手術(shù)與非手術(shù)治療對脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤患者不良情緒、疼痛控制及生活質(zhì)量的影響

武官容，李得彬，冷娜，曹利云，張繼鳳

617067 四川 攀枝花，攀枝花市第二人民醫(yī)院 脊柱外科

脊柱腫瘤包括脊柱原發(fā)性腫瘤和脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤［1］，其中，有約 97% 為脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤［2］。臨床研究顯示［3-4］，惡性腫瘤患者中有約2/3發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移，其中脊柱轉(zhuǎn)移是最常見的轉(zhuǎn)移部位，約占全身轉(zhuǎn)移性腫瘤的30% ～ 50%。發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移最常見的惡性腫瘤包括：肺癌、乳腺癌、前列腺癌、腎癌等［5-6］。疼痛是脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤患者最常見的臨床癥狀，且呈進行性加重，同時還伴有活動受限，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和身心健康，極易產(chǎn)生不良心理情緒，包括焦慮、抑郁等［7-8］。目前，手術(shù)治療為脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的主要治療手段之一，但由于患者處于腫瘤晚期，預(yù)期生存期短、手術(shù)并發(fā)癥多，預(yù)后并不十分理想，因此，對于外科手術(shù)治療脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤仍有爭議［9-10］。隨著腫瘤內(nèi)科治療水平的發(fā)展，內(nèi)科治療同樣可以在一定程度上延長生存期，改善患者預(yù)后。為評價手術(shù)治療是否對脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤患者生活質(zhì)量及心理狀況造成影響，本研究設(shè)計實施了縱向、前瞻性、非隨機的對照研究，旨在為臨床工作提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018年1月至2021年6月我院脊柱外科收治的108例脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤患者作為研究對象。納入標準：①≥18周歲；②經(jīng)病理及影像學(xué)診斷為脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤；③具有手術(shù)指征，包括腫瘤切除手術(shù)、椎體成形術(shù)、微創(chuàng)減壓術(shù)；④疼痛程度NRS-10評分≥4分；⑤預(yù)期生存時間 ＞ 3個月；⑥患者意識清楚，具有正常的閱讀及語言溝通能力，能配合完成問卷評估。排除標準：①脊柱原發(fā)性腫瘤、接受過脊柱手術(shù)患者；②合并嚴重心、肝、腎、肺等重大疾?。虎酆喜乐馗腥菊摺１狙芯咳炕颊叩闹橥饩勋@得，根據(jù)患者及家屬的選擇，分為手術(shù)組和非手術(shù)組，非手術(shù)組采用姑息治療，以緩解疼痛、恢復(fù)神經(jīng)功能、提高生活質(zhì)量為治療原則。

1.2 研究方法

在術(shù)前（治療前）、術(shù)后（治療后）1、3、6個月作為評估時間點，采用Zung焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale， SAS）、Zung抑郁自評量表（Self-Rating Depression Scale， SDS）、疼痛數(shù)字評分量表（Numerical Rating Scale-10， NRS-10）和癌癥治療功能評價量表（Functional Assessment of Cancer Therapy-General， FACT-G）分別對手術(shù)與非手術(shù)患者的焦慮、抑郁、疼痛控制效果及生活質(zhì)量進行測評；同時收集患者的一般資料、臨床資料等信息。

1.3 調(diào)查工具

1.3.1 一般資料調(diào)查表 采用自行設(shè)計的調(diào)查表收集患者的性別、年齡、文化程度、原發(fā)腫瘤類型、治療方式等。

1.3.2 SAS SAS量表由20個條目構(gòu)成，用于評估被測者最近7天的焦慮狀況，每個條目按照1～4級評分法計分并計算標準分，總分≥50分判定為存在焦慮癥狀，評分越高代表焦慮癥狀越嚴重，按照中國常模結(jié)果進一步分為輕度焦慮（50 ～ 59分）、中度焦慮（60 ～ 69分）、重度焦慮（≥70分）。

1.3.3 SDS SDS量表由20個條目構(gòu)成，用于評估被測者最近7天的抑郁狀況，每個條目按照1～4級評分法計分并計算標準分，總分≥53分則判定為存在抑郁癥狀，評分越高代表抑郁癥狀越嚴重，按照中國常模結(jié)果進一步分為輕度抑郁（53 ～ 62分）、中度抑郁（63 ～ 72分）、重度抑郁（≥72分）。

1.3.4 NRS-10 NRS-10量表采用數(shù)字對疼痛程度進行量表，0 ～ 10代表從無痛到最劇烈疼痛，由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的主管護士向患者充分說明量表用法后由患者根據(jù)自身疼痛感受獨立填寫。根據(jù)NRS-10評分進一步可分為無痛（0分）、輕度疼痛（1～3分）、中度疼痛（4～7分）、重度疼痛（8～9分）、劇烈疼痛（10分）。

1.3.5 FACT-G FACT-G量表27個條目、4個維度構(gòu)成，即生理狀況7個條目、社會/家庭狀況7個條目、情感狀況6個條目和功能狀況7個條目，每個條目根據(jù)過去7天內(nèi)的感受分別按照0 ～ 4級評分法計分，條目分合計為維度分，維度分合計為FACT-G量表總分，總分范圍0 ～ 108分，得分越高，代表被測者的生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)資料進行統(tǒng)計學(xué)處理和分析。對定量資料采用均數(shù)±標準差進行統(tǒng)計描述，組間比較采用獨立樣本的t檢驗，計數(shù)資料采用構(gòu)成比或百分比（%）進行描述，組間比較采用χ2檢驗；對各個時間點兩組患者焦慮、抑郁、疼痛及生活質(zhì)量評分的比較，采用重復(fù)測量方差分析方法。以 P ＜ 0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組失訪及死亡情況分析

本研究共入組符合條件的脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤患者108例，其中，手術(shù)組48例、非手術(shù)組60例；108例患者中存活時間 ＞ 6個月，且全部完成4次問卷評估者有92例，其中，手術(shù)組43例、非手術(shù)組49例。兩組患者的死亡、存活及失訪情況見表1。

表1 兩組失訪及死亡情況分析Table 1.Loss of Follow-up and Deaths in Two Groups

2.2 兩組患者基線資料比較

兩組患者在手術(shù)（治療）前的性別、年齡、原發(fā)腫瘤類型、焦慮（SAS）評分、抑郁（SDS）評分、疼痛（NRS-10）評分和生活質(zhì)量（FACT-G）評分及各維度分之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05），兩組具有可比性（表 2）。

表2 兩組患者基線一般資料、焦慮、抑郁、疼痛及生活質(zhì)量評分比較Table 2.General Data and Anxiety， Depression， Pain and Quality of Life Scores in Two Groups

2.3 兩組患者不良情緒變化

2.3.1 兩組患者焦慮評分比較 兩組患者的焦慮（SAS）評分均隨時間推移而逐漸降低，尤其是從第3個月起手術(shù)組SAS評分降幅明顯大于非手術(shù)組。重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，兩組患者SAS評分隨時間的變化趨勢之間存在差異（F = 16.211，P ＜ 0.001），且時間因素與分組因素之間存在交互效應(yīng)（F = 23.157， P ＜ 0.001）（表 3）。

表3 兩組患者焦慮評分比較Table 3.Anxiety Scores in Two Groups

2.3.2 兩組患者抑郁評分比較 手術(shù)組患者抑郁（SDS）評分均隨時間推移而逐漸降低，非手術(shù)組SDS評分隨時間變化趨勢不明顯。重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，兩組患者SDS評分隨時間的變化趨勢之間存在差異（F = 22.517， P ＜ 0.001），且時間因素與分組因素之間存在交互效應(yīng)（F = 29.584， P ＜ 0.001）（表 4）。

表4 兩組患者抑郁評分比較Table 4.Depression Scores in Two Groups

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2.4 兩組患者疼痛程度變化

手術(shù)組患者的疼痛（NRS-10）評分在術(shù)后迅速降低，并持續(xù)控制在輕度疼痛范圍以內(nèi)，非手術(shù)組NRS-10評分也在治療后得到緩解。重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，兩組患者NRS-10評分隨時間的變化趨勢之間存在差異（F = 88.259， P ＜ 0.001），且時間因素與分組因素之間存在交互效應(yīng)（F = 137.697，P ＜ 0.001）（表 5）。

表5 兩組患者疼痛評分比較Table 5.Pain Scores in Two Groups

2.5 兩組患者生活質(zhì)量變化

兩組患者的生活質(zhì)量（FACT-G）評分均隨著時間的推移而增加，手術(shù)組增加幅度明顯高于非手術(shù)組。重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，兩組患者FACT-G評分隨時間的變化趨勢之間存在差異（F = 121.787， P ＜ 0.001），且時間因素與分組因素之間存在交互效應(yīng)（F = 155.489， P ＜ 0.001）（表 6）。

表6 兩組患者生活質(zhì)量評分比較Table 6.Quality of Life Scores in Two Groups

3 討 論

脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤是晚期惡性腫瘤的常見并發(fā)癥，據(jù)統(tǒng)計，有約80%的惡性腫瘤死亡患者尸檢報告顯示有脊柱轉(zhuǎn)移性瘤［11］。其最常見的原發(fā)惡性腫瘤包括腎癌、乳腺癌、前列腺癌、肺癌、肝癌等［12］。由于腫瘤侵襲導(dǎo)致神經(jīng)壓迫、腫瘤炎性因子的刺激等原因，有約90%的脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤患者以受侵犯部位疼痛為首發(fā)癥狀，有30% ～ 80%的患者存在活動受限、運動障礙，嚴重者全身癱瘓，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，導(dǎo)致焦慮、抑郁等不良情緒的產(chǎn)生［13-14］。因此，脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的治療以緩解疼痛、保護和改善神經(jīng)功能、延長生存時間、提高生活質(zhì)量、關(guān)注身心健康為主要目標。

惡性腫瘤尤其是晚期惡性腫瘤的治療具有復(fù)雜性，不同原發(fā)腫瘤、不同人口學(xué)特征等情況都會影響患者病情發(fā)展及預(yù)后。本組資料中，兩組患者的性別構(gòu)成、平均年齡、原發(fā)腫瘤類型分布之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組患者的基線焦慮（SAS）評分、抑郁（SDS）評分、疼痛（NRS-10）評分和生活質(zhì)量（FACT-G）評分及各維度分之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩組患者的基線水平無差異，可以排除人口學(xué)特征、腫瘤因素等對研究結(jié)果的混雜干擾。由于焦慮、抑郁往往伴隨出現(xiàn)，可存在共病情況，在研究入組時，兩組患者均存在一定的焦慮、抑郁不良情緒，隨著治療的進行，焦慮（SAS）和抑郁（SDS）評分也隨時間推移而逐漸降低，尤其是從第3個月起手術(shù)組SAS、SDS評分降幅明顯大于非手術(shù)組。這可能是由于手術(shù)治療經(jīng)歷3個月的恢復(fù)后，手術(shù)所帶來的的應(yīng)激反應(yīng)逐漸減輕，而手術(shù)所帶來的疼痛癥狀控制、神經(jīng)功能改善等使患者的不良心情情緒有了明顯改善。提示手術(shù)治療可以明顯改善患者焦慮、抑郁等不良情緒，這與文獻報道結(jié)果基本一致［15-16］。脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤所致疼痛的發(fā)生機制比較復(fù)雜，包括腫瘤侵蝕和壓迫神經(jīng)根、脊髓、骨膜，腫瘤炎性因子的刺激，病理性骨折等原因，且疼痛程度會隨著病情的發(fā)展呈進行性加重。在本研究中，手術(shù)組患者的疼痛（NRS-10）評分在術(shù)后迅速降低，并持續(xù)控制在輕度疼痛范圍以內(nèi)，非手術(shù)組NRS-10評分也在治療后得到緩解，手術(shù)組疼痛控制效果更明顯且長期穩(wěn)定。Choi等［17］對922例接受手術(shù)的脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤患者進行前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)，患者的VAS疼痛評分在術(shù)后迅速改善，疼痛程度在術(shù)后2年持續(xù)控制。本組資料也證實手術(shù)治療對患者疼痛（NRS-10）評分有顯著的改善，達到了減輕患者疼痛的基本目的。此外，本研究還對是否手術(shù)對患者生活質(zhì)量的影響進行分析，發(fā)現(xiàn)兩組患者的生活質(zhì)量（FACT-G）評分均隨著時間的推移而增加，手術(shù)組增加幅度明顯高于非手術(shù)組。提示手術(shù)治療和綜合治療均可提高患者的生活質(zhì)量，但手術(shù)治療的效果更為顯著。這與 Quraishi等［18］和 Westermann 等［19］的研究結(jié)果一致。手術(shù)治療后可以減輕患者的疼痛程度，促使患者調(diào)整負性心理情緒，進而減輕焦慮、抑郁情緒，提高生活質(zhì)量［20］。

綜上所述，手術(shù)對改善脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤患者的焦慮、抑郁不良情緒，緩解疼痛程度，及提高生活質(zhì)量方面要優(yōu)于非手術(shù)患者。但由于本研究的樣本量較小、樣本來源代表性不夠，資料收集過程也存在一定的偏倚，結(jié)果尚缺乏整體性，還需進一步的多中心、大樣本研究加以證實。

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