謝力子教授從“腸-肝-脾軸”論治克羅恩病經驗

洪譯 王真權 劉瑩

〔摘要〕 克羅恩病（Crohn's disease， CD）已成為最常見的消化系統疑難病之一。此病病位在腸道，涉及脾、胃、肝、腎、肺等多個臟腑。謝力子教授強調其發病與脾胃升降失常、肝失疏泄以及二者藏血、統血關系失常密切相關。故克羅恩病應基于 “腸-肝-脾軸”同時治療。CD活動期注重祛邪，方選自擬方烏梅敗醬方；緩解期注重扶正，方選自擬腸炎方。采用中藥口服、藥物灌腸、食療多種方式聯合治療CD。選取一例克羅恩病醫案加以分析，反映謝力子教授臨床調治經驗。

〔關鍵詞〕 克羅恩病；腸-肝-脾軸；烏梅敗醬方；腸炎方；醫案；謝力子

〔中圖分類號〕R266 ? ? ? 〔文獻標志碼〕A ? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０23.04.014

Professor XIE Lizi's experience in treating Crohn's disease based on the

"intestine-liver-spleen axis" of Chinese medicine

HONG Yi， WANG Zhenquan*， LIU Ying

The Second Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410005， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 Crohn's disease （CD） has become one of the most common and intractable diseases of digestive system， which mainly affects the intestinal tract， involving several other viscera such as the spleen， stomach， liver， kidneys， lungs， etc. according to TCM theory. Professor XIE Lizi emphasizes that CD pathogenesis is highly related to the failure of spleen ascending and stomach descending， liver failing to control conveyance and dispersion， as well as the imbalanced relationship between the liver storing blood and the spleen controlling blood. Based on the "intestine-liver-spleen axis" of Chinese medicine， CD should be treated by addressing conditions in these viscera simultaneously. Professor XIE Lizi focuses on eliminating pathogenic factors in the active stage of CD， and treats with the self-drafted Wumei Baijiang Formula; he emphasizes on reinforcing healthy qi in the remission， and selects the self-drafted Changyan Formula. Besides， oral administration， enema of Chinese medicines as well as food therapy are usually combined in the treatment of CD. A case of Crohn's disease treated by Professor XIE Lizi is selected for analysis to demonstrate his clinical experience in treating such disease.

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 Crohn's disease; intestine-liver-spleen axis; Wumei Baijiang Formula; Changyan Formula; medical record; XIE Lizi

克羅恩病（Crohn's disease， CD）是一種慢性消化道非特異性炎性疾病，屬于炎性腸病。目前，普遍認為其發病原因是在環境、飲食、情志等多重因素影響下啟動腸道免疫致使的免疫屏障功能失調。其主要臨床癥狀包括反復發作的腹瀉、腹痛、黏液膿血便，可伴有肛周病變、關節病及眼部疾病等腸外表現[1]。因發病機制尚未完全明確、診斷缺乏金標準、病情反復遷延、終身難愈等特點，CD已成為最常見的消化系統疑難病之一，可發展為終身性疾病。近年來，CD的發病率及患病率均明顯上升[2]。傳統西醫治療包括氨基水楊酸類藥物治療、糖皮質激素治療、免疫抑制劑、生物制劑治療，同時腸內營養等支持治療也廣泛應用于臨床[3-4]，這些傳統治療存在療效不佳、疾病反復、不良反應多等缺點[5]。近年來，生物制劑的應用使CD的療效及預后得到改善，但仍存在無應答或失應答等問題[6]。中醫藥治療CD能緩解癥狀、控制炎癥，具有毒副作用少、并發癥少、治療價格低等優勢[7-8]。現代研究表明，中醫藥對細胞自噬起到調節作用，通過調節炎性因子、輔助性T細胞失衡等機制在CD的治療中發揮作用[9]。

謝力子，湖南中醫藥大學第二附屬醫院教授、湖南中醫藥大學第二附屬醫院肛腸科主任醫師、肛腸科主任、湖南省中西醫結合學會大腸肛門病專業委員會主任委員、國家食品藥品監督管理局藥品評審專家。謝力子教授從事醫學臨床工作年逾60載，擅長痔瘡、肛瘺、炎性腸病等肛腸疑難雜癥的診斷與治療，被譽為湖南肛腸學界“臨床學術泰斗”。

1 病因病機

中醫病名中并無與CD相對應病名，臨床根據CD癥狀，多將其歸為“泄瀉”“休息痢”“伏梁”范疇。《素問·太陰陽明論》云：“飲食不節起居不時者，陰受之……下為飧泄。”《素問·舉痛論》云：“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄。”其病位在腸道，涉及脾、胃、肝、腎、肺等多個臟腑。發病多由飲食不節、外感六淫、情志失調或先天稟賦不足所致，可單獨致病，也可多種因素聯合致病。濕阻腸道，氣滯絡瘀為基本病機，可概括為濕熱蘊結、肝脾不和、脾胃虛弱、脾腎陽虛、寒熱錯雜等5個方面[10]。謝力子教授認為CD發病與脾胃功能失常最為密切，與肝生理功能失常緊密相關，因其病位在腸，故臨床應“腸-肝-脾軸”同治。

1.1 ?“腸-肝-脾軸”生理功能及病理影響

脾主運化水谷精微，胃主受納腐熟水谷，脾胃相互屬絡，使水谷納運協調。《景岳全書·泄瀉論證》云：“泄瀉之本，無不由脾胃。”脾乃后天之本，喜燥惡濕，濕邪困脾，導致健運失職，清濁不分，津液無法傳輸布散，聚于中焦、下焦。而濕濁內生進一步影響脾胃功能。

大腸主津，傳化糟粕。外濕、內濕之間互為因果，相互影響，導致大腸傳化失常，其吸收津液功能失常，故津液與糟粕俱下。

肝乃將軍之官，主疏泄，調暢全身氣機，與人體情志關系密切。《素問·陰陽應象大論》云：“肝生筋，筋生心。”“心生血，血生脾。”脾主運化與肝主疏泄之間相互為用。脾胃乃氣機升降之樞紐，若脾化生氣血充沛，則肝得濡養，肝氣條達。肝主藏血，調節血量并防止出血；脾主統血、運化，統攝血液不逸出脈外，生血有源則肝方有所藏。若“藏統失司”則可導致出血、血虛。根據五行相克規律，木能克土，土為木之所勝，若脾氣壅滯不通，濕熱或寒濕之邪內阻，邪蘊腸道，氣機不暢，土反侮木，致使肝失條達，此為“土壅木郁”。若病機由實轉虛或虛實夾雜，則肝氣郁結，脾氣虛衰，則“木旺乘土”，進一步加重肝脾不和。

《醫學入門·臟腑》云：“肝與大腸相通。”大腸傳化糟粕為肝疏泄功能的部分體現，肝借大腸之力疏泄濁氣，而肝疏泄功能正常，大腸方得以順利傳化糟粕[11]。從五行生克而論，大腸與脾胃相連，通于土氣；與肺相表里，同屬金，故大腸同時具有金、土屬性。金克木，木克土，肝與大腸之間相生相克、相互為用。

1.2 ?“腸-肝-脾軸”現代研究理論

1.2.1 ?肝、脾相互關系 ?肝脾均為人體重要免疫調節器官，早期脾臟中部分B細胞自胎肝分化而來。二者通過中間神經元對臟腑信息進行綜合判斷、處理，加工處理多種生物活性物質，存在神經、免疫、內分泌等多種聯系[12]。“肝-脾軸”理論認為肝臟產生的炎癥介質通過循環系統影響脾臟，如脾大常見于伴有肝硬化、脂肪肝等肝臟疾病患者。脾臟產生的炎癥及抗炎細胞因子，如腫瘤壞死因子α、白介素-6，由脾靜脈匯入門靜脈，再流入肝臟增強其殺傷細胞活性[13]。畢偉博等[14]提出“風木-免疫體系”，認為前人所言肝，實為肝脾，二者在消化、代謝、免疫上均有密切聯系，共同維持機體穩態。

1.2.2 ?腸、肝相互關系 ?1998年，MARSHALL[15]提出“腸-肝軸”，經過不斷擴充，形成了“腸-肝軸”理論：腸道及腸道微生物與肝臟具有雙向關系。腸道屏障受損、腸道菌群失調可使腸道內脂多糖等物質通過門靜脈進入肝臟，造成肝臟損傷[16]。肝臟通過膽道將膽汁中的膽紅素流入腸道，而膽紅素對尿膽酸進行分解代謝，進而影響腸道菌群豐度[13，17]。中醫學認為肝主情志，而現代研究表明，情志異常可導致體內多種激素分泌異常，使腸道血管及平滑肌痙攣、細胞缺血，從而導致泄瀉及腸道潰瘍[18]。

1.2.3 ?腸、脾相互關系 ?在循環系統方面，大腸血液通過下腸系膜靜脈匯入脾靜脈。在生物學功能方面，腸道菌群誘導了脾臟中部分B細胞及IgM漿細胞增殖發育，使機體對病原體產生免疫應答[19]。而脾臟通過生成的免疫細胞及抗體向腸道遷移，參與腸道免疫調節[20]。

2 論治經驗

2.1 ?分期論治，因人制宜

謝力子教授強調在治療CD過程中分期論治、因人制宜。在發病急性期甚至并發腸梗阻等危重癥時，不可盲目追求純中醫治療。治療過程中應重視“腸-肝-脾軸”同治，健脾止瀉同時佐以疏肝理氣，但不可盲目套用，應辨證論治、因人制宜。

2.1.1 ?CD活動期應注重祛邪 ?若里急后重、下痢黏液膿血便、小便短赤，此為濕熱兩邪交雜蘊結腸腑，治以清熱利濕、行氣導滯。方選自擬方烏梅敗醬方（組方：烏梅、敗醬草、黃連、木香、當歸、白芍、枳實、太子參、白術、茯苓、葛根、甘草）。若噯氣、焦躁不安、痞滿、腹痛并瀉后痛減，此為脾虛肝郁，治以健脾祛濕、疏肝理氣，方選肝胃百合湯/痛瀉要方加減；若形寒肢冷，遇寒發作，此為寒濕困脾，治以健脾溫中、散寒祛濕，方選理中丸加減。

2.1.2 ?CD緩解期應注重扶正 ?因病情纏綿反復，正氣無力驅邪外出，此時脾氣虛衰，脾陽不足，熱、瘀等表象已不明顯，治以健脾和中、理氣化濕，方選自擬腸炎方（組方：山藥、黨參、白術、茯苓、金銀花、木香、當歸、廣藿香、葛根、薏苡仁、黃芪、赤小豆、雞內金、甘草）。全方由參苓白術散加減化裁而成。參苓白術散可改善血便，修復腸道黏膜[21]，而本方在健脾益氣的基礎上增加了化濕理氣功效，更適用于CD患者。

2.2 ?“腸-肝-脾軸”同治用藥經驗

謝力子教授善用“烏梅、木香、黃連”等同歸肝、脾、大腸經藥物。烏梅味酸、澀，歸肝、脾、肺、大腸經，可生津止渴、澀腸止痢。現代研究表明，其具有調節腸道菌群、抗氧化應激、促進細胞修復等作用[22]。黃連味苦性寒，歸心、肝、脾、胃、大腸經，能清中焦火郁、厚腸止痢。現代研究表明，其可減輕脂多糖誘導的腸損傷，通過抑制KCNQ1基因所編碼的鉀離子通路，達到止瀉作用[23]。烏梅與黃連合用，酸苦并用，清熱燥濕而不傷陰，澀腸生津而不留邪。木香味辛、苦、溫，歸脾、胃、大腸、三焦、膽經，為瀉痢后重要藥，其辛開苦降，行肝散滯，行腸道瘀滯之氣[24]。《雷公炮制藥性解·木香》云：“主心腹一切氣疾，痃癖癥塊，九種心疼，止瀉痢，除霍亂，健脾胃，消積食。”現代研究表明，木香具有抗潰瘍、抑制胃腸平滑肌痙攣等功效[25]。

基于“肺與大腸相表里”理論，謝力子教授在治療CD過程中常使用歸肺經藥物以求肺入大腸，如金銀花、桔梗、百藥煎等。五倍子經酒或茶制后，具有清熱化痰等功效，常用于久痢脫肛[26]，《中藥大辭典》記載五倍子“清肺化痰，定嗽解熱，生津止渴……止下血，久痢，脫肛”[27]，配合金銀花等藥物使用，使肺氣清肅下降，改善大腸傳導功能。

在選用補益氣血的藥物時，謝力子教授多選用黃芪、當歸等促進氣血流動的藥物。黃芪補氣也可升氣，提暢下焦瘀阻氣機，補脾同時亦可補肝氣[28]。當歸雖有潤腸通便功效，但其活血養血，可促進腸腑瘀滯下行。配伍消食藥以防止食物停滯腸腑，加重腸道瘀滯，同時促進水谷精微吸收，充分鼓舞正氣。

2.3 ?多種方式聯合治療

2.3.1 ?保留灌腸治療 ?直腸及乙狀結腸病變明顯者，可中藥口服聯合中藥保留灌腸治療。CD活動期濕熱證型患者應用較多，選用結腸寧或自制藥熏洗灌腸液（組方：白花蛇舌草、桑寄生、虎杖、蒲公英、苦參、五倍子、重樓、蛇床子、烏梅、地榆、硼砂、玄明粉、白礬）清熱利濕、收斂止血。

2.3.2 ?食療 ?謝力子教授在臨床常建議CD患者平素多進食面粉制品，如饅頭、面包等。一方面，減少水分攝入，減輕腸道水分吸收負擔，從而控制大便次數；另一方面，《本草拾遺》認為小麥面：“補虛，實人膚體，厚腸胃，強氣力”。面粉制品可溫脾祛濕。若烤至焦黃更佳，因脾在色為黃，面食烤制之后能增強健脾之功。

3 醫案舉隅

鐘某，女，46歲。

初診：2021年8月24日，門診號：2021072710890。主訴：反復腹痛、腹瀉3個月，加重1個月。患者3個月前因出現腹痛、腹瀉至當地醫院就診。電子胃腸鏡示：非萎縮性胃炎（充血/滲出型）伴糜爛，食管多發糜爛，回腸末端、回盲部多發潰瘍，乙狀結腸可見節段性縱行潰瘍，直腸黏膜炎性改變。小腸CT造影示：未見明顯異常。病理檢查提示：（回腸末端）炎性黏膜，水腫糜爛，似見個別不典型肉芽腫，（乙狀結腸）黏膜慢性炎癥重度，見個別肉芽腫，（直腸）黏膜慢性炎癥，多個小肉芽腫；抗酸染色陰性。患者至當地上級醫院診斷為CD，予抗生素抗感染治療及5-氨基水楊酸抗腸道炎癥治療后，患者腹痛、腹瀉癥狀稍有緩解，之后仍反復發作。1個月前，患者再次出現腹痛、腹瀉癥狀，至當地醫院就診，復予抗生素抗感染治療及5-氨基水楊酸抗腸道炎癥治療，配合腸外營養等治療后效果不佳，建議患者使用激素治療。患者抗拒激素治療，轉求中醫治療。現癥見：下腹部疼痛，便后痛減，大便3～4次/d，呈稀水樣，有少許暗紅色黏液，伴里急后重，乏力、心煩，偶有胃脹、惡心、噯氣等癥狀，口苦無口干。患者精神尚可，納一般，小便黃，夜寐差，易驚醒，形體消瘦。45歲已絕經。舌質紅，舌邊見少許齒痕，苔厚膩，舌中及舌根稍黃，脈弦滑。C-反應蛋白：19.12 mg/L。紅細胞沉降率：45.00 mm/h。血常規：白細胞數13.26×109/L、中性粒細胞數8.34×109/L、單核細胞數1.21×109/L、血小板512.00×109/L，余項正常。大便常規+隱血：隱血試驗陽性。肝腎功能、電解質未見明顯異常。西醫診斷：CD。中醫診斷：伏梁。癥狀以腹瀉、黏液膿血便、腹痛為主，伴有胃脹、噯氣、心煩、口苦等癥狀，結合患者舌象、脈象，辨證為濕熱蘊脾、肝郁氣滯證。治以疏肝理氣、健脾清熱利濕。方選肝胃百合湯加減：柴胡10 g，黃芩10 g，百合15 g，丹參15 g，炒川楝子10 g，郁金10 g，海螵蛸20 g，蒲公英20 g，烏藥10 g，太子參20 g，炒白術15 g，茯苓20 g，木香6 g，砂仁6 g，白芍30 g，甘草10 g，百藥煎3 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。予自制熏洗灌腸液（組方：白花蛇舌草、桑寄生、虎杖、蒲公英、苦參、五倍子、重樓、蛇床子、烏梅、地榆、硼砂、玄明粉、白礬）500 mL，2瓶，保留灌腸。用法：熏洗灌腸液50 mL+溫開水50 mL，睡前保留灌腸。囑患者減少水分攝入，適當多進食面粉制品。

二診：2021年9月7日。服藥后，患者已無明顯噯氣、下腹部疼痛，里急后重感較前減輕，大便2～3次/d，較前成形，暗紅色黏液較前減少，偶伴胃脹、惡心等癥狀，口干口苦，精神尚可，納食一般，小便黃，夜寐差，易驚醒，形體消瘦，舌紅，舌邊齒痕，苔白膩，脈弦滑。前方去百藥煎，加黃芪20 g，金銀花15 g，改甘草為炙甘草。14劑，煎服法同前。繼續使用熏洗灌腸液睡前保留灌腸。

三診：2021年10月29日。患者因疫情未至醫院復診，電話回訪后，患者訴服用上方后腹痛癥狀減輕，大便次數較前減少，2次/d，大便基本成形，伴見少許黏液，口干、口苦癥狀減輕，納一般，夜寐較前好轉。囑患者繼續服用上方14劑后復診，可停用保留灌腸。現大便基本成形，1～2次/d，色黃，無明顯黏液，腹痛較前明顯減輕，晨起稍口干、口苦。納一般，夜寐較前好轉，仍易醒，形體瘦。舌淡紅，舌苔白，脈弦。原方去白芍、金銀花，改炙甘草為甘草6 g，加炒麥芽20 g，炒雞內金15 g，百藥煎3 g。14劑，煎服法同前。之后電話隨訪，大便次數控制可，上述癥狀未見加重。

四診：2022年5月10日。患者訴大便成形，1～2次/d，偶有下腹部隱痛，納可，寐一般。舌淡紅，舌邊有齒痕，舌苔白膩，脈細。患者已無明顯肝氣郁結之象，治以健脾祛濕為主。處方：黨參20 g，炒白術15 g，茯苓15 g，木香6 g，廣藿香10 g，葛根30 g，薏苡仁30 g，豆蔻10 g，炒麥芽20 g，炒稻芽20 g，雞內金10 g，砂仁6 g，浮小麥30 g，大棗3粒，甘草6 g，百藥煎3 g。10劑，煎服法同前。復查胃腸鏡：慢性淺表性胃炎伴糜爛，回腸末端黏膜炎性改變，乙狀結腸見瘢痕樣改變，克羅恩治療后改變？

按：本例患者為女性，有長期反復腹痛、腹瀉及黏液便病史，病程較長、病情反復。謝力子教授認為此類病證應先辨虛實，分清標本緩急。結合此病例，患者首診時已發病3個月，主要癥狀為腹痛腹瀉，大便溏稀，伴黏液膿血便，形體消瘦，長期納寐不佳，應抓住患者瀉后痛減、口苦、心煩、夜寐易驚等典型肝郁癥狀，結合舌脈，辨證為濕熱蘊脾、肝郁氣滯證。此為虛實夾雜，以實為主，應標本兼治。故予以肝胃百合湯疏肝和胃、健脾祛濕，配伍四君子湯健脾祛濕，祛邪而不傷正。女子以肝為先天，更應注重和肝，故配以木香、白芍柔肝行氣止痛。二診時，患者噯氣等肝郁癥狀較前減輕，大便次數較前減少，腹痛較前減輕，但仍胃脹、惡心，并出現口干，證明首方疏肝之效尚可，健脾祛濕功效不足，濕阻中焦導致津不上承故出現口干。改甘草為炙甘草，增強補脾和胃功效，同時增大砂仁用量，并加入黃芪益氣升清、金銀花增強止痢之功。三診時，患者大便次數已控制在2次/d，腹痛、口干、口苦等癥狀明顯減輕，故停用保留灌腸，原方加入炒麥芽、炒雞內金健脾開胃、消食導滯。末診時患者已無明顯肝氣郁結之象，辨證屬脾虛濕盛證，故改用自擬腸炎方健脾益氣祛濕，合甘麥大棗湯養心安神、和中緩急。

4 結語

近年來，隨著生活水平不斷提高，受到不良生活習慣、精神壓力等因素影響，CD發病率不斷升高。謝力子教授根據多年臨床經驗，認為CD發病與脾失健運、濕濁內阻、大腸傳化失常以及肝失條達、肝氣郁結密切相關。臨床將“腸-肝-脾軸”同治思想貫穿治療全過程，辨證施治，痼疾方得愈。

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〔收稿日期〕2022-10-25

〔基金項目〕湖南省中醫藥科研計劃項目（2021020）；長沙市自然科學基金項目（kq2202482）。

〔第一作者〕洪 ?譯，女，碩士研究生，研究方向：中醫藥防治肛腸及炎性腸病。

〔通信作者〕*王真權，男，教授，博士研究生導師，E-mail：wangzhenquan123456@163.com。