不同中醫證型非酒精性脂肪性肝病患者的CT影像學特征分析*

彭紅葉 呂文良 冉思邈 牛作虎 段紹杰 王一沖 劉吉祥 姚樹坤

1.北京中醫藥大學研究生院 (北京, 100029) 2.中國中醫科學院廣安門醫院感染疾病科 3.黃岡市中醫醫院脾胃病科/肝病科4.中日友好醫院消化內科

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是指除外酒精和其他明確的損肝因素所導致的以肝細胞內脂肪過度沉積為主要特征的臨床病理綜合征[1]。NAFLD已成為全球第一大慢性肝病,成人患病率約為25.24%[2]。就我國而言,預計到2030年,NAFLD總人數將增加到3.145 8億例,我國也將成為全球NAFLD患病率增長最快的國家[3]。NAFLD與多種慢性代謝性疾病,如高血壓、糖尿病、心血管疾病等密切相關,嚴重影響患者身體健康,增加社會經濟負擔[4-6]。目前NAFLD診斷金標準依舊是肝組織穿刺活檢,但由于其存在術后并發癥、價格昂貴等不足,在臨床應用受到一定限制。通過計算機斷層掃描(CT)獲取的CT值可以半定量評估脂肪變性的嚴重程度,具有簡單、易行、人為誤差小等優勢,在臨床中廣為應用[7]。證即證候,是機體在疾病發展過程中某一階段的概括性總結,相比癥狀更能全面、深刻的反映疾病的本質。然而目前有關中醫證型與CT值的研究相對較少,本通過擬探討NAFLD患者不同中醫證型間的差異性CT影像學特征分析,為中西醫結合診治NAFLD提高參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 于2021年1月至2021年10月在北京某三甲醫院體檢中心招募NAFLD患者129例,納入標準：①年齡18～70歲;②完成腹部CT平掃檢查;③知情后自愿參加、并簽署知情同意書者。排除標準：①妊娠或哺乳期婦女;②合并肝血色病、肝豆狀核變性等影響CT值測量的疾病;③合并除高血壓、糖尿病、高脂血癥之外的其他嚴重的腦、心、肺、腎、血液系統疾病和精神疾病,需要藥物治療者;④NAFLD纖維化評分(NFS)>0.676。NAFLD診斷標準參考《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018年更新版)》[8],根據CT檢查提示彌漫性肝臟密度降低,肝臟與脾臟的CT值之比≤1診斷為脂肪肝。NAFLD中醫證型劃分參考《非酒精性脂肪性肝病中西醫結合診療共識意見(2017年)》[9],共分為4種證型：肝郁脾虛證、濕熱蘊結證、痰瘀互結證和痰濁內阻證。由經過培訓的2名已獲得中醫執業醫師資格證的中醫師對入組患者的中醫證型進行劃分,對于結果不一致者,與一名主任中醫師協商后作出統一判斷。

1.2 研究方法 使用飛利浦256層iCT掃描機,由一名經驗豐富的CT檢查技師操作,所有受檢者檢查時均空腹取仰臥位,于呼氣末屏氣開始掃描,掃描范圍為：膈頂至肋弓下緣。每位患者采用同一的掃描參數：管電壓120 kv,毫安秒100 mAs,層厚5 mm,掃描視野40 cm×40 cm,窗位40 Hu,窗寬400 Hu。參考既往文獻[10],在門靜脈分支入肝水平,肝臟和脾臟內分別選取3個和2個大小約為300 mm2的圓形感興趣區(ROI),避免膽管、偽影、肝內局灶性病變、鈣化和血管,分別記錄每次肝臟和脾臟的CT值大小,以平均CT值作為最終肝臟CT值、脾臟CT值,計算得出肝脾CT值的比值和差值。

1.3 倫理審查 本研究經北京中日友好醫院臨床研究倫理委員會批準,批號：2018-110-K79-1,所有受試者均簽署知情同意書。

2 結果

2.1 基線資料 本研究共納入受試者129例,平均年齡(46.21±9.5)歲,其中男106例,女23例,男女比例為4.6∶1。依據中醫證型將受試者分為4組,其中肝郁脾虛證13人,濕熱蘊結證68人,痰瘀互結證37人,痰濁內阻證11人。不同中醫證型NAFLD患者間的男女構成比存在顯著差異(P<0.01),肝郁脾虛證組女性比例顯著高于濕熱蘊結證組;4組患者的年齡、BMI水平和教育程度比較,差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 NAFLD患者基線資料比較

2.2 CT值與中醫證型的關系 進一步對129例NAFLD患者進行分析,結果發現不同中醫證型NAFLD患者的肝臟CT值、肝/脾CT值、肝脾CT差值均存在統計學差異(P<0.05)。兩兩比較結果顯示,痰瘀互結證組患者的肝臟CT值顯著低于濕熱蘊結證組(39.05vs44.14,P<0.05)和痰濁內阻證組(39.05vs47.40,P<0.05)。痰瘀互結證組患者的肝脾CT比值顯著低于肝郁脾虛證組(0.72vs0.80,P<0.05)、濕熱蘊結證組(0.72vs0.81,P<0.05)、痰濁內阻證組(0.72vs0.86,P<0.05)。痰瘀互結證組患者肝脾CT差值顯著低于肝郁脾虛證組(-15.62vs-10.53,P<0.05)、濕熱蘊結證組(-15.62vs-10.32,P<0.05)、痰濁內阻證組(-15.62vs-8.13,P<0.05)。見表2。

表2 NAFLD患者CT值與中醫證型的關系

2.3 實驗室指標與中醫證型的關系 我們將129例NAFLD患者按中醫證型分為4組,進一步探究中醫證型與實驗室指標關系。結果顯示：不同中醫證型NAFLD患者的血小板(PLT)、尿素氮(Urea)、高密度脂蛋白(HDL-C)水平存在統計學差異(P<0.05)。痰濁內阻證患者PLT水平顯著高于濕熱蘊結證患者;濕熱蘊結證組患者Urea水平顯著高于痰濁內阻證組;濕熱蘊結證患者和痰瘀互結證患者的HDL-C水平均顯著低于肝郁脾虛證患者(1.12vs1.42,1.14vs1.42,P值均<0.05)。與痰濁內阻證患者相比,濕熱蘊結證患者谷丙轉氨酶(ALT)和谷草轉氨酶(AST)水平有升高趨勢(P>0.05)。與痰濁內阻證患者相比,濕熱蘊結證患者尿酸(UA)水平有升高趨勢。不同中醫證型NAFLD患者的WBC、RBC、HGB、GGT、TC、TG、LDL-C、血糖(Glu)和同型半胱氨酸(HCY)水平無統計學差異。見表3。

表3 NAFLD患者實驗室指標與中醫證型的關系

3 討論

證型是中醫學認識疾病的重要途徑之一。同時,證型也是治療疾病的重要依據,是理法方藥建立的重要參考來源。中西醫結合是中醫學、西醫學的交叉領域,也一直是研究的熱點。要做到真正的中西醫結合,需要在理論上融匯貫通,即在面對中醫的某個證候時,能知道該證候下人體所發生的結構、功能和代謝的變化;當談到某一個疾病時,我們要知道該病常見的中醫證候特點[11]。實驗室指標可以反映代謝情況,CT值可以代表結構變化情況,在本研究中,我們首次探討了中醫證型與CT值、實驗室指標的關系,將宏觀的中醫證型與微觀的CT表現及實驗室資料相結合,有助于更全面的認識NAFLD,為中西醫結合診斷、治療脂肪肝提供思路與參考。在本研究中,我們發現NAFLD患者以濕熱蘊結證(52.71%)最為常見,其次為痰瘀互結(28.68%)、肝郁脾虛證(10.08%)和痰濁內阻證(8.53%),這與既往研究結果相一致[12]。隨著近年來我國經濟實力的快速增長,人們的生活飲食習慣發生了翻天覆地的變化,由過去“饑寒交迫”的年代逐漸轉化為“營養過剩”的年代。薛生白《濕熱病篇》：“濕熱之邪,從表傷者十之一二,從口鼻入者十之八九”,現代人由于過食肥甘厚膩、辛辣炙煿之品,“肥者令人內熱,甘者令人中滿”,長此日久損傷中焦脾胃,脾胃運化失司,水液代謝障礙,濕濁內生;濕邪日久可蘊而化熱,濕熱搏結,難解難分。濕熱日久,留于肝膽,而發為肝著。

通過探究中醫證型與CT值的關系,我們發現痰瘀互結證組的肝脾CT比值均顯著低于濕熱蘊結證組、痰濁內阻證組和肝郁脾虛證組。以上結果表明肝郁脾虛證和痰濁內阻證患者脂肪肝相對較輕,而痰瘀互結證組患者脂肪肝相對較重,這與NAFLD病因病機相符。中醫認為NAFLD初始病位在肝,核心病機為肝失疏泄、脾失健運[13]。痰濕是NAFLD形成的重要病理因素,肝失疏泄,橫克脾土,脾失健運,水液代謝障礙,痰濁始生。隨著疾病的進展,濕濁日久困阻氣機,血液運行障礙,瘀血始生。因而在疾病之始,肝郁、脾虛為核心病機;而至疾病后期,痰濁、血瘀為重要病理產物。此外,痰瘀互結證患者往往病程較長,脂肪變性程度更重。

本研究發現不同中醫證型間患者的生化指標存在差異,這與既往研究結果相類似[14]。本研究發現濕熱蘊結證組和痰瘀互結證患者HDL-C水平顯著低于肝郁脾虛證組。與痰濁內阻證患者相比,濕熱蘊結證患者UA水平有升高趨勢。高尿酸血癥是由于嘌呤代謝障礙引起的慢性代謝性疾病,痛風是由高尿酸血癥引起的一種常見關節炎類型,與飲食不節,過食富含嘌呤的食物,如肉類、動物內臟、飲酒等密切相關。酒味苦、甘、性辛熱,入肺胃二經,《本草綱目》載：“少飲則和血行氣,壯神御寒,消愁遣興;痛飲則傷神耗血,損胃失精,生痰動火。”因而酒乃辛熱有毒之品,過飲則生痰動火、蘊濕產熱。《素問·生氣通天論》：“膏粱厚味,足生大丁”;《證治匯補·腰膝門》：“脾胃虛癥,誠宜藉五味以養之。若濕痰濕熱成痿者,必須嚴誡厚味,以免生痰”;《臨證指南醫案》：“夫痰乃飲食所化……有因多食甘膩肥腥茶酒而生者”。肥甘厚膩之品,易助濕生痰;營養過剩,超過機體自身代償水平也會導致高脂血癥、高尿酸血癥等代謝性疾病的發生。濕邪重濁粘滯,“濕聚為水,積水成飲,飲凝成痰”,因而體內痰濕內盛與血脂異常密切相關。故從中西醫結合角度而言,濕熱蘊結證患者更容易出現尿酸升高、血脂異常的問題。

李卓家等[15]人研究發現不同證型的NAFLD患者肝功能指標,如AST、AST、GGT水平存在統計學差異,然而在本研究中并未發現類似的結果,我們猜測這可能與納入研究對象的年齡、性別和證型分布差異等因素有關。本研究發現與痰濁內阻證患者相比,濕熱蘊結和痰瘀互結證患者ALT和AST水平有升高趨勢。ALT和AST是衡量肝功能的兩個重要指標。當濕熱熏蒸肝膽,或有形之痰、瘀邪氣痹阻肝臟,影響肝之正常生理功能,并對肝臟造成損傷時,即可引起肝酶的異常升高。因此,綜上所述濕熱蘊結證和痰瘀互結證患者更容易出現肝功能、腎功能或血脂等生化指標的異常。在臨床中,當我們面對舌質暗紅,或舌質紫黯邊瘀點苔黃膩或厚膩,脈沉滑或弦滑數的患者時,需密切關注他們生化指標的動態變化,并予以健康教育。

綜上所述,本研究發現不同中醫證型的NAFLD患者存在CT值差異,與其他證型相比,痰瘀互結證患者脂肪變性程度更重。因而在臨床中,遇到舌質紫黯或淡黯,舌下靜脈曲張,甚可見瘀點瘀斑者,又合并見腹部皮溫低、下肢水腫、肝掌或蜘蛛痣等臨床征象者,充分考慮是否存在中重度脂肪變性。然而本部分研究也存在一定不足,樣本量相對較少,未來有待進行大規模、多中心臨床研究以提高樣本的代表性。