耳穴配合腰椎手法治療高原作業人員雙小腿慢性疼痛感覺敏化一例

姜麗麗，李木子，宋尚晉，畢佳希，姚首道，張海湃，劉欣

慢性疼痛是一種持續的病理過程，是在疾病或損傷恢復期過后仍持續存在的疼痛。據統計，我國慢性疼痛患者目前已超過3億，并且發病逐漸呈年輕化趨勢[1]。慢性疼痛較急性疼痛更為復雜，會危害人的身心健康，臨床癥狀常與自主神經功能表現有關，持續時間可達3個月甚至更長時間。當機體發生慢性軟組織疼痛時，軀體感覺通路被激活，除了外周炎性損傷，中樞系統也會發生一系列的復雜變化，繼而出現感覺敏化的相應癥狀。現將1例雙小腿慢性疼痛感覺敏化的典型病例報告如下。

1 病例資料

患者，男性，29歲，高原作業人員，2022年4月11日初診。主訴：雙小腿后側脹痛2年余。患者自述于2019年6月因工作環境海拔高度改變后出現雙小腿后側脹痛的癥狀，足部遇熱時(如熱水泡腳、使用烤燈或者穿太厚的鞋等情況)雙小腿后側脹痛癥狀加重，活動后疼痛加重，晨起時小腿脹感明顯，嚴重時走路沉重，適度活動后減輕，夜間自感足心熱甚，不欲蓋被?；颊哂?020年3月就診于某醫院，行MRI檢查示：L1～2、L2～3、L3～4、L4～5椎間盤向后突出，相應硬膜囊受壓，腰椎椎體未見明顯信號影，椎管通暢，未見明顯信號影。期間一直未治療，癥狀無緩解，后于2022年3月復查腰椎CT示：L3～4、L4～5、L5～S1椎間盤均勻向后膨出，壓迫相應硬膜囊及神經根。為求進一步治療，至興城特勤療養中心中醫科就診。

初診：查體，腰椎生理曲度存在，直腿抬高試驗(－)，梨狀肌緊張試驗(－)，“4”字試驗(－)，右側小腿偶發一過性淺感覺障礙，雙下肢肌力5級，雙下肢肌張力0級，雙小腿壓痛(＋)，無靜脈曲張，無水腫及萎縮，顏色無變化，足背伸、跖屈正常，腰椎活動度：前屈90°，后伸20°，左右側屈30°，棘突間無壓痛，棘突旁無壓痛，數字評定量表(numerical rating scale，NRS)評分7分。診斷，雙小腿慢性疼痛感覺敏化。常規針刺(選穴：承山、承筋、合陽、委中、局部阿是穴)配合TDP治療，患者描述烤燈部位有不適感(符合自身描述的遇熱加重情況)。

2診：2022年4月12日。雙小腿后側脹痛無明顯緩解。行腰背部拔罐，小腿部采用硅膠罐(小腿部對熱感覺異常，遂不采用火罐)。

3診：2022年4月13日。癥狀改善不明顯。行手法治療配合耳穴貼壓，耳穴根據患者癥狀、病因及病位選擇枕下、腰骶椎、膝、神門、膝踝區間陽性反應點，配合手法舒筋解結，再斜扳復位。

3診當日下午患者雙小腿后側脹痛明顯緩解，NRS評分降至2分。次日僅在晨起時稍有不適，白天正常，無脹痛，后繼續此治療3 d，效果佳，NRS評分降至1分。

2 討論

慢性疼痛的類型主要有以下幾種，包括慢性原發性疼痛、慢性術后或創傷后疼痛、慢性癌癥相關性疼痛、慢性繼發性內臟痛、慢性繼發性頭痛及口面部疼痛、慢性繼發性肌肉骨骼疼痛、慢性神經病理性疼痛[2]。痛覺過敏是慢性疼痛的主要特征，它是對有害的熱、機械刺激以及異常性疼痛增加的反應，其中傷害性反應產生于正常無害的刺激，比如輕微接觸(機械性異常性疼痛)。神經性疼痛的特征還表現為灼燒樣、電擊樣等多種疼痛形式，可呈持續性或陣發性產生，并在任何刺激因素誘發后疼痛反應均放大[3]。

中樞敏化是損傷后超敏感性疼痛的主要原因，也是慢性軟組織疼痛中痛覺過敏的主要病理基礎。中樞敏化是指脊髓背角傷害性突觸信息相應增多，激活閾值降低導致痛覺敏感[4]。在中樞敏化狀態下，中樞疼痛信號通路敏感性有所增高，對有害和非有害的刺激均過度敏感，且這種敏感性具有后移效應，因此疼痛在刺激消除后仍有持續性，廣泛的疼痛范圍可能是中樞敏化的標志[5]。外周敏化是炎癥或損傷導致組織內炎癥介質釋放同時伴有傷害性感受器閾值的降低。疼痛按發生機制可分為傷害感受性疼痛和神經病理性疼痛。神經病理性疼痛與痛覺系統的中樞敏化及外周敏化、機體神經損傷相關。傷害感受性疼痛與炎癥反應和機體損傷有關；慢性疼痛多見于兩種疼痛并存，稱為混合性疼痛[6]。

經問診了解，該患者本身為高原作業人員，癥狀是在2019年下半年工作環境改變，海拔升高400 m后出現的，所以不排除由于海拔高度改變等外界環境因素導致，機體出現一些不常見的感覺異常和脹痛的癥狀，病程遷延日久進一步會導致慢性疼痛感覺敏化，出現疼痛敏感，對患者日常生活造成困擾，所以應及時干預治療。

2.1 雙下肢慢性疼痛感覺敏化的影響因素

2.1.1 中醫方面 這與下肢氣血運行不暢密切相關，而根據其發病部位為足太陽膀胱經循行所過，可考慮為太陽經氣不利，經絡循行受阻所致，而《靈樞·經別》：“足少陰之正……復出于項，合于太陽，此為一合?！备鶕浗j循行，足太陽膀胱經與足少陰腎經相表里，又有《圣濟總錄》：腎熱病者，先腰痛酸，苦渴數飲，身熱伴足下熱，不欲言。《靈樞·經脈》記載：是主腎所生病者，脊、股內后廉痛……足下熱而痛，所以病程遷延日久則表里兩經同病，出現腎陰虛的相應癥狀。

2.1.2 西醫方面 有專家指出，疼痛分類是連續的統一體，疼痛的生物- 心理- 社會模型將身體癥狀表現為生物、心理和社會因素之間動態互相作用的結果[7]。所以疼痛產生的誘因分析也不只局限于一個方面。

腰椎間盤突出好發于20～50歲的人群，多發生在L4～5和L5～S1節段，可因急性損傷或慢性勞損導致，一般休息后疼痛可緩解，用力活動或腹壓增高的情況下會加劇，多表現為因纖維環破裂髓核突出壓迫一側神經根出現相應下肢放射痛，該病例影像學檢查示壓迫相應神經根，長期神經受累會出現疼痛敏感的癥狀。另有研究表明人體內有信號通路可通過外周及中樞敏化參與腰突導致的神經病理性疼痛，并可進一步介導產生痛覺過敏[8]，加之患者慢性疼痛病程遷延日久，也會時常表現出影響疼痛感知的中樞敏化癥狀，使得對正常不引起疼痛的刺激產生疼痛，并將疼痛反應放大[9]。

本案例患者屬于高原作業人員，高原特殊環境也是雙下肢慢性疼痛感覺敏化的影響因素，其中包括高寒、低氧、低氣壓、低濕、強太陽輻射等惡劣的自然因素，長期處于這種環境下，機體會相應出現一些病理性改變，由于個體差異也會有不同顯現。

2.2 診療方案的調整思路

2.2.1 手法治療 選用腰部手法治療是由于中醫理論認為推拿可以推動氣血運行，活血化瘀，通絡止痛，治療可選用循經手法治療?！饵S帝內經》“按其所過之經以調之”，《針灸問對》：“病隨經所在，穴隨經所取，庶得隨時應變之理”。循經按揉，從上到下按照足太陽膀胱經循行所過進行手法治療，循經彈撥結節或條索可松解病變經筋對經脈的卡壓[10]，能促進恢復患者下肢的氣血循環系統[11]，達到暢通陽氣的目的。西醫認為，該病例雙小腿均出現慢性疼痛感覺敏化的情況，遇熱加重，其影像學檢查顯示結果可誘發此類癥狀出現，治療時應整體查看，從上治下，從腰治腿。手法治療時通過觸診明確腰背部肌肉、筋膜等軟組織，檢查是否存在條索、結節、張力過高、張力過低等體征，以及兩側是否對稱，從上到下依次處理的肌肉有背闊肌、豎脊肌、菱形肌、下后鋸肌、腰方肌等，有問題的地方著重處理，讓兩側肌肉張力逐漸恢復到對稱均衡的狀態，兩側胸腰段豎脊肌主要以按法、撥法為主，重復三遍，按輕—重—輕的順序，針對腰部兩側腰方肌可以選用點按法，較為滲透，注意力度，以患者耐受為度，最后可用前臂滾法對腰背部進行大范圍的放松，1次/d，主要在于解除粘連攣縮。也有研究表明推拿按揉法可以通過抑制脊髓背角LTP從而起到抑制中樞敏化的效果，亦可通過抑制致炎因子分泌緩解神經病理性疼痛[12]在給患者手法治療放松肌肉后，左右側臥位分別行斜扳法復位[13]，對小關節的錯位問題進行手法整復，有時可聽到咔噠聲，同時也要囑咐患者在病情穩定狀態下平時可以做一些適合的核心肌群鍛煉，加強腰背肌的力量，維持肌肉的彈性，保證椎體的穩定性，防止再紊亂的情況發生。

2.2.2 耳穴治療 選用耳穴貼壓治療是基于中醫理論，耳部選取相應穴位貼壓籽粒，可以起到刺激穴位的效果，通過疏通經絡調理臟腑陰陽，使機體恢復陰平陽秘的平和狀態[14]。西醫神經學說指出：神經是耳廓與內臟聯系的主要途徑，通過對耳廓上的神經進行適量刺激，影響神經遞質的釋放，從而抑制或激發神經元放電，而后影響大腦特定區域中神經遞質的濃度。由于耳內分布很多神經感受器，耳穴貼壓在神經感受器，受到刺激后產生的神經沖動會進入大腦，最后通過脊髓到達身體的每個部位并對機體的各項機能發揮調節作用，糾正機體失衡狀態，達到防病治病的目的。神經體液學說：耳穴刺激可誘導產生鎮痛神經介質，這種介質可以有效抑制人體感覺神經傳導遞質中P物質的釋放，對鎮痛、呼吸及下丘腦-垂體-腎上腺軸起到重要的調節作用[15]。本病例耳穴選穴根據：該患者基礎診斷為雙小腿慢性疼痛感覺敏化，根據其病因以及病位選取腰骶椎、膝以疏通局部經脈，神門有安神、鎮靜止痛的作用，小腿問題可在膝踝之間尋找陽性反應點進行針對性治療，枕下可治療與神經系統相關疾病。

3 總結

此次治療顯效的機制為：①耳穴針對相應病理反射區進行刺激，可以起到舒經通絡、止痛的功效。②循足太陽膀胱經手法治療通暢經脈，有效促進血液循環，改善表里兩經同病產生的癥狀。③在手法治療過程中改變了突出物與神經根卡壓的位置，減輕了受壓神經根的張力，減輕了神經受累癥狀。④復位可調整脊柱以及關節的紊亂，平衡內外源性的穩定[16]。存在的不足：由于患者在院時間過短，無法對患者繼續治療，所以還存留未緩解的癥狀，但患者自述癥狀已減輕80%，對于治療予以肯定。