胰腺癌免疫治療研究進展

黨旭東，屈士斌，劉正才，李曉勇

1.延安大學醫學院，陜西延安 716000；2.空軍軍醫大學第一附屬醫院肝膽外科，陜西西安 710032；3.延安大學附屬醫院肝膽胰外科，陜西延安 716000

胰腺癌是一種發病隱匿、進展迅速、治療效果及預后極差的消化系統惡性腫瘤。據2020 年全球癌癥統計報告顯示，胰腺癌是全球癌癥死亡的第7 大主要原因[1]。在我國，胰腺癌在所有癌癥中的發病率居第8 位，病死率居第6 位[2]。這說明胰腺癌現有的治療方法無法獲得令人滿意的療效。近年來，隨著對腫瘤免疫逃逸機制研究的不斷深入，免疫治療逐漸應用于臨床實踐中，如黑色素瘤、肺癌、前列腺癌、腎癌等[3-6]。免疫治療是指通過各種手段，刺激機體免疫反應，降低免疫抑制，增強抗腫瘤免疫效應，進而識別殺傷腫瘤細胞。本文從胰腺癌的腫瘤微環境（tumour microenvironment，TME）及治療方法等方面對胰腺癌的免疫治療作一綜述。

胰腺癌特殊的TME 包含腫瘤細胞、免疫細胞、基質細胞等多種成分，在腫瘤的形成及發展過程中發揮重要作用。胰腺癌基質是由免疫細胞、內皮細胞和癌癥相關成纖維細胞組成的復雜“生態系統”，研究顯示癌癥相關成纖維細胞對胰腺癌異質性的形成有較大影響[7]。?zdemir 等[8]解釋了癌癥相關成纖維細胞枯竭的機制，對TME 有廣泛的影響，如減少膠原和基質重組、減少血管生成、增強缺氧、增加癌癥干細胞數量、增加調節性T 細胞（regulatory T cell，Tr 細胞）數量等均促進腫瘤的發展。現已證實，胰腺癌間質不僅促進腫瘤進展，還可抑制抗腫瘤免疫反應，甚至增加免疫抑制細胞數量，并使CD8+T 細胞失活[9-10]。總體來說，胰腺癌表現為免疫“冷”腫瘤，其特征是突出的髓系細胞浸潤，缺乏CD8+T 細胞，適應性Tr 細胞免疫缺失或功能失調及對檢查點封鎖的抗拒性[11]。

研究表明，CD3+T 細胞是局部進展期胰腺癌的主要免疫細胞類型，大多數可切除的胰腺導管腺癌（pancreatic ductal adenocarcinoma，PDAC）有中高水平的CD3+T 細胞浸潤，且主要發生在間質而非癌巢中心[12]。較低的腫瘤突變負荷及復雜的免疫抑制TME，阻礙T 細胞啟動、轉運和功能作用，使胰腺癌的適應性免疫進一步惡化[13]。有研究認為，胰腺癌的免疫治療效果取決于免疫檢查點預先存在的T細胞免疫[14]；也有證據表明，TME 內的先天免疫細胞激活在促進免疫檢查點抑制劑敏感性方面發揮作用，缺乏預先存在的T 細胞似乎是免疫檢查點抑制劑治療胰腺癌無效的基礎[15]。同時，胰腺癌較低的抗原強度也是造成腫瘤免疫逃逸的重要因素。在胰腺癌基因工程小鼠模型中，腫瘤“抗原強度”決定小鼠機體所能產生的抗腫瘤免疫反應[16]。總之，胰腺癌復雜的TME 促進腫瘤的發生發展，又導致其對各種治療方法的不敏感。

近年來，免疫治療在其他腫瘤治療中取得巨大成功，人們對胰腺癌的免疫治療也在不斷探索。本文從程序性死亡蛋白1（programmed death-1，PD-1）/程序性死亡蛋白配體1（programmed death-ligand 1，PD-L1）抑制劑、細胞毒性T 淋巴細胞相關抗原4（cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4，CTLA-4）抑制劑、嵌合抗原受體T 細胞治療（chimeric antigen receptor T cell therapy，CAR-T 細胞治療）、腫瘤疫苗及溶瘤病毒療法等方面，對胰腺癌的免疫治療作一綜述。

1 PD-1/PD-L1抑制劑

PD-1 主要在激活的T 細胞表達，其與PD-L1 結合，抑制T 細胞的增殖和活化，從而促進腫瘤免疫逃逸。PD-1/PD-L1 胞內信號傳導主要以PI3K-AKT和JAK-STAT 信號通路為主。兩者的結合，一方面導致T 細胞增殖抑制、細胞受損、蛋白質合成受阻及白細胞介素-2 釋放減少，從而促進腫瘤免疫逃逸；另一方面，促進TME 形成、腫瘤干細胞更新和分化[17]。

PD-1/PD-L1 抑制劑是目前臨床常用的免疫檢查點抑制劑。Sun 等[18]研究結果顯示，43 例胰腺癌患者接受PD-1/PD-L1 抑制劑單一或聯合治療，客觀有效率10.5%，疾病控制率50%，聯合治療組患者的中位總生存（overall survival，OS）長于單一治療組（5.4個月vs 2.0 個月，P=0.020），由此可見，免疫檢查點抑制劑在晚期胰腺癌治療中具有一定的療效，可能帶來長期的生存獲益，且聯合治療效果更佳。王連祥[19]的研究中，使用卡瑞利珠單抗聯合貝伐珠單抗與白蛋白結合型紫杉醇/吉西他濱方案治療晚期胰腺癌，結果顯示有效率69.2%，疾病控制率92.3%，此方案可改善患者的生活質量，安全有效，患者耐受性良好。

抗OX40 是一種刺激OX40 的激動劑抗體，它與腫瘤壞死因子受體超家族中的細胞內介質結合，并在T 細胞受體激活的背景下，啟動T 細胞中的生存信號。研究發現，PD-1 抑制劑聯合抗OX40 激動劑可降低小鼠胰腺腫瘤中Tr 細胞比例，增加記憶CD4+和CD8+T 細胞數量[20]。研究還發現，抗OX40 激動劑和PD-1 抑制劑阻斷抗腫瘤免疫反應完全依賴于CD4+T 細胞，部分依賴CD8+T 細胞，不依賴自然殺傷細胞。提示二者聯合可促進基于CD4+T 細胞的腫瘤細胞根除，并產生免疫記憶，是一種值得臨床研究的晚期胰腺癌治療策略。

2 CTLA-4抑制劑

CTLA-4 主要表達于Tr 細胞，是起下調免疫應答作用的一種免疫球蛋白超家族成員[21]。CTLA-4與CD28 競爭性結合配體CD80（B7-1）和CD86（B7-2），從而調節T 細胞早期活化，阻斷CTLA-4可增強抗腫瘤免疫[22]。瑞典的一項研究發現，CTLA-4 抑制劑在低劑量時即可有效抑制腫瘤生長；局部給予低劑量CTLA-4 抑制劑與標準全身高劑量CTLA-4 抑制劑相比，患者的OS 并無顯著差異，均可使腫瘤周圍效應T 細胞浸潤增加，Tr 細胞減少；另外，高劑量全身治療刺激次級淋巴器官中Tr 細胞的積累，這種效應可能抵消CTLA-4 抑制劑抗腫瘤免疫治療的益處[23]。

Kamath 等[24]使用伊匹木單抗聯合吉西他濱治療晚期胰腺癌，研究共納入21 例胰腺癌患者，其中位無進展生存（progression free survival，PFS）為2.78個月，中位OS 為6.90 個月；最常見的3～4 級不良事件是貧血、白細胞減少和中性粒細胞減少，聯合方案的客觀緩解率與單用吉西他濱相似，但高于單用伊匹木單抗。目前，對CTLA-4 抑制劑治療胰腺癌的臨床試驗數據較少，期待將來有更多的研究以證實其有效性。

3 CAR-T細胞治療

嵌合抗原受體（chimeric antigen receptor，CAR）是指一類經過人工改造由胞外抗原結合域、跨膜域和胞內信號轉導域組成的集特異性識別靶向腫瘤抗原和激活T 細胞于一身的T 細胞受體[25]。CAR-T 細胞治療是對T 細胞進行基因修飾，導入CAR 基因，體外培養生成大量腫瘤特異的CAR-T 細胞，這些T細胞利用CAR 受體特異性靶向結合腫瘤細胞，并快速殺死腫瘤細胞。Liu 等[26]開展一項抗表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）CAR修飾的T 細胞治療轉移性胰腺癌的臨床試驗，共納入16 例患者，6 個月內接受1～3 個周期CAR-T-EGFR細胞輸注；可評估的14 例患者中，4 例部分緩解，8例疾病穩定；中位PFS 為3 個月，中位OS 為4.9 個月；在疾病穩定、肝臟轉移病灶縮小的患者中，觀察到腫瘤細胞上EGFR 表達下調，中央記憶T 細胞的富集可改善臨床反應。Beatty 等[27]研究證實自體間皮素特異性CAR-T 細胞治療難治性轉移性PDAC 患者的有效性和安全性。

如今，越來越多的抗原靶點被發現，有研究者發現CEACAM7 蛋白是CAR-T 細胞治療PDAC 的有效靶點[28]。數據表明，盡管胰腺和結腸可能在基礎水平上表達CEACAM7，但在PDAC 中CEACAM7表達顯著上調。研究顯示，CEACAM7 在PDAC的細胞表面表達，在腫瘤干細胞富集的PDAC 培養物上表達增強，在所有正常組織中缺乏表達，提示CEACAM7 將是針對PDAC 的CAR-T 細胞治療的理想靶點。另外，有學者用慢病毒載體表達人PD-1的胞外區域或與PD-L1 結合的抗PD-L1 的單鏈可變片段區域，并分別與包含CD3 zeta、CD28 和4-1BB（CD137）的胞內信號區域融合，兩種CAR-T 細胞在體外均能被識別，并清除約80%的過表達PD-L1的CFPAC1 系胰腺癌細胞[29]。這種PD-1/PD-L1 與CAR-T 細胞結合的新型療法為免疫治療提供一種新的思路。

4 腫瘤疫苗療法

目前，有多種針對胰腺癌的治療性疫苗，包括樹突狀細胞（dendritic cell，DC）疫苗、多肽疫苗、DNA疫苗等，其中DC 疫苗被認為最有應用前景。DC 是抗原呈遞細胞，可有效內化抗原，將其降解成肽，并分別在主要組織相容性復合體（major histocompatibility complex，MHC）Ⅰ類和Ⅱ類分子上呈遞給CD4+和CD8+T 細胞[30]。常用的DC 疫苗包括負載胰腺癌抗原的DC 疫苗、腫瘤細胞與DC 融合疫苗、基因修飾DC 疫苗[31]。有學者利用負載熱休克蛋白70 多肽復合物抗原的DC 疫苗，對胰腺癌荷瘤小鼠進行實驗研究，結果顯示，這種DC 疫苗能增強T 細胞的增殖和活化能力，并顯著抑制荷瘤小鼠的腫瘤生長，延長其生存期[32]。在另一項臨床研究中，給予8 例患者自體DC 疫苗，4 例疾病穩定，4 例病情進展；中位OS 為7.7 個月；接種疫苗前后的MHCⅠ類四聚體分析顯示，3 例疾病穩定患者產生抗原特異性T 細胞[33]。

在日本的一項WT1 基因脈沖DC 疫苗聯合吉西他濱治療胰腺癌的研究中，患者整體耐受性良好，在3 例遲發型超敏反應的患者中觀察到與低中性粒細胞/淋巴細胞比值相關的疾病控制；肝轉移且炎癥標志物水平高的患者，即使在其體內誘導WT1 特異性免疫反應，患者的存活率也較低[34]。提示該療法作為誘導無肝轉移晚期胰腺癌患者抗腫瘤T 細胞反應的一線療法是可行和可耐受的。

5 溶瘤病毒療法

溶瘤病毒是一類能夠選擇性感染和殺傷腫瘤細胞而不損傷正常細胞的病毒，包括天然型毒株和基因工程改造型毒株。溶瘤病毒到達腫瘤部位后，不感染正常細胞，也不會在正常細胞中復制，而是特異性感染腫瘤細胞，從而裂解腫瘤細胞，釋放子代病毒感染周圍腫瘤細胞[35]。另外，溶瘤病毒在裂解腫瘤細胞后，釋放大量腫瘤相關抗原，產生“原位疫苗”和“遠端效應”，可誘導機體固有免疫，激發適應性免疫應答，破壞腫瘤血管系統，改善腫瘤抑制性微環境[36]。目前，用于胰腺癌治療的溶瘤病毒主要有腺病毒、呼腸孤病毒、單純皰疹病毒等[37]。

在一項呼腸孤病毒聯合吉西他濱治療晚期胰腺癌患者的臨床試驗中，聯合治療組患者的中位OS 為10.2 個月，1 年和2 年生存率分別為45%和24%；優于吉西他濱單藥治療組，與FOLFIRINOX（5-氟尿嘧啶+亞葉酸+伊立替康+奧沙利鉑）方案獲得的結果一致[38]。考慮到FOLFIRINOX 方案治療相關不良事件發生率較高，該研究認為，呼腸孤病毒聯合吉西他濱為更好的治療方案。HF10 是單純皰疹病毒-1 突變體的典型代表之一。給予不可切除晚期胰腺癌患者瘤內注射HF10 溶瘤病毒，2 周后發現有大量CD4+和CD8+T 細胞浸潤，提示此種療法可能具有刺激抗腫瘤免疫的作用[39]。

6 總結與展望

胰腺癌作為一種惡性程度較高的腫瘤，其免疫療法越來越受到關注。免疫檢查點抑制劑、CAR-T細胞治療、腫瘤疫苗、溶瘤病毒療法等各種免疫治療方法在動物實驗及臨床研究中不斷探索，初步證實免疫療法的安全性和有效性。目前，雖然開展的各項臨床研究仍處于早期階段，也有單一免疫治療對胰腺癌無效的報道，但免疫療法與其他治療方法聯合，或兩種免疫療法聯合治療胰腺癌依然取得一定成果。相信隨著腫瘤免疫機制研究的不斷深入，各種免疫治療靶點不斷被發現，胰腺癌的免疫治療定能取得令人欣喜的成效。