急性肝衰竭人工肝系統(tǒng)支持發(fā)生血漿分離器破膜危險(xiǎn)因素分析

潘寒寒 孟園園 王亞紅 張同英

河南省人民醫(yī)院 河南省護(hù)理醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院感染性疾病科,河南省鄭州市 450000

人工肝系統(tǒng)支持是血液凈化的一種,通過(guò)特定孔徑的膜性血漿分離器將患者血漿或血漿某一成分分離出來(lái),同時(shí)補(bǔ)進(jìn)新鮮血漿,達(dá)到清除血漿中某種致病因子的作用,從而減輕肝臟負(fù)擔(dān)[1],是目前治療急性肝衰竭的重要方法 。血漿分離器破膜是人工肝系統(tǒng)支持治療中嚴(yán)重并發(fā)癥之一,一旦發(fā)生,不僅影響治療效果,而且對(duì)患者的血壓、電解質(zhì)平衡、炎性因子清除率等具有一定影響,在臨床工作中血漿分離器破膜時(shí)有發(fā)生,現(xiàn)有研究多是較為簡(jiǎn)單的操作不當(dāng)?shù)确矫娴脑蚍治黾白o(hù)理對(duì)策研究[2],破膜發(fā)生現(xiàn)狀及危險(xiǎn)因素的綜合分析相對(duì)較少。為此,本研究將對(duì)急性肝衰竭行人工肝系統(tǒng)支持血漿分離器破膜的發(fā)生現(xiàn)狀及其危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析,旨在為制定針對(duì)性預(yù)防措施提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為回顧性研究,選取2019年3月—2022年3月在我院感染性疾病科行人工肝系統(tǒng)支持的急性肝衰竭患者95例作為研究對(duì)象。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《肝衰竭診治指南》中急性肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];②符合人工肝臨床治療指征;③年齡≥18歲;④愿意接受人工肝系統(tǒng)支持治療,并簽署知情同意書(shū);⑤臨床資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重彌散性血管內(nèi)凝血;②合并心腦血管疾病非穩(wěn)定期;③臨床資料不完整。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者知情同意。

1.2 方法 查閱病歷收集資料,包括年齡、性別、病因、空腹血糖、平均動(dòng)脈壓、血管通路方式、意識(shí)狀態(tài)、鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用情況、肝性腦病、腹水情況、置換液量、置換時(shí)間、跨膜壓、血漿 D-二聚體濃度、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、是否發(fā)生血漿分離器破膜等。根據(jù)是否發(fā)生血漿分離器破膜,將研究對(duì)象分為破膜組和無(wú)破膜組,統(tǒng)計(jì)破膜發(fā)生率,并對(duì)兩組指標(biāo)進(jìn)行單因素分析,將單因素分析結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素賦值,進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,探尋急性肝衰竭人工肝系統(tǒng)支持血漿分離器破膜的危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

2.1 人工肝系統(tǒng)支持治療急性肝衰竭血漿分離器破膜發(fā)生情況 本組195例患者中,發(fā)生血漿分離器破膜22例破膜組,無(wú)破膜173例無(wú)破膜組,血漿分離器破膜發(fā)生率為11.28%。

2.2 人工肝系統(tǒng)支持治療急性肝衰竭血漿分離器破膜單因素分析 破膜組和無(wú)破膜組在年齡、血管通路方式、意識(shí)狀態(tài)、鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用、置換液量、置換時(shí)間、跨膜壓、血漿 D-二聚體濃度、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值方面比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 人工肝系統(tǒng)支持治療急性肝衰竭血漿分離器破膜單因素分析

2.3 人工肝系統(tǒng)支持治療急性肝衰竭血漿分離器破膜多因素Logistic回歸分析 將單因素分析結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入二分類Logistic回歸模型,進(jìn)行多因素Logistic回歸分析(因素賦值情況見(jiàn)表2),結(jié)果顯示,年齡、靜脈置管通路方式、無(wú)鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用、跨膜壓、血漿D-二聚體濃度、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值是人工肝系統(tǒng)支持肝衰竭發(fā)生血漿分離器破膜的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,見(jiàn)表3。

表2 人工肝系統(tǒng)支持治療急性肝衰竭血漿分離器破膜危險(xiǎn)因素變量賦值情況

表3 人工肝系統(tǒng)支持治療急性肝衰竭血漿分離器破膜多因素Logistic回歸分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示,人工肝系統(tǒng)支持急性肝衰竭過(guò)程中血漿分離器破膜發(fā)生率為11.28%,明顯高于國(guó)外學(xué)者Khandelwal等[4]報(bào)道的非典型溶血性尿毒癥患者人工肝系統(tǒng)支持治療中9.56%的破膜率。分析其原因,可能與本研究對(duì)象為急性肝衰竭患者,多存在凝血功能障礙、肝性腦病等癥狀有關(guān),患者不自覺(jué)的肢體運(yùn)動(dòng)、精神異常等行為可導(dǎo)致血漿分離器半透膜兩側(cè)壓力差增大,導(dǎo)致破膜。由此可見(jiàn),不同疾病患者在接受人工肝系統(tǒng)支持中血漿分離器破膜發(fā)生率存在差異,主要與患者自身病情和肢體運(yùn)動(dòng)有關(guān),提示臨床應(yīng)根據(jù)不同疾病患者的病情盡早采取藥物鎮(zhèn)靜和全身肝素化等預(yù)防性措施,降低血漿分離器破膜發(fā)生率。

多因素Logistic回歸分析顯示,年齡、靜脈置管通路方式、無(wú)鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用、跨膜壓、血漿D-二聚體濃度、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值是人工肝系統(tǒng)支持治療肝衰竭發(fā)生血漿分離器破膜的危險(xiǎn)因素。分析其原因：高齡是公認(rèn)的血栓形成主要危險(xiǎn)因素之一,隨著年齡的增高,機(jī)體血管內(nèi)膜粗糙,斑塊形成,血液黏稠度增加,容易形成血栓[5],血漿 D-二聚體濃度和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值作為凝血監(jiān)測(cè)指標(biāo),與血漿分離器膜側(cè)血栓形成、增加半透膜受壓關(guān)系密切,而急性肝衰竭主要臨床表現(xiàn)之一為凝血功能障礙,在高齡、高凝等因素的多重加持下,患者血液極易在血漿分離器半透膜孔徑處堆積,形成血栓,增加半透膜受壓,最終導(dǎo)致破膜。相對(duì)于動(dòng)靜脈穿刺通路,靜脈置管端口會(huì)在治療過(guò)程中隨著血泵抽吸會(huì)在血管內(nèi)漂浮,時(shí)有與血管內(nèi)壁相貼合,導(dǎo)致體外循環(huán)血流量不足,造成濾器內(nèi)壓力忽高忽低[6],增加血漿分離器破膜發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示,雖然患者意識(shí)狀態(tài)與血漿分離器破膜關(guān)系密切,但并不是導(dǎo)致破膜的危險(xiǎn)因素,譫妄等狀態(tài)導(dǎo)致患者肢體不自主運(yùn)動(dòng),影響血流量和膜內(nèi)外壓力穩(wěn)定,而鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用可有效限制患者肢體運(yùn)動(dòng),從而保持治療過(guò)程中血流量和跨膜壓的穩(wěn)定,進(jìn)而預(yù)防破膜。置換液量和置換時(shí)間與跨膜壓關(guān)系密切,短時(shí)間內(nèi)大量置換液可導(dǎo)致跨膜壓升高,加重半透膜負(fù)擔(dān),但只要嚴(yán)格按照人工肝治療規(guī)范指導(dǎo)治療計(jì)劃,便可有效控制血漿分離器半透膜壓力在合理范圍,因此不是破膜的危險(xiǎn)因素。學(xué)者龔立超等[7]通過(guò)跨膜壓預(yù)測(cè)模型分析得出,跨膜壓是膜式濾器破膜的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與本研究結(jié)果一致。

本研究所得的血漿分離器破膜危險(xiǎn)因素其歸根結(jié)底也均是導(dǎo)致血漿分離器半透膜兩側(cè)壓力變化的因素,提示臨床應(yīng)重視人工肝治療過(guò)程中跨膜壓的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),保證適時(shí)對(duì)破膜危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估,盡早制定并實(shí)施針對(duì)性干預(yù)措施,以降低血漿分離器破膜發(fā)生率,保證治療效果。