健康中國背景下適應性身體活動對福利院重度智力障礙兒童身體活動水平和社會適應能力的影響研究

王丹丹，張 磊，吳雪萍

隨著我國文明程度的發展和法治制度的日益完善，福利院兒童的結構發生了重大變化，殘疾率達85%~99%，重度智力障礙兒童最多[1]。相較于健全和輕度智力障礙兒童，重度智力障礙兒童發育的健康問題更多[2]。與家庭養育相比，福利院養育更加程式化和封閉化，所接觸的環境更為單一，接受的感官刺激更為貧乏[3]，福利院重度智力障礙兒童身心受損和功能受限的問題更為嚴重[4]。研究表明，身體活動參與對孤兒的自尊心、自信心、生活質量的提高，對身體發育、動作發展和社會適應能力的改善有積極影響[5]，對重度智力障礙者包括自理和社交的功能性技能表現有重要意義[6]，是改善重度智力障礙兒童情緒、減少異常行為、增加愉悅和幸福感的有效手段[7]。以身體活動干預為突破口，促進福利院重度智力障礙兒童社會適應能力的提升，或可打破當前福利院重度智力障礙兒童發展需求不能得到滿足的僵局，為福利院供養模式的完善、養育模式的多元化發展和實現福利院重度智力障礙兒童的健康發展提供新的視角，為健康中國戰略中重點人群的健康促進干預提供思路。

適應性身體活動強調活動規則、活動內容難度、器材設備以及教學訓練策略的可調試性，照護他人（包括教師、教練、監護人等）依據個體能力和水平，通過適時、適度的方案調整，使活動滿足有特殊需要人群的參與需求，實現個體的活動參與[8]。基于此，本研究以福利院重度智力障礙兒童的身體功能和認知能力為基礎，依據福利院的現實條件，設計針對性的適應性身體活動方案，探索適應性身體活動參與對福利院重度智力障礙兒童身體活動水平和社會適應能力的影響，以期為該群體健康發展促進養育模式的完善提供新的參考，在一定程度上推進健康中國戰略的發展。

1 研究對象與方法

1.1 實驗對象及分組

本研究的整個過程在浙江省某兒童福利院的分院進行。參與本研究的兒童為養護部47 名7~12 歲重度智力障礙（包含多重障礙）兒童，可以自主活動、無肢體殘疾。47 名兒童分屬4 個班組，通過隨機分組的形式，2 個班組的兒童為實驗組，另外2 組為對照組，其中實驗組25 名，對照組22 名。在1 年的實驗實施過程中，2 名兒童（實驗組1 名，對照組1 名）由于年齡超過12 歲回到總院，對照組3 名兒童由于經常生病回到總院，最終實驗組24 人，對照組18 人，即完成實驗的對象為42 名（見表1）。

表1 實驗對象的人口學特征（M±SD）Table 1 Demographic Characteristics of Subjects

1.2 研究倫理

整個研究過程遵循以下倫理原則。（1）自愿性原則：研究開展期間，福利院或兒童在任何時間不愿繼續參與研究，則可立即終止。（2）安全性原則：整個研究過程在福利院內部開展，且有福利院內部工作人員全程參與、監督，以保證兒童的身體、精神和情感免受傷害。（3）知情原則：在整過研究過程中，定期與福利院負責人員溝通，使其了解本研究的目的、過程及所需配合的工作。（4）保密原則：在研究開始前，承諾尊重福利院和兒童的隱私，研究過程中所有拍攝的照片、視頻必須經過福利院同意，論文撰寫時，福利院和兒童名字需匿名或化名代替，論文中不能出現兒童照片。

1.3 實驗設計

本研究為2（實驗組、對照組）×3（前測、中測、后測）混合實驗設計，其中，組間因素為組別（實驗組、對照組），組內因素為時間（前測、中測、后測）。干預總時間為1 年（2017 年10 月—2018 年10 月），干預頻率為每周5 次（周一—周五，每天1 次），每次總時間為1 h，其中15 min 用于兒童訓練時的接送，實際干預時間為45 min。測試時間為實驗開始前（前測）、實驗6 個月后（中測）和12 個月后（后測）。

1.3.1 干預方案的組織實施 實驗組分為A組和B組進行干預，A 組上午，B 組下午，干預半年之后調換，即B組上午，A組下午。A組和B組的干預方案、教練及管理人員均一致。每次干預時，均有教練2 名和管理人員2 名，其中教練員分為主教和助教：主教是方案實施的主導者，把控干預的整個過程；助教的職責是輔助主教執行干預方案，如擺放器材、糾正錯誤動作、輔助兒童完成動作等；管理人員為兒童保育員，主要職責為接送兒童并關注兒童的安全問題，同時督促訓練過程中不能聽從指令的兒童進行訓練。

1.3.2 干預方案的內容架構 實驗組干預方案的訓練程序為四段式[9]，即準備部分、技能部分、游戲部分和結束部分。依據該福利院重度智力障礙兒童的身體功能、動作和心里發展水平，各部分內容的設計有其獨特的目的和意義（見表2）。

表2 實驗組干預方案架構Table 2 Intervention Framework of the Experimental Group

（1）準備部分，分為師生問好和機能準備。師生問好能使兒童建立“進入狀態的意識”，幫助兒童建立一定的“應答反應”，即被點到名字時給予語言、肢體或眼神的反應。機能準備部分，以快走和慢跑的形式進行，部分兒童僅能進行走和跑的動作，或只愿意進行走或跑，而快走和慢跑也能幫助機體慢慢進入適應狀態。

（2）技能部分，主要以基本動作技能的位移和控制技能為主，主要目的是幫助兒童最大限度地學會更多動作技能，為更復雜的動作技能學習奠定基礎。相較于位移技能，控制技能需要更多認知功能的參與，學習時更困難，所需時間也更長。然而，控制技能學習時可以與更多器材互動，兒童參與控制技能的學習時更為興奮，更愿意進行控制技能的學習。因此，位移技能和控制技能的教學交替進行（見表3）。

表3 實驗組技能干預內容概要Table 3 Content Framework of Skill Intervention in the Experimental Group

（3）游戲部分，主要是將兒童可以完成的動作技能編排成情景化、競賽化的趣味性游戲。目的：①鞏固技能部分；②建立規則意識，游戲具有一定的規則性，可幫助個體建立一定規則意識；③培養個體的團隊精神和合作能力，福利重度智力障礙兒童由于嬰幼兒期封閉環境的影響，造成其冷漠、不愿與他人接觸和交流，團體游戲幫助其建立同伴間的信任，促進同伴間的眼神、肢體或語言交流。

（4）結束部分，包括機能恢復和課程總結。機能恢復主要通過慢跑、拍打操和拉伸的形式進行。課程總結主要是對課上兒童的表現給予簡單的評價，幫助兒童建立自信和幸福感。

具體干預實施過程中，依據天氣、氣候選擇在室內或室外進行，以室外為主；對照組則保持其原有生活習慣，飯后在保育員的帶領下“自由活動”，活動地點由保育員自由決定。

1.3.3 干預方案的難度的適應性調整 基于Newell 三角動作約束模型，依據兒童的能力水平，通過活動約束因素的調整，提高或降低內容難度，保證所有兒童均能參與到同一活動內容（見表4）[10]。

表4 適應性身體活動約束因素改變影響內容難度舉例Table 4 Examples of Difficulty of Contents Affected by Changes in Adaptive Physical Activity Constraints

表5 實驗組和對照組的身體活動水平變化分析/min·天-1Table 5 Changes of Physical Activity Levels in the Experimental Group and the Control Group

1.3.4 干預方案的教學策略 為了使福利院重度智力障礙兒童能正確執行指令，指令使用需：（1）語言指令需配以肢體動作，講解只強調重點；（2）指令以字、詞組或口哨為主，語言指導盡量不用句子表達；（3）同一動作必須使用同一指令，即同一指令對應同一動作[11]；（4）使用鮮艷顏色的器材引起兒童的興趣；（5）每次訓練課的準備部分和結束部分配合音樂完成；（6）強化物的使用根據兒童特點進行選擇，以積極強化為主，消極強化為輔，但并非不能使用消極強化；（7）重視強化物使用的時機；（8）強調教學過程中退強化直至脫離強化的過程[12]。除此之外，教學過程中重視示范和肢體提示、漸進性的時間延遲提示等策略。

1.4 測量指標及方法

1.4.1 身體活動水平的測量及方法 相較于主觀測量法，客觀測量法測量重度智力障礙者身體活動水平更加可行和精確[13]。ActiGraph GT3X+為三軸加速度計，是近年來智力障礙兒童身體活動水平研究中使用最為頻繁的客觀測量儀器[14]。本研究以ActiGraph GT3X+加速度計為福利院重度智力障礙兒童身體活動水平的測量工具。

測試前，將對保育員進行佩戴培訓。（1）佩戴時間：連續佩戴7 天（5 個工作日，2 個休息日），每天除洗澡、睡覺取下外，其他時間必須佩戴；（2）佩戴部位：右髖部；（3）佩戴注意事項：每人1 個編號，按照姓名—編號一一對應；保育員交接班時做好佩戴交接工作，每日清點并記錄加速度計佩戴情況。（4）佩戴監督如下：研究者每日聯系福利院加速度計負責人，提醒和詢問加速度計的佩戴情況；研究者不定時到福利院觀察加速度計佩戴情況。

加速度計收回后，使用ActLife軟件將數據導出。依據已有研究成果[15]，有效數據篩選條件為：有效佩戴天數不低于3 天（2 個工作日和1 個休息日），每天有效佩戴時間不低于8 h，連續60 min 活動計數為0表示加速度計已摘除。界值選用針對中國兒童青少年的加速度計界值：久坐行為（sedentary activity，SA）為0~100 次/min；中高強度身體活動（moderate-to-vigorous physical activity，MVPA）為≥2 800 次/min[16]。從身體活動行為習慣看，智力障礙者，特別是重度和運動能力較差的智力障礙者，突發性和不穩定性動作出現的頻率較高，高強度身體活動的時間短[17]，因此本研究選取的采樣間隔為1 s，以保證收集到所有身體活動行為。獲得加速度計數據的結果后，以每天不低于60 min中高強度身體活動為推薦量參照標準[18]。

1.4.2 社會適應能力測量及方法 本研究對福利院重度智力障礙兒童社會適應能力的評估采用姚樹橋編制的《兒童適應行為評定量表》，該量表包含感覺運動、生活自理、勞動技能、經濟活動、語言發展、時空定向、個人取向和社會責任8 個分量表，獨立功能、認知功能、社會自制功能3 個因子。其中，獨立功能因子包含感覺運動、生活自理、勞動技能和經濟活動4個分量表，認知因子包含語言發展和時空定向2 個分量表；社會自制因子包含個人取向和社會責任2 個分量表，通過獨立功能、認知功能和社會自制來評定兒童的社會適應能力[19]。該量表的使用率較高[20]，重測信度為0.90~0.99 之間，效度檢驗結果表明獨立功能、認知功能及社會/自制3 個因子較為合理[21]。

研究者將紙質的《兒童適應行為評定量表》交由1 名福利院管理人員，由管理人員組織保育員對兒童進行測評，測評開始前，研究者組織保育員培訓測評方法，及每個測評項目的注意事項，要求保育員在1周內將量表填寫完畢。

1.5 統計學方法

采用SPSS20.0 軟件對數據進行統計分析，數據結果以均值±標準差（M±SD）表示。采用重復測量方差對兒童久坐時間、中高強度身體活動時間及社會適應能力得分進行分析。當不滿足球性假設時，采用Greenhouse-Geisser 檢驗進行校正。將顯著性水平設置為α=0.05，效應值Partialη2為0.02、0.15、035 時分別為弱、中等和強效應[22]。

2 研究結果

2.1 福利院重度智力障礙兒童身體活動水平的變化

身體活動水平的組別（實驗組和對照組）×時間（前測、中測和后測）重復測量方差分析表明：久坐行為方面，時間主效應顯著[F（2，80）=9.98，P＜0.001，η2=0.20]，組別主效應不顯著[F（1，40）=52.36，P＜0.001，η2=0.57]，組別×時間交互效應顯著[F（2，80）=20.48，P＜0.001，η2=0.34]；中高強度身體活動方面，時間主效應顯著[F（2，80）=44.42，P＜0.001，η2=0.52]，組別主效應顯著[F（1，40）=112.11，P＜0.001，η2=0.74]，組別×時間交互效應也顯著[F（2，80）=42.97，P＜0.001，η2=0.52]（見表4）。進一步簡單效應分析發現，久坐行為方面，實驗組前測與中測、前測與后測的變化均有顯著性（P＜0.001），但中測與后測的變化則不具有顯著性（P=0.10），對照組的變化均未呈現顯著性；中高強度身體活動時間方面，實驗組前測與中測、中測與后測、前測與后測的變化均有顯著性（P＜0.001），對照組的變化則均未呈現顯著性差異。

2.2 福利院重度智力障礙兒童社會適應能力得分的變化

社會適應能力的組別（實驗組和對照組）×時間（前測、中測和后測）重復測量方差分析表明：獨立功能方面，時間主效應顯著[F（2，80）=82.72，P＜0.001，η2=0.67]，組 別 主 效 應 不 顯 著[F（1，40）=1.66，P=0.07 ＞0.05，η2=0.04]，組別×時間交互效應顯著[F（2，80）=39.53，P＜0.001，η2=0.50]；認知功能方面，時間主效應顯著[F（2，80）=15.52，P＜0.000，η2=0.28]，組 別 主 效 應 不 顯 著[F（1，40）=0.001，P=0.97 ＞0.05，η2=0.01]，組 別×時 間 交 互 效 應 顯著[F（2，80）=5.53，P=0.01 ＜0.05，η2=0.12]；社會自制功能方面，時間主效應顯著[F（2，80）=42.60，P=0.58 ＞0.05，η2=0.01]，組 別 主 效 應 不 顯 著[F（1，40）=0.316，P＜0.001，η2=0.01]，組別×時間交互效應顯著[F（2，80）=28.01，P＜0.001，η2=0.41]；總得分方面，時間主效應顯著[F（2，80）=103.33，P＜0.001，η2=0.72]，組別主效應不顯著[F（1，40）=1.27，P=0.27＞0.05，η2=0.03]，組別×時間交互效應顯著[F（2，80）=53.53，P＜0.001，η2=0.57]（見表6）。對獨立功能、認知功能、社會自制功能得分和總得分進行簡單效應分析發現，獨立功能、認知功能、社會自制功能及總得分均呈現實驗組前測與中測、中測與后測、前測與后測變化顯著（P＜0.001），對照組變化均未呈顯著性（P＞0.05）。

表6 實驗組和對照組的社會適應能力得分變化分析Table 6 Social Adaptability Scores of the Experimental Group and the Control Group

3 討 論

3.1 適應性身體活動對福利院重度智力障礙兒童身體活動水平的影響

1 年的適應性身體活動使福利院重度智力障礙兒童的久坐時間減少，尤其在第1 階段更為明顯，中高強度時間在2 個訓練階段均明顯增加。滿足WHO每天不少于60 min 中高強度身體活動推薦量的人數也從第1 訓練階段的4 人（16.7%）增至第2 訓練階段的9 人（37.5%），高于特殊學校輕中度兒童（20%）[16]和健全兒童（20.9%）[23]的比例。

相較于學校就讀的兒童，本研究的兒童并未接受其他學科學習，在完成適應性身體活動教學訓練后，其他時間會在保育員的看護下在空曠的院子自由活動，自由支配的活動時間更多，這可能是福利院重度智力障礙兒童滿足推薦量人口比例更高的原因。相較于其他智力障礙者適應性身體活動的干預研究，本研究的效果更加顯著。究其原因，可能與干預方案的針對性有關，即通過被動的適應性身體活動訓練時間來增加兒童的適應性身體活動水平；可能與干預持續的時間和頻率有關，其他智力障礙者適應性身體活動的干預研究多以不超過6 個月每周3 次為主[18]，本研究干預時長和頻率更高。

3.2 適應性身體活動對福利院重度智力障礙兒童社會適應能力的影響

無論是適應性身體活動實施的第1 階段，還是第2 階段，福利院重度智力障礙兒童的獨立功能、認知功能、社會自制功能得分和總得分均有明顯提高。已有研究表明，環境的改變對福利院孤殘兒童社會化的發展有積極影響[5，24]。相較于對照組，實驗組兒童在進行適應性身體活動過程中獲取更多關注，如方案實施者會使用語言、動作、口哨等輔助兒童完成活動，且活動中器材的使用也改變了兒童相對封閉、單一的生活環境。

有研究表明，照護者在孤兒生活中有規律的出現，對兒童的反應積極響應均能促進兒童社會化的發展[25]。適應性身體活動過程中，每周一—周五定時定點為兒童開展適應性身體活動，1 年規律的教學訓練增加了兒童的信任感，提高了兒童的自信心。同時，以基本動作技能訓練為主的適應性身體活動對平衡、雙手的控制能力等感覺運動功能也會產生積極影響[26]。在適應性身體活動教學訓練過程中，兒童需注視器材才能完成訓練，如跨欄、平衡木、拍球等均需要長時間注視器材，判斷自身與器材的關系，可能對注意力、持久性、方向感等個人取向、時空走向等社會適應能力有積極影響。教學訓練過程中器材的搬運，能幫助兒童建立一定社會責任感，加之教學訓練過程中方案實施者長期的語言刺激，及點名答道等環節可能也會對語言發展有益。因此，適應性身體活動的綜合刺激對福利院重度智力障礙兒童的社會適應能力產生了積極影響。

4 結 論

適應性身體活動參與對福利院重度智力障礙兒童久坐時間的減少、中高強度身體活動時間的增加、社會適應能力水平的提高效果明顯。相較于無組織的身體活動參與，適應性身體活動參與對其身體活動水平和社會適應能力的改善效果更優。未來，福利院可為集中供養的重度智力障礙兒童提供可操作的、規律性的適應性身體活動，作為兒童健康發展目標實現的有效路徑。