合并大腦后動脈受累的煙霧病患者腦梗死部位與預后情況分析

劉儒斌 李盛杰 黃傳江 崔友強

[摘要] 目的 分析合并大腦后動脈（posterior cerebral artery，PCA）受累的煙霧病患者腦梗死部位分布特點與預后情況。方法 選取2014年4月至2022年3月于山東省千佛山醫院就診的110例梗死型煙霧病患者作為研究對象，通過CT或MRI檢查確定患者腦梗死半球數量（n=136）和梗死部位，根據大腦后動脈是否受累將梗死半球分為受累組（n=40）和非受累組（n=96），并對兩組大腦半球梗死部位進行比較分析；記錄患者一般基線資料，通過電話方式對患者進行隨訪，采用改良Rankin評分（modified Rankin scale，mRs）量表對患者神經功能恢復情況進行評估，根據mRs評分將隨訪患者分為預后良好組（mRs≤2分）和預后不良組（mRs≥3分），并對兩組患者的預后情況進行比較分析。結果 與非受累組相比，受累組合并顳葉和枕葉梗死的概率更高，且受累組預后相對更差，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 合并大腦后動脈受累的煙霧病患者更容易出現顳葉和枕葉梗死，且預后相對更差。

[關鍵詞] 煙霧??；大腦后動脈；梗死部位；預后

[中圖分類號] R743? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.02.001

[Abstract] Objective To analyze the distribution characteristics and prognosis of cerebral infarction in moyamoya disease patients with posterior cerebral artery （PCA） involvement. Methods From April 2014 to March 2022， 110 patients with infarcted moyamoya disease treated in Shandong Provincial Qianfoshan Hospital were analyzed. The number of cerebral infarct hemispheres （n=136） and the site of infarction were determined by CT or MRI. According to whether the posterior cerebral artery was involved， the infarct hemispheres were divided into the involved group （n=40） and the non-involved group （n=96）， and the infarct sites of the two groups were compared and analyzed. The general baseline data of patients were recorded， and the patients were followed up by telephone. Modified Rankin scale （mRs） was used to evaluate the recovery of neurological function. According to mRs score， the patients were divided into good prognosis group （mRs≤2） and poor prognosis group （mRs≥3）， and the prognosis of the two groups was compared and analyzed. Results Compared with the non-involved group， the probability of temporal lobe and occipital lobe infarction in the involved group was higher， and the prognosis in the involved group was relatively worse， with a statistically significant difference （P<0.05）. Conclusion Moyamoya disease patients with posterior cerebral artery involvement are more likely to have temporal and occipital infarction， and the prognosis is relatively worse.

[Key words] Moyamoya disease; Posterior cerebral artery; Infarction site; Prognosis

煙霧病（moyamoya disease， MMD）是一種顱內血管進行性狹窄以致閉塞的慢性腦血管疾病，主要累及頸內動脈末端和（或）大腦前動脈、大腦中動脈起始部，同時腦底出現代償性異常血管網[1]。既往認為MMD主要累及顱內前循環血管，但有研究報道，21.7%～59.8%的MMD患者在首次診斷時就合并大腦后動脈（posterior cerebral artery，PCA）狹窄[2-4]，而作為側支循環血供重要來源的PCA一旦受累（狹窄或閉塞），極有可能影響患者腦梗死部位分布及預后情況，然而目前對這方面的相關報道比較少，因此本研究中分析了PCA受累對MMD患者腦梗死部位分布與預后的影響。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取2014年4月至2022年3月于山東省千佛山醫院住院治療的110例煙霧病患者為研究對象，其中男50例，女60例。通過CT或MRI確定患者腦梗死半球數量（n=136）和梗死部位，根據梗死半球同側的PCA是否受累，將梗死半球分為受累組（n=40）和非受累組（n=96）。納入標準：①入院后經顱腦數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）或計算機體層血管成像（computed tomography angiography，CTA）檢查確診為煙霧病；②入院后行顱腦CT或MRI檢查確診為腦梗死。排除標準：①腦出血患者；②存在晚期癌癥、免疫系統疾病及其他嚴重系統性疾病的患者[5]；③存在顱腦外傷、顱腦手術史的患者。PCA受累定義：①患者行DSA、MRA或者CTA檢查提示PCA局部管腔內徑明顯小于其近、遠端血管內徑，提示存在局部狹窄；②因血管閉塞導致PCA遠端分支突然減少或消失。本研究經過了山東第一醫科大學第一附屬醫院（山東省千佛山醫院）醫學倫理委員會批準[倫理審批號：【2022】倫審字（S608）號）]，所有患者均知情同意。

1.2? 方法

記錄患者的臨床信息，包括性別、年齡、高血壓、糖尿病、吸煙史、飲酒史、入院時改良Rankin評分（modified Rankin scale，mRs）、鈴木分期、PCA受累情況、腦梗死部位（額葉、頂葉、顳葉、枕葉、島葉、小腦、腦干、間腦）、血紅蛋白水平、紅細胞計數、血小板計數、三酰甘油（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、血同型半胱氨酸、手術情況。通過電話方式對患者進行隨訪，記錄患者隨訪時mRs評分、出院后服用抗血小板藥物情況。

1.3? 統計學方法

采用SPSS 26.0統計學軟件對數據進行處理分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）[M（Q1，Q3）]表示，組間比較采用非參數秩和檢驗；計數資料以例數（百分數）[n（%）]表示，組間比較采用2檢驗或Fisher精確概率法；等級資料的比較采用秩和檢驗；傾向性得分匹配（propensity score matching，PSM）排除混雜因素的影響后，采用Kaplan-Meier法對兩組患者的預后情況進行分析，組間比較采用Log-rank檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 梗死部位比較

與非受累組相比，受累組合并顳葉和枕葉梗死的概率高于非受累組，差異有統計學意義（P<0.05），而兩組的額葉、頂葉、島葉、小腦、腦干、間腦部位梗死概率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2? 受累組與非受累組預后比較

PSM排除混雜因素對患者預后的影響后，采用Kaplan-Meier法對兩組患者預后情況進行比較分析，共22對患者最終得以匹配（受累組22例患者，非受累組22例患者），Log-rank檢驗結果顯示，與非受累組相比，受累組的患者預后相對更差，差異有統計學意義（2=4.495，P=0.034），見表2、圖1。

3? 討論

本研究結果發現，合并PCA受累的MMD患者出現顳葉和枕葉梗死的概率較高。之前的研究顯示，在患有PCA狹窄的MMD患者中，經常在枕葉和后分水嶺區發現腦梗死[6]，另外也有相關研究證明了PCA的受累可增加短暫性腦缺血發作和（或）前循環、后循環區域腦梗死的風險[7]，Saito等[8]報道了6例MMD患者在首次就診時發現PCA分布區域存在嚴重缺血現象，本研究結果與其相似。其原因主要考慮PCA作為MMD患者重要的側支循環來源，通過側支分流作用為前循環供血并維持腦血流灌注相對穩定，鈴木分期越高，前循環血管狹窄越嚴重，由PCA側支血流提供的灌注就越重要，但這也意味著前循環血管狹窄越嚴重，由PCA產生的分流作用就越嚴重，導致PCA正常灌注區域的腦組織血流量減少。PCA正常的MMD患者尚能通過PCA的代償性擴張來維持后循環灌注區域的血流，而對于合并PCA受累的患者，其本身PCA分布區域血流動力學就處于不穩定狀態，前循環血管的嚴重狹窄或閉塞會進一步加重PCA的分流，導致PCA正常分布區域的腦組織面臨著更加嚴重的缺血甚至梗死。此外，相關研究顯示，即使是標準的前循環旁路手術也可以通過改善枕葉相關癥狀來改善患者的臨床狀況[3，9]，也就是說，前循環血管手術不僅可以改善前循環血供，還可以改善后循環血流動力學狀態。因此，本研究認為MMD患者前循環血管狹窄和慢性閉塞往往導致側支循環大量開放以及PCA代償性的增粗，而對于合并PCA狹窄或閉塞的患者來說，PCA灌注區域的側支血管必然開放，前循環旁路手術后腦灌注壓的改善，可能反過來為PCA區域提供側支血流，另外也可以減少從后循環到前循環的竊血現象，從而減輕后循環血流動力學壓力，這使得PCA正常灌注區域的灌注得以改善。

另外，本研究發現PCA受累不僅會增加MMD患者顳葉和枕葉梗死的概率，還會影響梗死患者的長期預后。相對于PCA正常的MMD患者，PCA狹窄或者閉塞的患者，其長期預后相對更差，這主要考慮為PCA發生狹窄或者閉塞改變后，來自PCA的側支循環代償能力將大大減低，而這些側支血管對維持整個腦組織血流動力學相對穩定發揮著重要作用，尤其是梗死部位周圍的缺血半暗帶。Muraoka等[10]認為，兒科MMD患者若合并PCA受累，其血流動力學容易呈現不穩定狀態，這也許是MMD患者癥狀反復發作的原因之一。此外，鈴木分期主要反映了前循環血管狹窄程度和局部煙霧血管分布，對后循環的描述相對較少，但隨著對疾病的進一步認識，越來越多的研究者注意到了后循環，尤其是PCA在MMD整個病程中的作用[11-12]。李魁元等[13]建立了一個新的后循環分級方式，并證明了該后循環代償分級不僅與鈴木分期相關，還與術前局部腦組織灌注水平相關。此外，Zhang等[14]也分別建立不同的分級系統來描述PCA的狹窄程度，并嘗試與鈴木分期等相關因素結合，建立一個新的評級系統。目前針對PCA狹窄所建立的后循環手術越來越多的被提及，如枕動脈-大腦后動脈吻合術[2，15]。Hishikawa等[16]的研究結果顯示，即使在標準的外科血運重建后，有PCA狹窄的MMD患者的臨床結果仍然要比沒有狹窄的患者差。在接受標準前循環旁路手術后，約10%的MMD兒童發生圍手術期缺血性卒中，PCA狹窄是圍手術期缺血性腦卒中強有力的預測因素之一[10]，本研究認為MMD患者行旁路手術后，圍手術期內前循環和后循環的血流動力學都發生了較大的變化，手術過程中側支循環血管遭受的創傷性損傷及手術后腦血流動力學的立即變化導致圍手術期高梗死風險。對于MMD患者發生PCA狹窄的現象，考慮可能有以下幾個原因：①PCA作為MMD患者側支循環的重要來源，長期的高血流負荷導致PCA受損，最終引起PCA狹窄，這在疾病后期、前循環血管嚴重狹窄的情況下更加明顯；②MMD原發性病理改變從頸內動脈末端逐漸向周圍血管擴散，隨著時間的進展，最終導致PCA受累。目前，相關研究也已經證實，MMD是一種非特異性免疫炎癥性疾病，炎癥細胞以及炎癥因子在MMD發病中起著重要作用[17-18]，但PCA狹窄或閉塞是由血流動力學受損所致還是原發性病理改變進展導致，仍需要進一步研究。

此外，雖然本研究中尚未發現胚胎型后交通動脈（通常存在PCA的P1段狹窄），但相關研究表明，MMD患者側支循環主要來自PCA的P2段[5，19]。Ohkura等[20]將MMD患者的PCA狹窄閉塞部位分為P1型（接近PCA的P1段部分，包括胚胎型后交通動脈）和遠端型（遠離PCA的P2段部分），結果顯示PCA狹窄閉塞部位的分布在梗死半球和其他半球類型之間，差異無統計學意義。其原因可能是，無論是胚胎型后交通動脈伴發的PCA的P1段狹窄，亦或是原發性P2段狹窄，由于后循環血流通路的方向性以及側支循環血管主要來自P2段，致使狹窄閉塞部位的分布在患者梗死方面的影響差異無統計學意義，因此本研究結論仍然適用于這類患者。另外，雖然本研究中部分患者存在致動脈粥樣硬化危險因素（如血脂偏高），但考慮煙霧病與煙霧綜合征的鑒別至今仍然缺乏特征性的分子標志物和客觀指標，其鑒別主要依賴形態學特征以及數十種伴發疾病的排除，這在臨床上缺乏可操作性，而大多數情況下二者在治療原則上并無明顯差異[21]，且目前相關研究也已經證實部分煙霧病患者血管病理可見脂質沉積，脂質代謝在MMD發生、發展中起著重要作用[21-22]。

綜上，PCA受累對患者腦梗死分布、圍手術期并發癥以及遠期預后都會產生重要的影響，早期識別這些因素，積極采取相應的防治措施，對減少圍手術期并發癥以及改善患者的臨床預后尤為重要。本研究結果顯示，合并大腦后動脈受累的煙霧病患者更容易出現顳葉和枕葉梗死，且預后相對更差，對于這類患者，希望能有更加完善的診療措施，以便促進患者的臨床結局，改善患者的臨床預后，但考慮本研究也受樣本量少等因素的制約，得出的結論仍需要更大規模的研究進一步證實。

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（收稿日期：2022–11–02）

（修回日期：2022–12–10）