不同劑量鹽酸羥考酮對腹腔鏡子宮切除術患者的應用效果

王巖 葉志堅

[摘要] 目的 探討不同劑量鹽酸羥考酮對腹腔鏡子宮切除術患者的應用效果。方法 回顧性收集2019年5月至2021年12月于金華市人民醫院行腹腔鏡子宮切除術的62例患者的病歷資料，根據患者術后鎮痛使用的鹽酸羥考酮劑量分為Ⅰ組（n=30）和Ⅱ組（n=32），Ⅰ組劑量為0.1mg/kg，Ⅱ組劑量為0.15mg/kg。比較兩組術后疼痛應激反應、氧化應激反應、炎癥、不良反應發生情況。結果 Ⅱ組術后4h、8h、12h以及24h時視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）均低于Ⅰ組，差異有統計學意義（P<0.05）；術后12h時，兩組血糖（blood glucose，Glu）、去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）、皮質醇（cortisol，Cor）水平均上升，但Ⅱ組Glu、NE、Cor水平均低于Ⅰ組，差異有統計學意義（P<0.05）；術后24h，兩組白細胞介素（interleukin，IL）-6、IL-10及腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor，TNF-α）水平均上升，但Ⅱ組IL-6、IL-10及TNF-α水平低于Ⅰ組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 相較于0.1mg/kg劑量，0.15mg/kg劑量的鹽酸羥考酮更有利于緩解腹腔鏡子宮切除術患者術后疼痛程度，減輕術后應激反應和炎癥，且不增加藥物不良反應發生風險。

[關鍵詞] 鹽酸羥考酮；腹腔鏡子宮切除術；疼痛應激；炎癥

[中圖分類號] R713.4? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.02.026

[Abstract] Objective To investigate the effccts of different doses of oxycodone hydrochloride on laparoscopic hysterectomy. Methods The medical records of 62 patients who underwent laparoscopic hysterectomy in Jinhua Municipal People's Hospital from May 2019 to December 2021 were retrospectively collected and divided into group Ⅰ （n=30） and group Ⅱ （n=32） according to the dose of oxycodone hydrochloride used after operation. The doses of oxycodone hydrochloride in group Ⅰ and group Ⅱ were 0.1mg/kg and 0.15mg/kg. Postoperative pain stress response， oxidative stress response， inflammatory response and adverse reactions were compared between the groups. Results Group Ⅱ had lower visual analogue scale （VAS） than group Ⅰ at 4h， 8h， 12h and 24h after operation （P<0.05）. The levels of GLU， NE and Cor in the two groups increased at 12h after operation， and were lower in group Ⅱ than those in group Ⅰ， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The levels of （interleukin， IL）-6， IL-10 and tumor necrosis factor-α （TNF-α） in two groups increased at 24h after operation， and were lower in group Ⅱ than those in group Ⅰ， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the total incidence of adverse reactions between the groups （P>0.05）. Conclusion Compared with 0.1mg/kg of oxycodone hydrochloride， 0.15mg/kg of oxycodone hydrochloride is more beneficial to relieve postoperative pain， reduce postoperative stress and inflammatory response in patients undergoing laparoscopic hysterectomy， without increasing the risk of adverse drug reactions.

[Key words] oxycodone hydrochloride; laparoscopic hysterectomy; pain stress; inflammatory response

腹腔鏡手術是現代醫療水平進步的產物之一，可有助于減少創傷、促進術后恢復等，已逐漸成為臨床常用手術方式[1]。其中腹腔鏡子宮切除術較傳統開腹手術的創傷更低，對患者的術后恢復更有利[2]。但腹腔鏡子宮切除術雖為微創術式，其所作切口及對腹內其他臟器的刺激仍可導致術后疼痛應激反應、炎癥等[3]。若患者術后疼痛反應、炎癥等未被及時、有效控制，可發展為慢性疼痛及感染等，影響術后恢復。羥考酮在臨床具有較好的鎮痛效果，但目前對于腹腔鏡子宮切除術單次應用羥考酮的劑量仍存在爭議，故本研究主要探討不同劑量鹽酸羥考酮在腹腔鏡子宮切除術的應用效果。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

回顧性分析2019年5月至2021年12月于金華市人民醫院行腹腔鏡子宮切除術的62例患者的病歷資料，根據患者術后鎮痛使用的鹽酸羥考酮劑量分為Ⅰ組（n=30）和Ⅱ組（n=32）。納入標準：①符合子宮切除術相關指征；②行腹腔鏡下子宮切除術；③美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級評估結果為≤Ⅱ級；④病歷資料完整。排除標準：①ASA分級>Ⅱ級；②存在長期或術前阿片類藥物服用史；③存在慢性盆腔或腹部疼痛史；④存在腹部手術史；⑤術中改為開腹手術；⑥合并肝、腎功能障礙以及嚴重心腦血管系統疾病；⑦合并精神疾病、認知障礙以及癲癇病史；⑧研究藥物過敏。Ⅰ組年齡31～61歲，平均（48.35±4.16）歲；體質量指數（body mass index，BMI）為18.3～25.2kg/m2，平均（23.06±1.13）kg/m2；術前基礎生命體征：心率（heart rate，HR）71～96次/分，平均（84.01±6.25）次/分；平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）71～101mmHg（1mmHg=0.133kPa），平均（85.42±8.12）mmHg；體溫35.8～37.5℃，平均（36.47±0.89）℃。Ⅱ組年齡29～60歲，平均（48.09±4.21）歲；BMI 18.1～25.6kg/m2，平均（23.24±1.18）kg/m2；術前基礎生命體征：HR 73～97次/分，平均（84.38±6.33）次/分；MAP 72～100mmHg，平均（84.83±8.08）mmHg；體溫35.6～37.2℃，平均（36.37±0.91）℃。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經金華市人民醫院倫理委員會批準（倫理審批號：醫科倫審2022第07號）。

1.2? 方法

兩組患者手術開始前均由同一麻醉醫師完成麻醉，術前常規禁食水，患者進入手術室后常規監測生命體征導管吸氧，設置氧流量為2L/min；建立靜脈通道，于橈動脈處進行穿刺，行有創血壓監測。然后靜脈注射舒芬太尼（生產單位：宜昌人福藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20054171，規格：1ml：50μg）、依托咪酯（生產單位：江蘇恩華藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20020511，規格：10ml：20mg）、順式阿曲庫銨（生產單位：江蘇恒瑞藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20060869，規格：規格：10mg）以及阿托品（生產單位：上海禾豐制藥有限公司，批準文號：國藥準字H31021172，規格：1ml：0.5mg）完成快速誘導麻醉，劑量分別為0.5μg/kg、0.2mg/kg、0.15mg/kg及0.2mg，進行氣管插管和間歇正壓通氣，通過麻醉機調節和控制患者的呼吸，將患者潮氣量控制在7～10ml/kg，呼吸頻率為8～12次/min，呼氣末CO2分壓為35～40mmHg。術中采用0.6～0.8MAC的七氟烷（生產單位：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20040771）進行全身麻醉維持。手術過程中根據所監測的心率和血壓水平評估為鎮痛不足可追加舒芬太尼5μg加深麻醉，并每隔40min注入3mg順式阿曲庫銨維持肌松效果。手術結束之前10min停用七氟烷，然后通過靜脈注射方式注入3mg托烷司瓊（生產單位：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批準文號：國藥準字 H20061193，規格：5ml：5mg）。手術結束后加大氧流量，并應用新斯的明（生產單位：上海信誼金朱藥業有限公司，批準文號：國藥準字 H31022770，規格：2ml：1mg）、阿托品拮抗殘余肌松藥，患者意識、肌力恢復送入麻醉恢復室。手術完成后采用鎮痛泵進行靜脈自控鎮痛，Ⅰ組鎮痛配方為0.1mg/kg的鹽酸羥考酮[生產單位：萌蒂（中國）制藥有限公司，批準文號：國藥準字J20180002，規格：1ml：10mg]與 8mg昂丹司瓊（生產單位：福安藥業集團寧波天衡制藥有限公司，批準文號：國藥準字H10960148，規格：4ml：8mg）、0.9%氯化鈉注射液共同組成100ml液體，Ⅱ組應用0.15mg/kg的鹽酸羥考酮與8mg昂丹司瓊、0.9%氯化鈉注射液共同組成100ml液體；將鎮痛泵參數設置為2ml負荷劑量、2ml/h背景劑量、患者自控鎮痛（patient controlled analgesia，PCA）劑量2ml/次，鎖定時間為15min；當患者視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）達到3分及以上時，則可按壓PCA鍵，且在必要情況下可實施鎮痛補救措施，如使用雙氯芬酸鈉栓。

1.3? 觀察指標

1.3.1? 術后疼痛反應? 通過VAS對患者術后4h、8h、12h、24h的疼痛程度進行評估，VAS評估分值共計10分，評分越高提示疼痛程度越高。

1.3.2? 術后應激反應? 包括術前、術后12h血糖（glucose，Glu）、去甲腎上腺素（noradrenaline，NE）、皮質醇（cortisol，Cor）水平，采用血糖儀檢測血糖，采用酶聯免疫吸附法檢測血清NE水平，采用放射免疫沉淀法檢測血清Cor水平。

1.3.3? 術后炎癥反應? 包括兩組術前、術后24h的血清白細胞介素（interleukin-6，IL）-6、IL-10及腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平，通過酶聯免疫吸附法進行檢測。

1.3.4? 不良反應發生情況? 包括頭暈、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、嗜睡等，不良反應發生率=（頭暈+惡心嘔吐+皮膚瘙癢+嗜睡）例數/總例數×100%。

1.3? 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件處理分析數據，呈正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，多時間點比較行重復測量數據的采用方差分析；計數資料采用例數（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 術后疼痛應激反應比較

兩組術后4h、8h、12h、24h的VAS均逐漸降低，且Ⅱ組術后4h、8h、12h、24h的VAS均低于Ⅰ組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2? 術后應激反應比較

術后12h時，兩組Glu、NE、Cor水平均上升，且Ⅱ組Glu、NE、Cor水平均低于Ⅰ組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3? 術后炎癥比較

術后24h，兩組IL-6、IL-10及TNF-α水平均上升，且Ⅱ組IL-6、TNF-α水平低于Ⅰ組，IL-10高于Ⅰ組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4? 兩組不良反應發生情況比較

兩組不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（2=0.603，P=0.438），見表4。

3? 討論

腹腔鏡手術作為微創技術已在婦科相關治療中廣泛應用，其有利于減少手術創傷。而子宮切除術為婦科操作較為復雜的手術類型，在腹腔鏡下進行仍可產生術后疼痛刺激以及炎癥因子釋放等反應，需要術后鎮痛相關治療進行干預[5]。

本研究結果顯示，Ⅱ組術后4h、8h、12h及24h時VAS均低于Ⅰ組，結果提示0.15mg/kg劑量的鹽酸羥考酮更有利于緩解腹腔鏡子宮切除術患者的術后疼痛。鹽酸羥考酮衍生于半合成蒂巴因，為阿片類激動劑，具有μ受體及κ受體雙重激動作用，對中樞神經系統以及平滑肌均可發揮作用[6-7]。研究顯示，羥考酮較易通過血-腦脊液屏障，其在腦內濃度可明顯高于外周血液濃度，對中樞神經系統有較強鎮痛效果[8]。腹腔鏡子宮切除術屬于微創手術，手術切口較小，術后疼痛度較低，因此患者術后疼痛主要源于內臟[9]。而相較于其他類型的阿片類藥物，鹽酸羥考酮對κ受體的作用效果更強，因此鹽酸羥考酮不僅可因μ、κ受體雙激動而加強整體鎮痛效果，同時可增強對內臟刺激痛的抑制作用[10]。研究顯示，羥考酮作為μ、κ受體雙激動劑，較單純μ受體激動劑的舒芬太尼更易緩解術后內臟疼痛[11]。而本研究中Ⅱ組鎮痛效果較Ⅰ組好，可能是在一定程度上增加鹽酸羥考酮的應用劑量，有利于增強患者循環系統中的藥物濃度，從而增強了藥物作用效果。本研究中，術后12h時，兩組的Glu、NE、Cor水平均上升，但Ⅱ組的Glu、NE、Cor水平均低于Ⅰ組，進一步提示鹽酸羥考酮有利于緩解手術對患者的刺激。腹腔鏡子宮切除術對患者形成的創傷可直接引發患者的氧化應激反應，導致患者產生氧化損傷，形成應激反應。其中氧化損傷受氧自由基介導，可損傷患者體內生物膜的結構和功能，從而影響酶類、激素類物質的生物學功能；而應激反應主要是下丘腦-垂體-腎上腺軸被激活后，髓質激素、腎上腺皮質激素大量釋放所造成的反應[12]，因此氧自由基水平、腎上腺髓質激素等物質的水平可作為術后鎮痛治療效果的重要參考。本研究結果顯示，Ⅱ組氧化應激反應低于Ⅰ組，可能原因為在一定程度上增加鹽酸羥考酮的應用劑量，增強了對患者氧化應激反應的抑制作用。本研究顯示，術后24h時，兩組IL-6、IL-10及TNF-α水平均上升，Ⅱ組IL-6、IL-10及TNF-α水平低于Ⅰ組，結果提示0.15mg/kg劑量的鹽酸羥考酮更有利于緩解腹腔鏡子宮切除術患者術后炎癥反應。患者術后發生炎癥反應的主要原因是體內大量炎癥因子釋放，對機體形成刺激并對免疫功能產生抑制作用，最終使患者的康復效果受到影響。IL-6、IL-10及TNF-α均為機體內重要炎癥因子之一，IL-6在機體炎癥以及防御機制中均發揮介導活性作用，可較好反映機體內組織的受損程度；IL-10具有較強的免疫抑制作用，同時對促炎性細胞因子也具有較強抑制作用[13]。本研究結果顯示，0.15mg/kg劑量的鹽酸羥考酮能增強對炎性細胞因子的作用，同時通過對IL-10釋放的促進作用，更有利于抑制促細胞炎癥因子的作用，更有利于細胞因子之間的平衡。此外，兩組的不良反應總發生率差異無統計學意義，結果表明在一定范圍內增加鹽酸羥考酮應用劑量，并不增加藥物的不良反應。

綜上，0.15mg/kg劑量的鹽酸羥考酮應用于腹腔鏡子宮切除術患者中，相較于0.1mg/kg藥物使用劑量更高，對患者的鎮痛效果相對增強，同時對患者術后氧化應激反應以及炎癥反應的抑制效果也相對增強，但不增加藥物不良反應發生風險，臨床上值得推廣借鑒。

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（收稿日期：2022–08–16）

（修回日期：2022–12–02）