目前?？艸DU已在不少國家和地區建立,如英國的感染性疾病高依賴病房與外科高依賴病房[6],法國建立產科高依賴病房[7]、澳大利亞建設呼吸高依賴病房[8]等。

HDU主要收治經ICU密集治療后病情相對穩定,但仍需高強度監測和護理的患者,包括人工氣道和呼吸機依賴患者,這些患者對于康復訓練有更好的耐受性和適應性,能接受更積極的康復干預。此外,HDU的康復環境具有明顯優勢。在患者看來,HDU是一個康復功能更齊全、噪音少、隱私多、探視開放的地方,這對于重癥患者精神、心理具有明顯的改善作用,能顯著減少譫妄、抑郁及ICU綜合征等并發癥風險。Prin等指出穩定期的重癥患者,長期的ICU監護弊大于利：24h燈光和警報可造成睡眠異常,加重焦慮、躁動和譫妄;封閉的環境限制了家屬的探視,患者較少得到家人的愛與支持,不利于精神心理的健康[9]。而HDU環境中,在保證監測質量的基礎上,燈光和警報器被限制使用,鼓勵患者建立正常的作息。同時也極大保留家屬探視權益,家屬能夠更好地參與患者康復工作,與康復團隊的其他成員保持良好溝通和交流。第三,HDU在康復設備的可及性更好。ICU空間有限,部分必要的大中型康復輔具和多數可產生電子干擾信號的康復設備無法進入,因此患者僅能使用部分輔具,醫務人員工作負擔大而康復效率低。

綜上,HDU可提供高質量重癥康復服務,改善患者生活質量,促進早期康復和回歸社會;在保證護理水平的前提下,提高ICU的床位及資源利用率,緩解醫務工作者及家庭負擔;重癥患者沒有直接進入GW,也一定程度降低了醫療風險及工作負擔,也能使GW更有針對性地救治一般護理需求的患者。有助于提高醫院專業技術水平和資產效益;優化資源利用效率,降低救治風險;減輕醫務人員工作負擔與壓力[10]。

2 HDU疫情下的作用

疫情大流行給醫療行業帶來了巨大的挑戰,如何在疫情防控前提下有效提高重癥患者救治率,降低死亡率,改善功能康復水平和長期預后是國際普遍關注的問題?；谝咔榉揽丶爸匕Y患者救治需要,不少國家和地區紛紛建立HDU。在醫療資源極其有限的南非地區,馬拉維的伊麗莎白女王中心醫院組織醫院管理人員、臨床醫生和護士共同建立HDU,為臨床救治提供了安全的環境,保障了患者的供氧與持續監測,為當地的疫情防控與重癥患者救治貢獻了較大力量[11]。2020年3月,意大利成為歐洲新冠肺炎疫情的中心。高達20%的患者出現嚴重的低氧血癥,需要高流量鼻導管、非侵入性或有創機械通氣等呼吸支持,以及隨后出現的心臟、腎臟、神經和血栓栓塞并發癥,促使不少醫療病區轉型為COVID-19 HDU。Stefano等人報道了米蘭Policlinico醫院COVID-19高依賴病房基于多學科方法的標準操作程序,并將其稱為“米蘭模式”[12]。近期,Masa等[13]報道重組HDU的歐洲觀點：一方面,能減少入住ICU 的人數;另一方面,促進重癥患者提前轉出ICU。盡管HDU 的雙重作用有助于減少大流行期間 ICU的工作負荷,但20%～30%的重癥監護需求仍超出了許多醫院的預測,因此,專家呼吁,須對COVID-19 HDU進行調整和優化,以滿足大流行引起的緊急需求。Lucas等[14]評論HDU在 COVID-19 爆發之前的主要用途是通過無創呼吸支持治療高碳酸血癥急/慢性呼吸衰竭,但在疫情期間,當常規措施都已失效時,HDU在重癥患者收治中發揮了更關鍵作用。

3 HDU康復的實施

多學科康復團隊在HDU患者康復中至關重要,構建包括?？漆t生、物理治療師、作業治療師、心理醫生、營養師和護工、家屬在內的多學科團隊,能夠極大提高康復效率。尊重HDU患者個性化和疾病的特殊性,規范康復流程。以安全性為前提,評估為基礎,任務為導向制定處方,并漸進性開展可能是重癥康復的理想模式。

3.1 HDU患者功能評估 HDU患者可存在氣管切開、機械通氣、肌肉萎縮等,伴有包括意識障礙、呼吸功能障礙以及骨骼肌肉功能障礙等問題。全面評估患者現存障礙,查找并明確問題清單,才能更好制定個性化處方?；颊咴u估可從機體結構系統出發,著眼功能變化。早年間,Hodgson等[15]從呼吸系統、心血管系統、神經系統、內外科術后等對重癥成人機械通氣患者早期安全性指標進行歸納,對臨床具有極大的指導意義。HDU患者生命體征、意識狀態、軀干功能、呼吸功能等是必要評估內容。對于生命體征的評估,常采用監護室關鍵指標,如氣道狀態、心率、血壓、脈搏、血氧、血流灌注情況等,機械通氣患者則需關注通氣模式、PEEP、FiO2以及是否存在人機對抗等。

意識狀態的評估主要包括量表評估及神經電生理、影像學評估等。常用量表有格拉斯哥昏迷量表、修訂昏迷恢復量表等。HDU患者軀體運動能力的評估常用Berg平衡量表、改良Ashworth評分、DE Morton活動指數和自覺疲勞程度量表等。此外,應注意的是HDU患者評估的開展不僅限于康復干預開始前,而應該貫穿于康復的全過程,并與監測工作相互參考,以保證患者活動與運動的安全性和準確的評價療效。

3.2 漸進性與個體化運動康復處方 循證依據表明重癥患者開展早期運動康復安全有效,能夠減少臥床制動和機械通氣等并發癥,改善ICU后遺癥和功能預后,減少住院時間和費用,提高醫療資源利用效率,促進患者早期出院和回歸家庭社會[16]。目前,早期活動與運動訓練已納入重癥患者集束化管理架構中,并在不少國家的重癥康復指南被推薦。但由于ICU康復環境等主客觀因素影響,早期活動與運動康復在重癥患者中開展的程度仍然較低。即便是在美國33家ICU,康復實施情況也不容樂觀：僅有16%的機械通氣患者進行了床上移動訓練;床邊坐位訓練為6%;站立訓練僅為2%[17]。因此。在HDU環境中,康復的開展應以提高患者康復獲益為目標,尊重患者對康復的生物適應性,選擇合適的訓練方法,制定高度個體化的漸進性處方;權衡患者康復風險和獲益,考慮體位變化和運動等因素對生理和血流動力學穩定性的影響。

4 HDU配置與管理

HDU在重癥監護和普通病房護理之間提供中等水平的護理,因此,圍繞HDU的定位及醫療水平,臨床形成4種主要的觀點：外圍型、中心區域開放型、中心區域獨立型及結合型。2002年,歐洲呼吸道中級監護病房工作組定義了呼吸重癥監護室、呼吸中級監護室和呼吸監測單元三個級別的護理,并列出了每個護理級別的特征,包括護患比、設備要求、醫務人員技術要求等[18]。但在HDU的資源配備、護理人員與患者的最佳配比及醫務人員提供的服務水平等仍存在地區差異。國內各醫院對HDU的配置問題也持不同意見。近期,祈琴等[19]報道采用床護比例為1∶(0.3～1);床醫比例為1∶(0.25～0.17),再配置護工4名,對HDU的人員比例進一步細化,不僅提高了患者的護理質量;相比原來ICU的配置,在一定程度上節約了醫療資源。對于設備, HDU應具備的設備包括防壓瘡氣墊床、監護儀、陪護椅、中心供氧、吸引、空氣消毒機、電視機、床簾、24h冷熱水供應、空調、衣柜等設施等。目前,更多觀點認為HDU應該作為重癥監護中心的一部分,位于ICU附近;具有可以立即對重癥患者進行復蘇和救治的醫療資源;設備應可用于管理短期緊急情況以及開展康復干預,如滿足機械通氣需要、開展活動與運動訓練等;護患比為1∶2,能夠提供24h不間斷的重癥監護服務,可獲得康復、藥房、病理學、手術室和影像學檢查等服務;在人員安排上至少有一名重癥監護專家、一名具備適當經驗水平的主治醫生;負責HDU的護士具有3年及以上的重癥監護經驗。

自HDU概念出現并被付諸實踐以來,HDU的管理模式仍較為模糊,集中體現為HDU住院患者的出入院標準多樣,評估及治療指標無共識與指南的明確。國外采用評分系統以測定疾病的嚴重程度或對護理的依賴程度,作為患者是否轉入HDU的客觀指標,常用的有Cullen改良的治療評分系統及APACHE評分系統。TISS是美國重癥醫學會較為推薦的評估方法,評分越高,病情越嚴重。APACHE是應用基本生理原則,對急性疾病患者的病情嚴重程度及預后(死亡危險性)進行評估的方法。隨后,有學者提出了新的評分方法并與這兩種方法進行信度與效度的比較：如早期預警評分及改良急診早期預警評分、簡化生理參數評分等。對于HDU出院標準,祁琴等[19]根據患者病情并結合醫院與治療需求提出：當患者滿足停用呼吸機、氣切套管拔除后,生命體征及病情平穩,無泌尿及呼吸道感染,無深靜脈血栓及壓瘡等并發癥發生;或患者ADL評分提高,家屬照顧患者能力的評分提高時,可將患者轉入普通病房繼續接受治療。目前,雖然有新的指標及個體標準為HDU出入院提供參考,但臨床常用的指標仍以TISS與改良APACHEⅡ為主,并結合自身的實際情況進行綜合考量。

5 總結

疫情形勢下,高依賴病房的作用更受到國際關注。在疫情防控大局下,能為確診重癥患者提供隔離、優化治療和早期康復的救治環境。此外,作為ICU的延伸,HDU不僅能有效緩解ICU的救治壓力,為患者提供足夠的監護服務,同時具備更開放的探視和隱私尊重環境,允許更多的康復設備進入,可提高大多數重癥患者康復的效率和安全性。但目前,國內HDU的管理仍缺乏規范,對于HDU患者出入院標準、康復干預方案制定和團隊的建設仍需要在未來的研究中進一步探索。