莊國康教授從心論治斑禿經驗

魏榮萱 李一平 張洪雨 曾雪 趙潔

〔摘要〕 斑禿以頭發突然出現斑片狀局限性脫落為特征，嚴重影響患者心理健康和生活質量。心主神明，情志失調首責于心，而發屬心，稟心而生長，斑禿脫發與情志失調密切相關。莊國康教授基于“心主神明”中醫理論，認為心神、心血、心火與頭發生長息息相關，臨證常從心論治斑禿，以調心安神、補心活血以及清心降火諸法施治，并注重疏導患者心理，臨床療效佳。

〔關鍵詞〕 斑禿；心主神明；調心安神；補心活血；清心降火；酸棗仁;龍骨；莊國康

〔中圖分類號〕R275.9 ? ? ? 〔文獻標志碼〕B ? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０23.03.026

Professor ZHUANG Guokang's experience in treating alopecia areata from the heart

WEI Rongxuan， LI Yiping， ZHANG Hongyu， ZENG Xue， ZHAO Jie*

Guang'anmen Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100053， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 Alopecia areata is characterized by the sudden appearance of patches with limited hair loss. It is difficult to treat but affects patients' mental health and quality of life. Heart dominates the mind. The heart is responsible for the mental disorders. In Chinese medicine， hair growth is closely related to the heart. So alopecia areata is closely related to emotional disorders. Based on the theory of "the heart dominates the mind"， Professor ZHUANG Guokang believes that the mental activity， heart blood， heart fire， and hair growth are closely related and he usually treats alopecia areata from the heart with good efficacy. He regulates the heart and calms the mind， nourishes the heart and activates blood， clears the heart and removes fire. In addition， he highlights soothing patients' mood. To sum up， he has achieved good effects

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 alopecia areata; the heart dominating the mind; regulating the heart and calming the mind; nourishing the heart and activating blood; clearing the heart and removing fire; Suanzaoren （Ziziphi Apinoae Semen）; Longgu （ossa draconis）; ZHUANG Guokang

斑禿，中醫學稱為“油風”“鬼舐頭”，以頭發突然出現斑片狀局限性脫落為特征，是一種常見的毛囊特異性自身免疫性疾病[1]。斑禿可發于任何年齡、性別和種族，終生患病率約為2%，約有5%的患者進展為全禿或普禿[2]。作為損美性疾病，斑禿的疾病過程與焦慮、抑郁等精神情志因素密切相關，嚴重影響患者的心理健康和生活質量[3]。研究發現，神經精神因素可以破壞毛囊免疫赦免狀態、誘導毛發向退行期轉換并促進毛囊角質形成細胞凋亡，進而促進斑禿的發生發展[4]。一項回顧性研究證實，49.88%的斑禿患者發病前遭受明顯的神經精神因素影響[5]。西醫治療本病主要是使用糖皮質激素、免疫抑制劑、米諾地爾等，但存在藥物不良反應，且部分患者療效不佳、復發率高[1]。

莊國康教授是我國中西醫結合皮膚病學專家，主任醫師、博士研究生導師，全國第五批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，第三屆首都國醫名師。莊老師從事皮膚病診治六十余載，中西并重，博采眾長，對斑禿治療也有獨到見解。莊老師特別強調情志失調在斑禿發病中的作用，重視心神對情志的主導作用，基于“心主神明”理論從心論治斑禿療效佳。現將莊老師從心論治斑禿經驗總結如下。

1 病機分析

傳統中醫學論治斑禿多著眼于肝腎不足，常以滋補肝腎為法[6]。莊老師認為斑禿治療需重視肝腎，但不可拘泥于從肝腎論治，應求因求本，辨證論治。臨證中，莊老師強調情志失調在斑禿發病中的作用，認為因情志失調所致的斑禿不能單純疏肝理氣，不可盲目滋補肝腎，應注重“心”對毛發和情志的調控作用，厘清毛發、心、情志三者之間的相互關系。

1.1 ?發屬心，稟心而長

《本草綱目·人部第五十二卷》言：“發屬心，稟火氣而上生。”《小兒衛生總微論方·五氣論》云：“五臟皆有毛。其發屬心，心為火，火性炎上，故發生上槍也。”以上均提出心火居于上，頭發向上生長之性與心火向上升騰之性相應。若心火亢盛，內郁生風，則易搖動毛發而致其脫落。《類經·藏象類》言：“心為一身之君主，稟虛靈而含造化，具一理以應萬機，藏府百骸，惟所是命，聰明智慧，莫不由之，故曰神明出焉。”心藏神，主神明，具有統攝臟腑百骸、精神情志的功能，故毛發生長也受心神調控。若心神逆亂，統領失司，則毛發生長失調。《救傷密旨·總論》亦云：“人有五余，頭發屬心，血之余。”《本草崇原·本經中品》言：“中焦取汁，奉心化赤而為血。”心主血脈，參與血液生成，心血充盛，血脈通暢，血液流布全身，頭發得血液涵養方能茂密潤澤；若心血不足，毛竅失養則毛發枯萎難生。因此，莊老師認為毛發生長健旺受到心神、心血以及心火的調節，是故謂之“發屬心”。

1.2 ?心神失常，血不養發

心為“君主之官”，心神以清明為要。《素問·靈蘭秘典論》中有“主明則下安”“主不明則十二官危”之論。《靈樞·本神》言：“所以任物者謂之心”，人體復雜的精神活動、思維過程均由心發出。情志是神的表現形式。《類經·藏象類》言：“凡情志之屬，惟心所統。”心神清明，神氣內舍，各臟腑在心神統領下正常協調，五臟精血充盈，心神對精神活動調控有力，情志調暢，則形神和諧，頭發滋養有源而發榮不落。早在明代，中醫已經認識到情志失調可以導致脫發，如《壽世保元·須發》曰：“儒者因飲食勞役及惱怒，須發脫落。”莊老師認為，情志失調可以通過多種途徑導致斑禿脫發，如情志不暢，內郁化火，火熱沖于上，損陰耗血，變生內風，風燥兩邪相夾上竄于巔頂，風動木搖，頭發脫落；或者因情志郁滯損傷氣機，導致氣不行血，氣滯血瘀則水谷精微不能上達巔頂而間接導致斑禿脫發。《素問·舉痛論》強調“百病生于氣”。一般認為，情志致病的基本病機是氣機失調[7]，氣機失調引起機體內在氣血變動，變生它邪，導致斑禿發病。《素問·五臟生成論》言：“諸血者，皆屬于心”，心主神明與心主血脈相依互用，心神通過影響心主血脈的功能也可間接影響情志。莊老師認為若心神不能馭氣行血，血液輸布異常，進而導致心神失養，可有驚惕不安、悲傷欲哭等情志改變，心血不能上輸也會直接導致毛發失養而焦枯脫落。

2 診療思路

莊老師認為，治病之道，無論湯藥、針石、艾灸等，應以調神為本，形神兼顧。情志活動是“神”的具體表現，情志失調關乎心神。基于“心主神明”理論，莊老師提出從心論治斑禿，認為心神、心血、心火與頭發生長息息相關。臨證多采用調心安神、補心活血以及清心降火諸法施治，并注重患者心理疏導，隨證配伍，靈活應用。

2.1 ?證辨虛實，調心安神

莊老師強調，五臟藏神，情志屬神，雖分歸五臟，但總歸心神統攝調節[8]，調節情志關乎調神，心藏神，故調神以調心為要。《素問·通評虛實論》言：“邪氣盛則實，精氣奪則虛。”情志失調就其臨床表現而言，也有虛實兩端，如諸憂郁癡、驚悸不寐屬于虛；諸狂躁癲屬于實[9]。莊老師認為，辨治情志所致的相關疾病，應先分虛實，“實者有余，虛者不足”，治療當“損有余，補不足”。

莊老師認為，神舍于心，有賴心血濡養，心血虛的斑禿患者不僅有心悸怔忡、胸悶氣短、面色無華的表現，還常伴有驚悸、失眠、多夢、恐懼等心神失養的表現，正如《雜病源流犀燭·心病源流》言：“血盛則神明湛一，血衰則志氣昏蒙。”虛者當以充沛心血而清明心神，莊老師擅選補心養血、安神定志之品，喜用酸棗仁、柏子仁、大棗、龍眼肉等，上諸藥性味甘平，甘潤滋養而安神。心陽亢盛、熱擾心神可導致驚狂、失眠、燥擾不寧、焦灼難安等實證，莊老師遵“驚者平之”治法，以重鎮安神法平抑實邪。用藥常選用礦物、化石、介殼類藥物重鎮安神，諸如磁石、朱砂、龍骨、牡蠣等質重沉降，重則能鎮，可以祛怯；沉可安神，平驚定志。安神法是皮膚科診療的重要方法之一[10]。調心安神類中藥不僅具有鎮靜、催眠、抗抑郁的作用，部分還能夠改善機體免疫的功能[11]，可以促進斑禿患者恢復免疫平衡。

2.2 ?補心養血，活血化瘀

發為血之余，血不養發所致的斑禿脫發臨床包含兩種情況：一為心血不足，無以濡養；二為脈絡瘀阻，不能濡養[6]。心主血脈，血虛或血瘀均與心密切相關。《諸病源候論·須發禿落候》云：“血盛則榮于須發，故須發美；若血氣衰弱，經脈虛竭，不能榮潤，故須發禿落。”莊老師認為，心血不足所致斑禿脫發常發生在病后、產后或者經慢性病消耗后，臨床表現為斑禿突然發病，漸進性加重，全頭毛發枯槁不榮并伴有唇白、心悸、倦怠懶言等營血耗傷的表現。對于這類患者，莊老師常用酸棗仁湯或天王補心丹加減以補心養血；對于病程日久的重癥患者，若伴有精神萎靡、身心憔悴，莊老師常用炙甘草湯加減。《醫原·望病需察神氣論》言：“脈不通則血不流，血不流則毛色不澤。”血瘀所致斑禿病程偏長，常伴有偏頭痛或胸脅痛的表現，疼痛性質以刺痛為主，頭皮常伴有刺癢不適者，莊老師常以通竅活血湯祛除頭面瘀阻。此外，莊老師治血還注重發揮肝臟的協同作用，注重發揮肝主藏血、主疏泄的功能，使肝輔心行血、舒暢情志而助心神內守，故方中常佐入柴胡、白芍、香附、川芎等藥養肝血、疏肝氣。莊老師認為，斑禿病程日久，久病致虛致瘀，患者常有血虛血瘀并見的復雜表現，臨證應辨證分析，靈活用藥，必要時“通”“補”并用。莊老師曾以通竅活血湯組方舉例，認為本方走而不守，多用恐傷血耗氣，故原方中不僅以桃仁、紅花等活血化瘀，還加大棗養血補心、顧護中土；若依此法服后仍有氣弱現象則加黃芪，此即通補兼施之意[12]。

2.3 ?清心降火，交通心腎

《素問·天元紀大論》曰：“君火以明，相火以位。”君火即心火，相火即命門之火，君火在上而主于心，相火在下而出于腎，各安其位，則心腎交濟，形神共俱[13]。莊老師認為，若心火妄動，可煎灼血液，造成血熱生風而動搖毛發，致使斑禿脫發；心火內熾，郁于血分，患者頭皮屑多且瘙癢，常伴情緒煩躁、口舌生瘡。針對心火妄動，莊老師常用竹葉、黃連、甘草梢等清瀉心火，并配伍牡丹皮、生地黃以助涼血清熱。現代醫家劉渡舟先生也指出“發為血余，而主于心”，“心火及血，則血熱而不榮于毛發”，導致頭癢發脫，故以三黃瀉心湯“瀉其心火，涼其血液，堅其毛發”[14]，使心靜血涼，發固不脫。若腎水不足，不能上濟心火，而致心火獨亢，亦可導致毛發脫落不長，患者常伴有五心煩熱、耳鳴眩暈、遺精帶下等。莊老師指出，腎水虧于下而心火獨亢于上導致虛風內動者，治宜滋陰以抑陽而不可妄用苦寒直折之法，即唐代王冰所謂“壯水之主，以制陽光”。對于此類患者，莊老師用藥常參照六味地黃丸、左歸丸等方義輔以熟地黃、山茱萸、鹿角膠等滋腎益精、潛陽降火，使虛火不生、心火不亢，心腎兩臟陰陽水火平衡協調，則發不動搖。

2.4 ?疏導心理，內修精神

斑禿病在毛發，為形敗，從起病至轉歸均與情志相關，為神傷。中醫治病不局限于治形，更在于協調形神關系，遵循形神共養的養生原則以“守神全形”和“養形全神”。《靈樞·師傳》曰：“告之以其敗，語之以其善，導之以其所便，開之以其所苦。”莊老師認為充分溝通對于患者樹立信心、提高依從性有重要作用，臨證常常不吝時間耐心開導患者，引導患者尋找生活樂趣而不過分關注頭發。臨床研究證實，診療過程中重視調節患者的精神情志狀態，給予適當心理干預可以明顯提高臨床療效[15]。這也啟示青年醫師要重視積極疏導患者心理，引導患者正確認識斑禿的疾病變化過程，注重指導患者形神共養，順應季節變化，內修精神、調攝情志，促進斑禿治愈。

3 驗案舉隅

患者，張某，女，51歲，初診日期：2021年10月21日。主訴：頭發多發斑片狀脫落3個月。現病史：3個月前患者因家庭變故，情緒悲傷抑郁，枕后出現斑片狀脫發，進行性出現新發脫發區，曾自行口服復方甘草酸苷膠囊等，未見好轉。刻下癥：情緒低落，時有心煩，伴心悸、頭昏乏力，汗多，納可，眠差，二便調。舌偏紅苔白，脈細無力。體格檢查：一般情況良好，系統檢查無異常。皮膚科檢查情況：全頭散在斑片狀脫發區，脫發面積＞50%頭皮面積，拉發試驗（+）。既往有斑禿、高血壓病史，否認合并其他疾病。西醫診斷：斑禿；中醫診斷：油風，辨證：心神失養，火盛水虧證。治法：養心安神、滋陰降火。處方以酸棗仁湯合六味地黃丸加減，具體方藥如下：炒酸棗仁（搗碎）30 g，熟地黃24 g，知母12 g，茯苓9 g，酒山茱萸12 g，山藥12 g，川芎15 g，黃芪30 g，當歸15 g，麥冬15 g，牡丹皮9 g，澤瀉9 g，柴胡12 g，荊芥9 g，防風12 g，鉤藤9 g，炙甘草9 g。共14服，水煎服，日1服，早晚溫服。向患者解釋斑禿復發原因及病程特點，囑患者調整生活方式，放松心情，清凈養神，適當活動，不可憂愁思慮過度。

二診（2021年11月6日）：患者自覺脫發量較前稍有減少，拉發試驗弱陽性，心煩好轉，情緒轉佳，眠可。舌偏紅，舌尖紅，苔白，脈細。一診方中加入焦梔子9 g，淡豆豉6 g，宣暢氣機、疏散郁熱，予21服，煎服法同前，鼓勵患者放松心情，樹立信心，樂觀生活。

三診（2021年12月3日）：患者部分脫發區已有細小絨毛出現，自覺脫發量減少，拉發試驗（-），無心煩，悲傷情緒大有改善，睡眠較前均好轉，舌淡紅，苔薄白，脈細。二診方中去焦梔子、淡豆豉，加桂枝6 g，溫通心陽，以21服鞏固療效。

四診（2021年12月24日）：患者自覺無明顯脫發，原有脫發區細小絨毛增多，色淡黑，拉發試驗（-），情緒可，睡眠無進一步改善，夜間時驚醒。舌偏紅，苔薄白，脈細滑。三診方中加生龍骨（先煎）15 g，生牡蠣（先煎）15 g，予14服。

五診（2022年1月7日）：患者脫發區均有細小絨毛生長，發色較前增深，精神佳，睡眠改善。舌淡紅，苔薄白，脈滑。效不更方，復予14服，煎服法同前。半年后隨訪，該患者頭發已生長正常。

按：本案患者為中老年婦女，既往有斑禿病史，本次因受家庭變故精神刺激、情志失調而導致斑禿復發。有研究表明，脫發面積＞50%者，僅有8%患者可以恢復[1]，且該患者前期治療不積極，總體預后較差。情志失調是患者本次復發的重要誘因，貫穿患者病程始終，也是本例患者治療的關鍵。清代《醫醇賸義·勞傷》載：“然七情之傷，雖分五臟，而必歸本于心。”情志雖分屬五臟，但致病先傷心神，故應從心論治。心神失養，氣郁不暢，故情緒低落，時時憂愁，這屬于情志失調之“虛”的表現；病程日久，精血易耗而難新生，故見頭昏乏力等精血不足之征象；腎藏精，腎水下虧不能上濟于心，心火熾盛故見患者心煩、眠差。本例患者心神、心血、心火交織為病致使斑禿發病，辨證為心神失養，火盛水虧證，治以養心安神、滋陰降火，方藥予酸棗仁湯合六味地黃丸加減。酸棗仁湯是張仲景《金匱要略》中的經典方[16]，也是莊老師從心論治斑禿的常用方。現代藥理證實酸棗仁湯具有鎮靜催眠、抗焦慮、抗抑郁等情志調節作用[17]，本案中重用酸棗仁30 g以補心安神，佐黃芪、當歸增強益氣補血養心之功；麥冬合知母，滋陰而清心除煩。患者病久耗傷腎精，水火不交、心火獨亢，陽病治陰，故以滋陰壯水以降心火，取六味地黃丸滋陰補腎之意，以熟地黃、山茱萸及山藥相須滋陰，再以澤瀉泄濁，牡丹皮、知母清火，加茯苓滲濕健脾，有補瀉同施又防滋膩之功。方中柴胡性味辛苦而入肝膽經，尤善條達肝氣而解郁滯；川芎行氣之中可活血，二藥相合，重在疏肝而調氣機，暢達情志。“高巔之上，唯風可到”，斑禿病位最高，故以方中風藥引藥上行，荊芥、防風、鉤藤均屬風藥范疇，有升散宣通的特點[18]，且行之散之，又有助于舒暢患者情志、控制血壓。臨證時注重傾聽患者心聲，開導患者，指導患者放松心情，調攝養生，注重以“和”為貴。治則治法正確，患者二診時便感精神情志好轉，臨床見效，后期復診，隨癥用藥加減變化，療效滿意。

4 結語

斑禿的病因病機復雜，病程存在不確定性，治療周期長，部分患者脫發面積大、藥物應答不佳，嚴重影響患者生活。研究發現情志失調與斑禿發病密切相關，情志失調是斑禿的誘因，斑禿又加重情志失調而造成惡性循環[19]。莊國康教授基于“心主神明”理論，從心論治斑禿，注重心神、心血、心火對毛發生長的調節作用，并重視疏導患者心理，使其心神清明、血充脈暢、心靜血涼、情志調和，毛發滋養有源而榮潤復生。

參考文獻

[1] 中華醫學會皮膚性病學分會毛發學組.中國斑禿診療指南（2019）[J].臨床皮膚科雜志，2020，49（2）：69-72.

[2] BURNS L J， MESINKOVSKA N， KRANZ D， et al. Cumulative life course impairment of alopecia areata[J]. International Journal of Trichology， 2020， 12（5）： 197-204.

[3] KORTA D Z， CHRISTIANO A M， BERGFELD W， et al. Alopecia areata is a medical disease[J]. Journal of the American Academy of Dermatology， 2018， 78（4）： 832-834.

[4] 費文敏，李可可，李承旭，等. 斑禿相關精神心理合并癥及其發病機制[J].皮膚科學通報，2021，38（2）：131-135.

[5] 婁衛海，陳維文.411例斑禿臨床及中醫辨證分析[J].中華中醫藥雜志，2011，26（9）：2183-2184.

[6] 王欣揚，吳承艷.中醫脫發病證源流考略[J].中華中醫藥雜志，2021，

36（5）：2485-2489.

[7] 鈔建峰，賈 ?慧.論心身疾病中醫病因病機的核心及其演變[J].中華中醫藥雜志，2019，34（12）：5582-5584.

[8] 章 ?薇.試論心神、腦神、五臟神及其關系[J].湖南中醫學院學報，2003，23（3）：28-29.

[9] 黃 ?珂，張廣德，院 ?倩.魏子孝虛實相參辨治情志病經驗[J].時珍國醫國藥，2022，33（2）：482-484.

[10] 秦 ?嶺，陳亞峰，秦萬章.運用安神法治療皮膚病的經驗與探討[J].皮膚病與性病，2021，43（5）：713-715.

[11] 魏珍珍，白 ?明，苗明三.安神藥物的現代研究[J].中醫學報，2014，

29（11）：1646-1648.

[12] 李杳瑤，蘇聯軍.周衡教授運用《醫林改錯》方驗案舉隅[J].湖南中醫藥大學學報，2015，35（1）：36-38.

[13] 姚 ?濤，胡志希，李 ?琳，等.“心腎不交”理論探討[J].中國中醫藥信息雜志，2021，28（2）：107-109.

[14] 劉渡舟.漫談三黃瀉心湯及其臨床應用[J].中醫雜志，1987，28（3）：19-20.

[15] 盧山明，鐘 ?江，韋德鋒，等.情志因素對斑禿影響的研究概況[J].湖南中醫雜志，2017，33（12）：165-166.

[16] 曹文聰，海 ?英.《金匱要略》經方酸棗仁湯治療失眠中醫辨治探究[J].遼寧中醫藥大學學報，2019，21（5）：181-183.

[17] 鮑曉虹，葉田園，齊冬梅，等.酸棗仁湯及其加減方防治焦慮癥的研究進展[J].中國實驗方劑學雜志，2022，28（6）：237-245.

[18] 李懷芝，楊金萍.風藥在《太平圣惠方》《圣濟總錄》中的應用[J]. 中華中醫藥雜志，2022，37（3）：1632-1634.

[19] KIM J C， LEE E S， CHOI J W. Impact of alopecia areata on psychiatric disorders： A retrospective cohort study[J]. Journal of the American Academy of Dermatology， 2020， 82（2）： 484-486.

〔收稿日期〕2022-12-11

〔基金項目〕國家自然科學基金面上項目（82274519）。

〔第一作者〕魏榮萱，女，碩士研究生，研究方向：中醫藥治療皮膚病。

〔通信作者〕*趙 ?潔，女，碩士，主治醫師，E-mail：zzjj_lyn@163.com。