創傷性腦損傷患者高氯血癥與急性腎損傷的關系研究

洪雅盼 阮瀟瀟

[摘要] 目的 評估經高滲液體療法干預的創傷性腦損傷（traumatic brain injury， TBI）患者高氯血癥與急性腎損傷（acute kidney injury， AKI）的關系。方法 回顧性分析2017年3月至2020年10月臺州市中心醫院收治的經高滲液體療法治療的123例TBI患者資料，按照AKI發生情況，分為AKI組（n=38）和非AKI組（n=85）。從患者病歷資料中收集年齡、性別、損傷嚴重程度評分（injury severity score，ISS）、頭部簡明損傷定級標準（abbreviated injury scale，AIS）評分、高滲鹽水給藥持續時間、高氯血癥持續時間、最高血清氯化物水平、入院腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）、住院時間、重癥監護室住院天數、住院死亡率、腎毒性藥物使用等資料，分析AKI的發生率，比較兩組患者臨床特征，采用多因素Logistic回歸模型分析發生AKI的獨立影響因素。結果 非AKI組患者的入院GFR高于AKI組，高氯血癥的持續時間短于AKI組，差異有統計學意義（P<0.05），但輸注高滲鹽水時間和最高血清氯化物水平比較，差異無統計學意義（P<0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示，入院時GFR[比值比（odds ratio， OR） 0.97， 95%置信區間（confidence interval， CI）： 0.96～0.99， P=0.004）]和高氯血癥持續時間（OR=1.18， 95%CI： 1.01～1.39，P=0.014）與AKI的發生呈相關性。入院時GFR和高氯血癥持續時間預測發生AKI的臨界值分別為80.13ml/（min·1.73m2）和3.02d。結論 TBI患者入院時GFR和高氯血癥持續時間與AKI的發生有關，而最高血清氯化物水平和高滲鹽水輸注時間與AKI的發生無關。

[關鍵詞] 創傷性腦損傷；高滲鹽水；急性腎損傷；高氯血癥

[中圖分類號] R459.7? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.02.020

[Abstract] Objective To evaluate the relationship between hyperchloremia and acute kidney injury （AKI） in traumatic brain injury （TBI） patients treated with hypertonic fluid therapy. Methods The data of TBI patients treated with hypertonic fluid therapy in Taizhou Central Hospital from March 2017 to October 2020 were retrospectively analyzed and divided into AKI group （n=38） and non-AKI group （n=85） according to the occurrence of AKI. Date of age， sex， injury severity score （ISS）， concise head injury grading standards （AIS） score， hypertonic saline chlorine dosing duration， high disease duration， serum chloride highest level， hospital glomerular filtration rate （GFR）， length of hospital stay， ICU hospitalization days， be in hospital mortality， renal toxicity drugs were collected from the medical files. The incidence of AKI was anglicized. Compared the differences in clinical characteristics between the two groups， and multivariate Logistic regression model was used to analyze the independent influencing factors of AKI. Results Patients in the non-AKI group had a higher admission GFR and a shorter duration of hyperchloremia than those in the AKI group， with statistically significant differences （P<0.05）. Compared the duration of hypertonic saline infusion and the highest serum chloride level， the differences were not statistically significant （P<0.05） .Multifactorial logistic regression analysis showed that GFR at admission [odds ratio （OR） 0.97， 95% confidence interval （CI）： 0.96-0.99， P=0.004）] and duration of hyperchloremia （OR=1.18， 95%CI： 1.01-1.39， P=0.014） were correlated with the occurrence of AKI. The cut-off values of GFR and duration of hyperchloremia at admission for predicting AKI were 80.13ml/（min·1.73m2） and 3.02 days， respectively. Conclusions In patients with TBI， GFR and duration of hyperchloremia at admission were associated with AKI， while the highest serum chloride level and duration of hypertonic saline infusion were not.

[Key words] traumatic brain injury; hypertonic saline; acute kidney injury; hyperchloremia

創傷性腦損傷（traumatic brain injury，TBI）是指暴力作用于頭部造成的腦組織器質性損傷，是一種可能危及生命的外傷性疾病。腦水腫和顱內壓升高是TBI最常見的癥狀，可導致患者死亡或帶來較差的神經系統預后[1]。甘露醇是臨床上常用的復蘇液之一，可顯著降低顱內壓，但大量臨床研究表明長期使用甘露醇會發生“反跳”現象，反而會加重腦水腫且具有潛在的腎毒性等[2]。近年來，高滲鹽溶液已經被逐漸用于臨床治療重度腦損傷和嚴重失血性休克，且取得了顯著效果[3]。高滲鹽水是指濃度大于0.9%的氯化鈉溶液，常用劑型濃度通常為3.0%～23.4%。研究表明，7.5%的鹽溶液所產生的滲透壓約是正常血漿滲透壓的8倍，約為2400mmol/L，能通過滲透壓梯度差將腦組織細胞和細胞間隙的水分迅速滲透入血管內，從而有效降低顱內壓，減輕腦水腫，且不影響神經系統的電解質平衡[4]。同時，高滲鹽水在擴張血管中的血容量可有效增加循環血量，高滲狀態還能收縮血管內皮細胞，恢復毛細血管內徑，疏通微循環，改善病灶組織的灌流[5]。雖然這些溶液的高滲性具有降低腦細胞含水量的預期作用，但往往伴隨著高氯血癥的不良反應[1]。在重癥監護人群中，高氯血癥與急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）的相關性尚存在爭議[6]。許多研究表明，在膿毒血癥、糖尿病酮癥酸中毒和胰腺炎等重癥患者人群中，高氯血癥與AKI存在相關性[7-8]。其他研究認為膿毒血癥、ST段抬高型心肌梗死和外科重癥監護室人群中的高氯血癥與AKI之間無關聯[9-10]。大型隊列研究表明高氯血癥與嚴重創傷人群中死亡率增加相關[10-11]，但其對TBI人群的影響尚不清楚，本研究旨在評估經高滲療法干預的TBI患者高氯血癥與AKI的關系。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

回顧性分析2017年3月至2020年10月臺州市中心醫院收治的經高滲液體療法治療的123例TBI患者資料，按照AKI發生情況，分為AKI組（n=38）和非AKI組（n=85）。納入標準：①外傷后6h內入院；②入院后經顱腦CT檢查證實為TBI；③頭部簡明損傷定級標準（abbreviated injury scale，AIS）評分≥3分；④住院期間持續輸注鹽水濃度≥3%的患者。排除標準：①嚴重多發傷患者（任何其他區域AIS評分≥2分）；②入院時有AKI或慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）患者。其中，男87例，女36例；年齡（56±19）歲；入院時中位GFR 85.2ml/（min·1.73m2）；高滲鹽水中位輸注持續時間2.9d，高氯血癥中位時間2.0d。本研究方案獲得臺州市中心醫院倫理委員會的批準（倫理審批號：2021L-06-04）。

1.2? 方法

從患者病歷資料中收集年齡、性別、損傷嚴重程度評分（injury severity score，ISS）、頭部AIS評分、高滲鹽水給藥持續時間、高氯血癥持續時間、最高氯化物水平、入院腎小球濾過率、住院時間、重癥監護室住院天數、住院死亡率、腎毒性藥物（包括萬古霉素、慶大霉素、造影劑、血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑）的使用。

1.3? 觀察指標

分析AKI的發生率，根據改善全球腎臟病預后組織（Kidney Disease： Improving Global Outcomes，KDIGO）2012版指南[12]，符合以下情況之一者即可被診斷為AKI：①48h內血清肌酐（serum creatinine，Scr）升高超過26.5μmol/L（0.3mg/dl）；②Scr升高超過基線1.5倍（確認或推測7d內發生）；③尿量<0.5ml/（kg·h），且持續6h以上。比較兩組患者臨床特征，采用多因素Logistic回歸模型分析發生AKI的獨立影響因素。

1.4? 統計學方法

采用SPSS 23.0統計學軟件對數據進行處理分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態分布的連續變量采用中位數（四分位數間距）[M（Q1， Q3）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數資料采用例數（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。采用多因素Logistic回歸分析各種預測變量對發生AKI的影響，P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 臨床資料單因素分析

非AKI組患者的入院GFR高于AKI組，高氯血癥持續時間短于AKI組，差異有統計學意義（P<0.05）。但輸注高滲鹽水時間和最高血清氯化物水平比較，兩組差異無統計學意義（P>0.05）。AKI組患者接受機械通氣的天數、ICU住院天數和住院天數均長于非AKI組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析

將單因素分析中有統計學意義的變量納入多因素Logistic回歸分析模型，結果顯示，僅入院時GFR和高氯血癥時間與AKI的發生呈獨立相關（P<0.05），見表2。

2.3 高氯血癥時間和入院CFR對患者AKI發生的預測價值

入院GFR、高氯血癥時間預測發生AKI的臨界值分別為80.13ml/（min·1.73m2）和3.02d，曲線下面積（area under the curve， AUC）分別為0.747、0.706。二者聯合預測AKI的AUC為0.820，見表3、圖1。

3? 討論

含有高水平氯化物的高滲溶液經常用作滲透治療，以減輕腦損傷患者的腦水腫。研究顯示，在蛛網膜下腔出血、腦實質出血的神經性損傷患者中，使用高氯性不平衡溶液與AKI的發生存在相關性[1，7-8，13]。但在高滲鹽水使用率較高的TBI人群中，目前仍缺乏與AKI相關的數據。本研究評估了經高滲療法干預的TBI患者高氯血癥與AKI的關系。結果顯示，與高氯血癥持續時間較短的患者相比，接受高滲鹽水且高氯血癥持續時間長的TBI患者發生AKI的風險增加。這表明高氯血癥和AKI之間的相關性可能具有時間依賴性。另外，本研究發現入院時GFR也是AKI發生的一個危險因素，但并未發現最高血氯水平與AKI具有相關性，與既往研究結果一致[11]。本研究中TBI患者在高滲鹽水暴露后AKI發生率為30.9%，但其他研究顯示，實質性腦出血后高滲鹽水暴露的患者AKI的發生率高于本研究結果[4]。這可能是因為腦出血患者人群本身具有AKI的高危因素，如高齡、高血壓、慢性腎功能受損等[14]，這些因素可能使患者在暴露于高氯血癥后更容易發生AKI。

既往研究表明，與推注高滲鹽水相比，持續輸注導致AKI發生的風險更大[13]，這支持了對腎臟系統遭受反復持續高氯血癥的刺激可能是AKI發生的風險因素[5，10]。究其原因，可能是不斷增加的氯化鈉輸送到致密斑啟動信號級聯，通過以下兩個主要機制導致GFR降低。一方面，持續的血清高氯狀態刺激前列腺素分泌減少，使入球小動脈血管收縮；另一方面通過減少腎素和血管緊張素的釋放導致出球小動脈血管舒張[13，15]。腎小球靜水壓和腎血流量長期下降的綜合效應可導致AKI的發生[16]，說明長時間持續性高氯血癥與AKI具有相關性，而單純的峰值氯水平與AKI無關。

在臨床決策過程中，必須權衡高滲溶液的治療的獲益與潛在的風險。本研究發現基線GFR下降的患者在長時間高氯血癥狀態下發生AKI的風險增加。基線GFR正常的患者可能是AKI的低風險組，并且可以耐受短期高氯血癥暴露。相反，基線腎損害患者可能是AKI的高危人群，因此需要密切監測氯化物水平，或者考慮使用平衡液。高滲溶液治療作為TBI患者滲透性治療模式是重癥醫學實踐中一項既定的原則，但用于指導高滲鹽水最佳使用臨床決策的證據仍有限。未來的研究應重點關注特定的治療方案，如最佳治療持續時間和高氯血癥的持續時間等對臨床結局指標的影響，使獲益最大化和危害最小化。

綜上，TBI患者入院時GFR和高氯血癥持續時間與AKI的發生有關，而最高氯水平和高滲鹽水輸注時間與AKI的發生無關，當患者入院時GFR低于80ml/（min·1.73m2）和（或）高氯血癥持續時間超過3d時，要高度警惕患者發生AKI的風險。同時，本研究作為回顧性分析，也存在一些局限性。本研究樣本量較小且是在單個中心進行的，研究結果尚需要大樣本多中心的前瞻性研究進行驗證。

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（收稿日期：2022–08–26）

（修回日期：2022–09–06）