血清堿性磷酸酶對心源性心臟停搏患者神經功能預后的預測價值

陸建紅 姬曉偉 謝波

[摘要]?目的?探討堿性磷酸酶（alkaline?phosphatase，ALP）對心源性心臟停搏（cardiac?arrest，CA）患者神經功能預后的預測價值。方法?選取2019年1月至2021年6月湖州市中心醫(yī)院確診的心源性CA患者70例，根據(jù)格拉斯哥-匹茲堡腦功能分級判斷神經功能預后，并將患者分為預后良好組（n=28）和預后不良組（n=42）。比較兩組患者的一般臨床資料，采用多因素Logistic回歸分析心源性CA患者神經功能預后不良的危險因素；繪制受試者操作特征曲線（receiver?operator?characteristic?curve，ROC曲線）評價相應指標對CA患者預后的預測價值。結果?預后良好組患者的急性生理學和慢性健康狀況評價Ⅱ（acute?physiology?and?chronic?health?evaluationⅡ，APACHEⅡ）評分、心肺復蘇時間、C反應蛋白、ALP均顯著低于預后不良組（P<0.05）；多因素Logistic回歸顯示，APACHEⅡ評分、ALP升高均是心源性CA患者神經功能預后不良的獨立危險因素（P<0.05）。ALP及APACHEⅡ評分預測CA患者神經功能預后不良的曲線下面積分別為0.775和0.702，敏感度分別為83.3%、59.5%，特異性分別為64.3%、64.3%。結論?血清ALP>63.65U/L時，在一定程度上可預測心源性CA患者神經功能預后不良。

[關鍵詞]?堿性磷酸酶；心臟停搏；神經功能；預測價值

[中圖分類號]?R541??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.13.005

Prognostic?value?of?serum?alkaline?phosphatase?for?the?neurological?outcome?in?the?patients?with?cardiac?arrest?caused?by?cardiac?diseases

LU?Jianhong，?JI?Xiaowei，?XIE?Bo

Department?of?Critical?Care?Medicine，?Huzhou?Central?Hospital，?Affiliated?Huzhou?Hospital，?Zhejiang?University?School?of?Medicine，?Huzhou?313000，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?analyze?the?prognostic?value?of?alkaline?phosphatase?（ALP）?for?neurological?outcome?in?patients?with?cardiac?arrest?（CA）?which?is?caused?by?cardiac?diseases.?Methods?Seventy?patients?diagnosed?with?cardiogenic?CA?were?selected?from?Huzhou?Central?Hospital?from?January?2019?to?June?2021.?According?to?Glasgow-Pittsburgh?cerebral?performance?categories，?patients?were?divided?into?good?prognosis?group?（n=28）?and?poor?prognosis?group?（n=42）.?The?general?clinical?data?of?the?two?groups?were?compared，?and?the?risk?factors?of?poor?prognosis?of?neurological?function?in?patients?with?cardiogenic?CA?were?analyzed?by?multivariate?Logistic?regression.?Receiver?operator?characteristic?（ROC）?curve?was?drawn?to?evaluate?the?predictive?value?of?corresponding?indicators?for?the?prognosis?of?CA?patients.?Results?The?scores?of?acute?physiology?and?chronic?health?evaluation?Ⅱ?（APACHEⅡ），?time?of?cardiopulmonary?resuscitation，?C-reactive?protein?and?ALP?in?good?prognosis?group?were?significantly?lower?than?those?in?poor?prognosis?group?（P<0.05）.?Multiple?Logistic?regression?showed?that?APACHEⅡ?score?and?ALP?were?independent?risk?factors?for?poor?prognosis?of?neurological?function?in?patients?with?cardiogenic?CA?（P<0.05）.?The?areas?under?the?curve?of?ALP?and?APACHEⅡ?scores?predicting?poor?neurological?outcomes?in?CA?patients?were?0.775?and?0.702，?sensitivity?were?83.3%?and?59.5%，?specificity?were?64.3%?and?64.3%，?respectively.?Conclusion?Serum?ALP?>?63.65U/L?can?predict?poor?neurological?outcomes?in?patients?with?cardiogenic?CA?to?a?certain?extent.

[Key?words]?Alkaline?phosphatase;?Cardiac?arrest;?Neurological?function;?Predictive?value

心臟停搏（cardiac?arrest，CA）是急診和重癥醫(yī)學科常見的臨床事件。在美國，每年有700?000成年人發(fā)生CA，其中390?000人發(fā)生在院外[1-2]。來自世界衛(wèi)生組織登記的數(shù)據(jù)顯示，約10.4%的CA患者存活至出院[3]。對CA患者實施心肺復蘇術后，雖然患者的生存率明顯提高，但大部分患者仍會留有嚴重的后遺癥，包括缺氧性腦損傷導致的神經功能恢復不良，這是導致CA患者病死率較高的主要原因之一[4]。研究顯示，將患者核心溫度控制在33.0℃或36.0℃持續(xù)12～24h可改善神經系統(tǒng)臨床結局[5-6]。然而，在體溫恢復正常和停止鎮(zhèn)靜后，仍有很大一部分患者處于昏迷狀態(tài)。對此類患者進行快速準確的預后判斷從而選擇最合適的治療策略至關重要。堿性磷酸酶（alkaline?phosphatase，ALP）廣泛存在于人體肝臟、腎臟、骨骼、神經系統(tǒng)等，其中肝臟中ALP含量最高。ALP是一種血管鈣化調節(jié)劑，其與動脈粥樣硬化、血管穩(wěn)態(tài)及炎癥反應等均有一定的相關性[7]。研究表明，血清ALP水平與腦卒中后神經功能缺損、病死率、不良預后相關[8]。但鮮有關于血清ALP對心源性CA患者神經功能預后預測的相關報道，故本研究通過對心源性CA患者影響因素的分析，以確定ALP對該類患者神經預后的預測價值。

1??資料和方法

1.1??一般資料

本研究為單中心回顧性病例研究。選取2019年1月至2021年6月湖州市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學科確診的心源性CA患者70例。納入標準：①符合《2015美國心臟協(xié)會心肺復蘇與心血管急救更新指南》[9]中CA的診斷標準，患者行心肺復蘇后恢復自主循環(huán)，且時間≥12h，但仍處于昏迷狀態(tài)；②年齡>18歲。排除標準：①腦血管意外或創(chuàng)傷所導致的CA患者；②CA發(fā)生前已存在嚴重器質病變患者；③惡性腫瘤患者。本研究經湖州市中心醫(yī)院倫理委員會審核批準（倫理審批號：202112033-01）。

1.2??資料收集

收集納入患者的年齡、性別、心肺復蘇時間、既往病史、血乳酸、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、血紅蛋白、谷丙轉氨酶（alanine?aminotransferase，ALT）、谷草轉氨酶（aspartate?aminotransferase，AST）、ALP、C反應蛋白（C-reactive?protein，CRP）、肌酐、急性生理學和慢性健康狀況評價Ⅱ（acute?physiology?and?chronic?health?evaluationⅡ，APACHEⅡ）評分、出院時格拉斯哥-匹茲堡腦功能分級（Glasgow-Pittsburgh?cerebral?performance?categories，CPC）。

1.3??神經功能預后評估

采用CPC評估患者的神經功能[10]：1級為清醒警覺，患者有正常生活和工作能力，有輕度言語障礙等輕微后遺癥；2級為神志清醒，在特定環(huán)境中有部分工作或生活能力，可能有共濟失調、癲癇發(fā)作、言語障礙等后遺癥；3級為清醒，生活需依賴他人幫助，存在有限的認知力；4級為無知覺，對環(huán)境無意識；5級為腦死亡或傳統(tǒng)標準認定的死亡。將CPC?1～2級者納入預后良好組，3～5級者納入預后不良組。

1.4??統(tǒng)計學方法

采用SPSS?22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析。計量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，組間比較采用Mann-Whitney?U檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸分析CA患者神經功能預后的影響因素，繪制受試者操作特征曲線（receiver?operator?characteristic?curve，ROC曲線）評價相應指標對CA患者預后的預測價值。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2??結果

2.1??兩組患者的一般資料比較

CPC?1～2級患者28例，納入預后良好組，其余患者納入預后不良組。預后良好組患者的APACHE?Ⅱ評分、心肺復蘇時間、CRP、ALP均顯著低于預后不良組（P<0.05），見表1。

2.2??影響心源性CA患者神經功能預后的多因素Logistic分析

以神經功能預后為因變量，以ALP、CRP、APACHEⅡ評分、心肺復蘇時間為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示APACHEⅡ評分、ALP升高均是心源性CA患者神經功能預后不良的獨立危險因素（P<0.05），見表2。

2.3??ALP及APACHEⅡ評分對心源性CA患者神經功能預后的預測價值

ALP及APACHEⅡ評分預測CA患者神經功能預后不良的曲線下面積（area?under?the?curve，AUC）分別為0.775和0.702，敏感度分別為83.3%、59.5%，特異性分別為64.3%、64.3%，見表3。

3??討論

CA是全球最為關注的公共衛(wèi)生事件之一，全球每年的CA發(fā)病率高達50～110/10萬[11]。CA患者心肺復蘇后腦損傷的病理生理機制復雜，而腦功能損傷程度是預后的主要決定因素。心肺復蘇是CA患者最為關鍵的搶救措施，而腦復蘇是決定此類患者能否存活及存活質量的關鍵。有效的復蘇可提高患者的搶救成功率，但在院外CA患者中，搶救成功后腦復蘇成功率仍較低。既往研究多應用APACHEⅡ評分或格拉斯哥昏迷量表評分預測患者的腦功能及總體預后，但此類評分受主觀因素影響較大，同時受氣管插管及鎮(zhèn)靜藥物等因素干擾，因此其準確性仍有待商榷。過去幾年，較多研究者采用血清學標志物（如神經元特異性烯醇化酶、S100β蛋白等）、目標血壓、吸入氧濃度、氧分壓等預測CA患者的神經功能預后，但終無定論[12-13]。因此，尋找CA患者神經功能預后的預測指標仍是目前急診和重癥醫(yī)學研究的熱點和重點。

ALP是一種常見的、廣泛存在于人體和動物體內的有機磷水解酶，肝組織中含量最高，腎、骨等組織中含量較低。血清ALP異?？梢娪谠l(fā)或繼發(fā)性肝癌、梗阻性黃疸等肝膽系統(tǒng)疾病，也可見于腸道功能失調、代謝異常、慢性腎衰竭等疾病[14]。亦有研究報道，血清ALP異常與佝僂病、骨軟化癥等骨代謝異常疾病有關[15]。近年來，有學者提出，ALP在血管鈣化過程中起調節(jié)作用，并參與動脈粥樣硬化，可能與腦卒中的發(fā)生、發(fā)展及疾病預后相關[9，16]。其機制可能是通過血管鈣化加重血管功能障礙、破壞血-腦脊液屏障、促進炎癥介質釋放。研究表明，血清ALP水平與冠狀動脈鈣化有一定的相關性，而使用ALP抑制劑已被證明在體外可防止血管鈣化[17-18]。另外，在冠心病患者中，ALP升高是3年全因死亡率增高的獨立危險因素[19]。因此推測，ALP作為一種炎癥指標，在一定程度上反映CA患者的發(fā)生發(fā)展過程，可用于判斷CA患者的預后情況。

本研究結果發(fā)現(xiàn)，預后良好組與預后不良組患者在APACHEⅡ評分、心肺復蘇時間、CRP及ALP水平間存在明顯差異，在控制相關混雜因素后，血清ALP及APACHEⅡ評分升高均是心源性CA患者神經功能預后不良的獨立危險因素。本研究通過繪制ROC曲線，分析得出當ALP>63.65U/L、APAHCE?Ⅱ評分>29.5分時，在一定程度上可預測心源性CA患者神經功能預后不良。APACHEⅡ評分用于預測患者預后在國際上已達成共識，并廣泛應用于臨床工作中，但APACHEⅡ評分受主觀因素影響較多，而ALP相對客觀，檢測簡單，因而在今后的臨床中可將ALP作為心源性CA患者神經功能預后預測的一項指標，從而早期識別并對患者預后做出判斷。

本研究仍存在局限性。本研究屬單中心回顧性研究，樣本量較?。煌瑫r本研究僅比較入院時第一次血檢ALP水平，沒有動態(tài)分析不同時間點ALP水平與CA患者神經功能預后的關系，故仍需多中心前瞻性研究來進一步驗證。

綜上所述，升高的ALP對心源性CA患者不良神經功能預后具有一定的預測價值，且臨床實用性較強，可在一定程度上指導臨床治療，節(jié)約醫(yī)療資源。

[參考文獻][1] HOLMBERG?M?J，?ROSS?C?E，?FITZMAURICE?G?M，?et?al.?Annual?incidence?of?adult?and?pediatric?in-hospital?cardiac?arrest?in?the?United?States[J].?Circ?Cardiovasc?Qual?Outcomes，?2019，?12（7）：?e005580.

[4] DRAGANCEA?I，?RUNDGREN?M，?ENGLUND?E，?et?al.?The?influence?of?induced?hypothermia?and?delayed?prognostication?on?the?mode?of?death?after?cardiac?arrest[J].?Resuscitation，?2013，?84（3）：?337–342.

[10] JENNETT?B，?BOND?M.?Assessment?of?outcome?after?severe?brain?damage[J].?Lancet，?1975，?1（7905）：?480–484.