局限性前列腺癌患者治療決策與生存預(yù)期的相關(guān)性研究

蔣霞霞 王崢嶸 許櫨尹 陳靜宜 許菊紅

[摘要] 目的 考察局限性前列腺癌（localized prostate cancer，LPC）患者的治療選擇[手術(shù)、放療或觀察等待/積極監(jiān)測（watchful waiting or active surveillance，WW/AS）]與自我報(bào)告的主觀生存預(yù)期的關(guān)系，同時(shí)確定患者主觀生存預(yù)期的影響因素。方法 前瞻性納入2019年3月至2022年1月在浙江省臺州醫(yī)院門診和住院診療的180例LPC患者。根據(jù)治療方案不同，將患者分為手術(shù)組（n=103）、放療組（n=54）和WW/AS組（n=23）。所有患者填寫問卷，內(nèi)容包括受試者選擇的治療方案（手術(shù)、放療或WW/AS）、基于此方案的生命預(yù)期（LE2）、如不進(jìn)行治療的生命預(yù)期（LE1），ΔLE=LE2?LE1。比較治療和不治療前列腺癌時(shí)患者主觀生存期望的差異、選擇不同治療方案的患者主觀生存期望的差異（ΔLE），采用多元線性回歸分析模型考察患者主觀生存預(yù)期長短的影響因子。結(jié)果 如果不接受任何治療，33.3%的患者主觀生存預(yù)期不足5年，只有5.0%的患者主觀生存期望超過20年；而選擇積極治療的患者主觀生存預(yù)期低于5年的僅占3.3%，超過20年的占53.9%。未調(diào)整LE前，手術(shù)組和放療組ΔLE均高于WW/AS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。調(diào)整LE后，手術(shù)組和放療組ΔLE均高于WW/AS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。年齡和所選擇的治療方案是主觀生存預(yù)期差異的影響因子。結(jié)論 大多數(shù)LPC患者在不接受治療的情況下低估了生存預(yù)期，而在接受手術(shù)或放療的情況下高估了生存預(yù)期。這些不切實(shí)際的主觀生存預(yù)期可能會導(dǎo)致治療過度，決策后悔，并降低治療后的生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 局限性前列腺癌；治療決策；生存預(yù)期

[中圖分類號] R737.25? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.02.006

[Abstract] Objective To investigate the relationship between treatment options [surgery， radiotherapy， or watchful waiting or active surveillance （WW/AS）] and self-reported subjective survival expectations in patients with localized prostate cancer （LPC）， and to determine the influencing factors of subjective survival expectations in patients. Methods A total of 180 patients with LPC were prospectively enrolled from March 2019 to January 2022.According to the selected treatment regimen， the patients were divided into surgery group （n=103）， radiotherapy group （n=54） and WW/AS group （n=23）. All patients filled out a questionnaire containing the treatment regimen chosen by the subject （surgery， radiotherapy or WW/AS）， life expectancy based on this regimen （LE2）， life expectancy if no treatment was performed （LE1）， ΔLE=LE2?LE1. Compared the difference of subjective survival expectation between patients treated with prostate cancer and those not treated with prostate cancer， and the difference of subjective survival expectation （ΔLE） between patients selected different treatment regimens， multiple linear regression analysis model was used to investigate the influencing factors of subjective survival expectation. Results Without any treatment， 33.3% of patients had subjective survival expectations of less than 5 years， and only 5.0% had subjective survival expectations of more than 20 years; while only 3.3% of patients who chose active treatment had subjective survival expectations of less than 5 years and 53.9% had subjective survival expectations of more than 20 years. Before adjusting for LE， ΔLE was higher in both the surgery and radiotherapy groups than in the WW/AS group， with a statistically significant difference （P<0.05）. After adjustment for LE， ΔLE was higher in both the surgery and radiotherapy groups than in the WW/AS group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Age and treatment regimen chosen were factors influencing the expected differences in subjective survival. Conclusion Most patients with LPC underestimate survival expectations without treatment， whereas they overestimate survival expectations with surgery or radiotherapy.These unrealistic subjective survival expectations may lead to overtreatment， decision regret， and reduced quality of life after treatment.

[Key words] Localized prostate cancer; Treatment decision; Survival expectations

前列腺癌（prostatic cancer，PC）的發(fā)病率呈逐年升高的趨勢[1-2]。研究顯示，手術(shù)和放化療并沒有顯著降低局限性前列腺癌（localized prostate cancer，LPC）患者全因或前列腺癌特異性死亡率[3-4]，過度治療不僅造成醫(yī)療資源浪費(fèi)，并且可能給患者帶來不必要經(jīng)濟(jì)、精神和身體上的負(fù)擔(dān)[5]。當(dāng)前的臨床指南[6]把觀察等待或積極監(jiān)測（watchful waiting or active surveillance，WW/AS）作為低風(fēng)險(xiǎn)LPC的管理策略，但只有10%～20%的患者使用WW/AS[7-9]。LPC患者需要對每種治療方案可能訊在的風(fēng)險(xiǎn)和獲益情況有一個(gè)系統(tǒng)認(rèn)識，才有利于做出科學(xué)合理的治療決策[10]。但目前對選擇積極治療的LPC患者的個(gè)人主觀生存預(yù)期的研究較少。本研究旨在考察LPC患者的治療選擇（手術(shù)、放療或WW/AS）與自我報(bào)告的主觀生存預(yù)期的關(guān)系，同時(shí)確定患者主觀生存預(yù)期長短的影響因素。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

前瞻性納入2019年3月至2022年1月在浙江省臺州醫(yī)院門診和住院診療的180例LPC患者。根據(jù)治療方案不同，將患者分為手術(shù)組（n=103）、放療組（n=54）和WW/AS組（n=23）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①穿刺活檢病理明確診斷前列腺癌；②TNM分期處于T1N0M0～T2N0M0期；③影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；④同意參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①良性前列腺增生；②有骨轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。本研究經(jīng)浙江省臺州醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審批號：K20210903號），所有受試者均簽署知情同意書。

1.2? 方法

所有患者填寫問卷，內(nèi)容包括患者所選擇的治療方案（手術(shù)、放療或WW/AS）和以下兩個(gè)關(guān)于預(yù)期壽命（life expectancy，LE）問題：①如果不治療前列腺癌，你預(yù)計(jì)自己能活多久（LE1）？②對于前列腺癌的治療，你認(rèn)為自己能活多久（LE2）？對這兩個(gè)問題的答案分為4個(gè)選項(xiàng)（<5年，5～10年，10～20年和>20年），供患者選擇。采用2個(gè)LE測量值的差值（ΔLE=LE2?LE1）計(jì)算治療與未治療時(shí)患者主觀生存預(yù)期的差異。其他變量包括患者自己選擇的治療方案（手術(shù)、放療或WW/AS）、年齡、教育程度、癌癥風(fēng)險(xiǎn)水平及自我報(bào)告的共病數(shù)量（查爾森共病指數(shù)）。使用前列腺特異性抗原（prostate- specific antigen，PSA）、Gleason評分和臨床分期，將癌癥風(fēng)險(xiǎn)水平分為低、中、高風(fēng)險(xiǎn)[11]。

1.3? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，多組間比較采用單因素方差分析；采用多元線性回歸分析模型考察患者主觀生存預(yù)期長短的影響因子，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 一般資料比較

全部180例患者均完成了問卷和數(shù)據(jù)采集。3組中手術(shù)組的患者年齡偏低，并發(fā)癥數(shù)量更少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。各組間PSA水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），3組中手術(shù)組患者Gleason評分7分以上、病理分期T2c以上、風(fēng)險(xiǎn)等級為“高風(fēng)險(xiǎn)”的人數(shù)更多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? 未接受治療和選擇治療時(shí)對LE的感知比較

如果不接受任何治療，33.3%的患者主觀生存預(yù)期不足5年，只有5.0%的患者主觀生存預(yù)期超過20年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=35.246，P<0.001）；而選擇積極治療的患者主觀生存預(yù)期低于5年的僅占3.3%，超過20年的占53.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=39.435，P<0.001），見圖1。

2.3? 預(yù)期生存情況比較

未調(diào)整LE前，手術(shù)組和放療組ΔLE均高于WW/AS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。調(diào)整LE后，手術(shù)組和放療組ΔLE均高于WW/AS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4? 患者預(yù)期存活時(shí)間影響因素的多元線性回歸分析

多元線性回歸分析結(jié)果顯示，年齡和所選擇的治療（手術(shù)和放療）是主觀生存預(yù)期長短的顯著影響因子，而Gleason評分和疾病的風(fēng)險(xiǎn)水平不是，見表3。

3? 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，LPC隊(duì)列中所有患者，無論年齡和共病情況如何，都對積極治療抱有不符合臨床實(shí)際的生存期望。手術(shù)組和放療組患者均認(rèn)為，與WW/AS組相比，他們的壽命將增加至少10年，這大大高估了通過這些干預(yù)措施所能夠獲得的實(shí)際生命預(yù)期。這種不切實(shí)際的期望可能是由患者的年齡和不了解治療方案的實(shí)際效果造成的。同時(shí)，本研究顯示無論是并發(fā)癥數(shù)量還是腫瘤風(fēng)險(xiǎn)水平都與患者從治療中感知到的LE增加無關(guān)。糾正這種治療誤解對于改善患者的決策至關(guān)重要。治療性誤解一直被認(rèn)為是臨床試驗(yàn)知情同意的障礙[12]。然而，本研究顯示，治療性誤解同樣干擾患者對治療方法的科學(xué)選擇。

本研究中WW/AS組患者主觀預(yù)期壽命超過10年的只有25%，手術(shù)組預(yù)期從積極治療中獲得12年的壽命。不切實(shí)際的生存預(yù)期可能會促使患者尋求更為積極的治療策略，而這些積極治療并不能帶來患者期望的生存時(shí)間。促使患者死亡的可能并不是癌癥本身，而是手術(shù)或放化療的并發(fā)癥。前列腺癌干預(yù)與觀察試驗(yàn)表明，與10年隨訪后的觀察相比，手術(shù)并沒有顯著提高前列腺癌特異性生存率[13]。有研究顯示，86%～98%的LPC患者并沒有死于癌癥本身，而是死于手術(shù)或其他過度治療及其引起的并發(fā)癥[14]。超過95%的LPC患者在確診后不經(jīng)過積極治療，其存活期超過10年，在為期10年和15年的前列腺癌隨訪研究中，主動監(jiān)測隊(duì)列的生存率分別為98%和94%[15]。

盡管已有足夠的證據(jù)[13-14，16]表明LPC不經(jīng)積極治療同樣具有較長的生存時(shí)間，但WW/AS并沒有得到充分的重視和廣泛的應(yīng)用。首先是因?yàn)榛颊咦陨韺PC的病程知識了解不足。患者被診斷為LPC時(shí)會因?yàn)閷膊〉恼J(rèn)知欠缺而導(dǎo)致恐懼心理，理所當(dāng)然地認(rèn)為只有手術(shù)、放化療等積極治療手段才是延長生命的最佳治療途徑。對積極治療不切實(shí)際的生存期望可能導(dǎo)致患者對WW/AS缺乏興趣。其次，醫(yī)生的推薦是LPC治療選擇的主要驅(qū)動力[17-18]。但并不是所有的醫(yī)生都能認(rèn)識到WW/AS對于LPC患者的重要性，尤其是在基層醫(yī)院。再次，現(xiàn)有的醫(yī)療資源和利益分配制度下，部分醫(yī)院或醫(yī)生對于開展WW/AS的積極性可能不高。最后，討論LE不可避免地要討論死亡，這可能會受文化背景、患者對死亡認(rèn)知的影響，使患者和醫(yī)生都感到痛苦。這種對關(guān)鍵問題采取回避的態(tài)度阻礙了患者從醫(yī)生那里獲得各種治療方法獲益和風(fēng)險(xiǎn)知識的渠道[17]。

當(dāng)前在我國WW/AS尚沒有真正意義上的起步。盡管醫(yī)生推薦是患者做出治療決策的最重要的因素[4，18]，但是單純把醫(yī)生層面作為普及WW/AS的切入點(diǎn)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。這就要求有更多的醫(yī)學(xué)科普工作者向大眾普及WW/AS對于LPC的價(jià)值和意義，當(dāng)這些知識成為社會普遍認(rèn)可的常識時(shí)，患者接受WW/AS的阻力就會大大減少[19]，建議從國家的層面設(shè)立LPC干預(yù)方式監(jiān)管平臺，當(dāng)發(fā)現(xiàn)對LPC患者存在過度治療時(shí)，監(jiān)管方及時(shí)提出警示和并進(jìn)行糾正[20]。

綜上，大多數(shù)LPC患者在不接受治療的情況下低估了生存預(yù)期，而在接受手術(shù)或放療的情況下高估了生存預(yù)期。這些不切實(shí)際的主觀生存預(yù)期可能會導(dǎo)致治療過度，決策后悔并降低治療后的生活質(zhì)量。不過本研究也存在局限性，因?yàn)檠芯恐兄挥?3例患者選擇了WW/AS，未來需要更大規(guī)模的樣本來進(jìn)一步證實(shí)。此外，本研究沒有將觀察等待與主動監(jiān)測區(qū)分開來，因?yàn)獒t(yī)生和患者經(jīng)常交替使用這些術(shù)語，過度細(xì)化地區(qū)分可能并不符合當(dāng)前臨床實(shí)際情況。本研究的樣本與已發(fā)表的數(shù)據(jù)[4，18]相比，低風(fēng)險(xiǎn)疾病的比例相對較低，這主要是由于臨床分期T2c以上的患者比例較高，但本研究中使用PSA、Gleason評分和臨床分期重新計(jì)算的風(fēng)險(xiǎn)水平顯示低風(fēng)險(xiǎn)疾病的比例與其他研究[18]相似。由于LPC患者對積極治療抱有不符合臨床實(shí)際的生存期望，迫切需要不同學(xué)科和不同專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員與患者充分交流，以提高患者對各類治療手段的充分知情，更好地進(jìn)行治療。

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（收稿日期：2022–07–24）

（修回日期：2022–12–13）