加速康復外科在脛骨高位截骨術中的應用效果

梁慶晨,孫鳳龍,郭恒冰,于德軍,王宏慶,董婕,堯然,張浩,李珂

(首都醫科大學附屬北京康復醫院骨科二康復中心,北京 100144)

膝關節骨關節炎(knee osteoarthritis,KOA)主要臨床表現為膝關節疼痛和活動能力下降,終末期致殘率高,對患者的生活質量造成嚴重影響[1]。脛骨高位截骨術(high tibial osteotomy,HTO)是一種治療KOA安全有效的手術方法。HTO通過手術調整下肢力線,降低患側膝關節內側間室的壓力,保留本體感覺,從而減輕膝骨關節炎的癥狀,能夠保留自身膝關節。有效的術后康復是獲得良好療效的前提,加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)管理模式是循證醫學證明有效的圍術期管理系統[2]。將ERAS應用于HTO,以期優化HTO圍術期管理方案,提高HTO臨床療效。2018年5月至2020年10月首都醫科大學附屬北京康復醫院骨科行單膝單平面開放HTO治療60例膝關節內側間室KOA患者,比較ERAS管理和非ERAS管理的治療效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)符合KOA診斷標準[3];(2)膝關節單膝內側疼痛,內側間室骨關節炎;(3)脛骨近端內側角<85 °,脛骨內翻角>5 °;(4)完善膝關節影像學檢查,單膝內側間室狹窄,外側間室正常,平臺無明顯塌陷;(5)膝關節運動范圍無受限,韌帶無損傷,關節無不穩等。排除標準：(1)患有嚴重的骨質疏松、骨代謝疾病、髕骨關節疾病、類風濕性關節炎、風濕性關節炎和痛風性關節炎等;(2)膝內側間室存在嚴重的骨缺損,軟骨有全層磨損,外側間室關節炎,寶塔型脛骨平臺;(3)嚴重的膝關節不穩定患者[4],下肢骨畸形患者;(4)下肢肌力低于Ⅴ級,康復治療未能堅持,更換治療方案,資料不全者。

本研究共納入患者60例,其中未選擇ERAS管理患者30例(傳統組),采用ERAS管理患者30例(ERAS組)。兩組一般資料比較,差異無統計學意義,具有可比性(P>0.05,見表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術方法 HTO術前測量評估使用雙下肢負重位全長正位X線片,髕骨朝前避免膝關節異常旋轉,包含髖關節和踝關節。HTO截骨設計使用Miniaci法[5-6],力線經過脛骨平臺長度62.5%左右區域。測量截骨角度和高度。

兩組患者由同組醫生團隊手術標準化完成。先行關節鏡探查清理術,予以適當清除增生滑膜,內側半個月板成形,清理髕骨下極骨贅,縫合切口。再次消毒鋪單,脛骨前行大約6 cm左右切口,切開皮膚及皮下,清理附近增生骨贅,C型臂檢查后確定截骨線,以擺鋸采用一刀切法斜行截骨,截骨時保留部分脛骨外側皮質完整,使用克氏針將外側骨皮質打孔進行弱化。外翻肢體遠端使截骨端張開,截骨端按照術前規劃撐開相應高度。在C型臂透視下通過力線桿再次確認下肢力線,糾正至脛骨平臺寬度外側60%～70%范圍內,確定“π”型鋼板放置滿意。使用脈沖沖洗器,截骨區植入同種異體骨。放置引流管,逐層縫合切口,加壓包扎,術畢。

1.3 傳統組HTO圍術期干預措施 圍手術期進行常規管理模式。術前進行常規抽血、影像學檢查等術前準備,圍手術期行內科疾病基本控制。HTO術后口服或靜脈輸注非甾體抗炎藥(nonsteroidal anti inflammatory drug,NSAID)類藥物,術后術區72 h內冰敷。病房清醒后鼓勵患者進行直腿抬高和踝泵運動。拔除引流管后練習膝關節屈伸,佩戴支具在助行器保護下床旁站立,術后支具保護6周。

1.4 ERAS組HTO圍術期干預措施 HTO圍手術期在常規管理基礎上,引進ERAS模式管理,具體如下。

1.4.1 術前宣教指導 (1)門診宣教：門診即對擬行HTO的患者進行健康知識宣教和營養干預內容。給予血常規和微量元素檢查,評估體重指數,全程指導患者營養補充,增加自身免疫力。(2)術前宣教：積極超前鎮痛,口服NSAID類藥物,術前治療知識普及和宣教,內容包括手術內容、治療方案、常見并發癥、康復鍛煉方式等,制成治療指導手冊、視頻內容向患者發放。(3)精準指導：制作評估量表和調查問卷,了解患者需求,解決患者疑惑,個體化實施,責任護士和主管醫師全程跟蹤和監督,出現問題及時解決。

1.4.2 術前預康復方案 (1)物理療法：沿股四頭肌長軸中頻電療。(2)關節松動：髕股關節松動和上脛腓關節松動。(3)力量練習：膝關節主動和被動牽伸訓練;臀中肌激活訓練：蚌式運動;臀大肌激活訓練：患者俯臥位,髖關節進行后伸運動。以上鍛煉均按2次/d進行。

1.4.4 術后康復方案 術后返病房待清醒后即逐步開始肌力、關節活動度及本體感覺訓練,術后住院期間康復≥2周,出院后按照指導繼續進行。(1)物理療法：中頻電療,骨折愈合治療位于截骨部位。(2)運動療法。①踝泵運動：術后病房患者清醒即可進行;②髕股關節松動、膝關節伸直訓練、臀中肌激活訓練、臀大肌激活訓練;③術后第1天患肢佩戴支具進行助行器保護下床旁站立訓練,雙下肢均勻負重;術后第2天支具和助行器輔助步行訓練;術后4周可使用扶杖步行;術后8周可行獨立步行訓練;④本體感覺訓練：步行訓練前可行重心轉移和跨越障礙物訓練;⑤上下樓梯訓練：患者健側扶杖進行。以上鍛煉均按照2次/d進行。在此基礎上,根據患者不同情況酌情增減。

1.5 評價指標 比較兩組患者治療前、治療后1周、1個月、3個月、6個月和末次隨訪的VAS、美國膝關節協會評分(knee society score,KSS)[8]及膝關節活動度(range of motion,ROM)。

2 結 果

患者均隨訪半年以上,傳統組平均隨訪時間(12.03±4.63)個月,ERAS組平均隨訪時間(12.43±1.96)個月。兩組患者治療前VAS、KSS評分、膝關節ROM差異無統計學意義(P>0.05);兩組患者治療后各時間點VAS、KSS評分、膝關節ROM較術前均明顯改善,差異有統計學意義(P<0.05);治療后1周、1個月及3個月,ERAS組VAS均優于傳統組,差異有統計學意義(P<0.05);治療后1周及1個月,ERAS組KSS評分和膝關節ROM均優于傳統組,差異有統計學意義(P<0.05);末次隨訪時,兩組VAS、KSS評分、膝關節ROM差異均無統計學意義(P>0.05),見表2～4。

表2 兩組患者治療前后VAS比較分)

表3 兩組患者治療前后KSS評分比較分)

表4 兩組患者治療前后ROM比較

典型病例為一65歲女性患者,因“右膝關節疼痛10余年、加重3年”入院。活動時右膝疼痛明顯,上下樓梯時疼痛加重。既往保守治療,效果不明顯,逐漸加重。查體：雙膝內翻畸形右膝較重,右膝關節內間隙壓痛明顯,抽屜試驗陰性,術前右膝活動度屈曲100 °。診斷為右膝骨關節病,行右側HTO治療,圍手術期行ERAS管理,術后未發現傷口不愈合或延遲愈合等并發癥。手術前后影像學資料見圖1～7。

圖1 術前下肢全長X線片示雙膝內翻畸形 圖2 術后3個月下肢全長X線片示內固定穩定,截骨處愈合良好

圖3 術后1 d患肢助行器保護下床旁站立訓練

圖4 術后3d髕股關節松動治療 圖5 術后3d截骨端給予理療治療

圖6 術后3d康復踏車訓練 圖7 術后3d坐位伸膝四頭肌內側頭強化訓練

3 討 論

KOA主要表現為膝關節腫脹疼痛、功能障礙,后期會出現關節畸形等臨床表現[9]。骨關節炎發病原因可能是由于軟骨及軟骨下骨的變性導致,而外傷、體重、代謝以及基因方面等因素都有可能導致軟骨變性[10]。KOA是目前中老年人群常見多發病,主要體現為膝關節內側間室破壞,繼發出現滑膜增生、關節積液、骨質增生等臨床癥狀[11]。KOA病理主要因素是多種致病因素共同作用,最終導致關節軟骨基質分解快于合成代謝[12]。

20世紀60年代,Jackson等[13]和Conventry等[14]報道了HTO用于膝關節內側間室骨關節炎的治療,自此HTO作為治療KOA的一種手術治療方式逐漸開展起來。HTO由于保留自身膝關節,對內側間室受累為主的KOA效果良好[15]。HTO主要通過矯正患肢下肢力線,緩解KOA疼痛癥狀[16]。HTO對膝關節不穩定患者,以及KOA伴有慢性韌帶缺損的膝關節不穩定患者也有良好的治療效果[17]。目前,HTO作為治療KOA的有效方法被廣泛接受[18]。KOA病變往往累及滑膜、關節軟骨及軟骨下骨,長期磨損導致膝關節軟骨表面脫落,關節腔內形成大量游離體、破碎軟骨、炎癥因子和關節積液積血等,滑膜腫脹出現絨毛增生,引發一系列巨細胞反應[19]。膝關節關節鏡清理術能夠清除關節內炎性因子、游離體等,清理滑膜和損傷的半個月板,改善關節內環境等機制改善關節內環境,以期緩解KOA癥狀。膝關節鏡清理術能夠使50%～80% KOA患者的病情得到明顯改善[20]。在HTO基礎上聯合膝關節鏡清理術,可以鞏固HTO療效,改善KOA術后疼痛腫脹等情況。

20世紀90年代,丹麥哥本哈根大學Kehlet[21]首次提出ERAS理念。ERAS是基于循證醫學基礎上,圍術期采用多模式協同處理方案,減少患者術后應激反應,實現術后快速康復,盡早回歸正常生活。ERAS理念最早應用于胃腸外科[22],后逐漸在各外科領域得到應用,近年來ERAS理念在骨科領域研究也日漸深入[23]。ERAS應用于關節外科中,可有效提高患者圍手術期康復效果[24]。HTO因為術區截骨矯形,存在創傷相對較大、患肢力學重建、康復相對復雜等問題。結合醫師豐富的HTO手術經驗,我科將現已成熟的ERAS理念應用于HTO圍手術期管理中,以期實現HTO術后快速康復。ERAS理念在應用于HTO圍術期管理,通過宣教和溝通以及一系列的康復指導,目的是減少患者的恐懼心理、增強依從性并且提高滿意度。圍術期的焦慮、恐懼等不良心理反應,會降低患者疼痛閾值、治療及康復配合度以及滿意度。因此在圍手術期,需從門診到病房全程、多人、多種方式進行宣教,宣教和溝通也是ERAS首要環節。

疼痛是圍繞HTO長期存在的問題,影響治療康復鍛煉的效果和滿意度。醫生應該積極主動地減輕患者圍手術期的疼痛癥狀[25]。多模式鎮痛符合ERAS理念,通過不同作用機制的藥物相結合[26],是HTO圍手術期的有效疼痛管理手段。本研究ERAS組患者術前即開始口服NSAID藥物進行超前鎮痛,術中聯合麻醉使用,術后鎮痛泵聯合輸注NSAID藥物使用,ERAS組治療后1周、1個月和3個月的VAS均低于傳統組。

HTO能夠保留膝關節,術后能夠最大限度地保留原肢體的肌力、關節活動度及本體感覺。Takeuchi等[27]指出,HTO使用鋼板內固定和截骨區植骨,術后2周患肢能夠達到完全負重。HTO術后應積極進行股四頭肌、腘繩肌、臀中肌和臀大肌的力量訓練。早期下地能夠緩解HTO術后肌肉萎縮、肌力下降及關節僵直,減少臥床并發癥發生[28],刺激截骨區域骨愈合[29];還可以使患者早期進行功能康復訓練,有利于患側膝關節功能盡快恢復。本研究HTO患者使用“π”型鈦板內固定,下地活動時輔助助行器和腿部外部支具保護,術后1 d可床邊站立,術后2 d進行輔助步行練習,術后4周使用健側扶杖,術后8周左右獨立步行練習。

雖然HTO手術保留患者膝關節,保留原解剖結構和本體感覺,但HTO術后1～4周存在膝關節功能受限、功能倒退的現象。本研究ERAS組患者接受ERAS系統康復治療后1個月患側膝關節功能較術前有明顯進步,比傳統組患者更快達到正常水平。這說明ERAS早期康復介入很有必要和有效,為膝關節功能恢復提供良好基礎,使患者盡早回歸家庭和社會。

綜上所述,HTO治療內側間室KOA療效確切,配合ERAS早期康復介入,早期能夠明顯改善患肢功能狀態,治療效果滿意。