葉玲主任從本虛標實治療潰瘍性結腸炎經驗

吳才賢，黃曉捷，高獻明，張岱虎，葉 玲*

（1.福建中醫藥大學附屬第二人民醫院，福建 福州 350003；2.福建省立醫院，福建 福州 350001）

葉玲主任是福建省名中醫、國家級老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師、全國名老中醫藥專家繼承工作室專家，從事中醫肛腸疾病臨床、教學、科研工作四十余載，注重臨床經驗的積累，認為潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis，UC）患者多因虛實夾雜，內有脾虛，外有濕熱，所以應從本虛標實而論治，祛除濕熱之時不忘顧護脾胃，補益胃之時不忘祛除濕熱，標本兼顧。筆者現將葉玲主任從本虛標實論治潰瘍性結腸炎經驗分享如下。

1 病因病機

1.1 濕熱為標 UC 屬中醫學“泄瀉”“久痢”“腸澼”“滯下”“大瘕泄”等范疇［1-2］，究其病因乃感受外邪、飲食勞倦、情志內傷、素體虛弱等，導致脾胃受損，運化失司，氣血津液運行不暢而致濕濁內生，蘊久化熱而成。

葉玲主任認為活動期UC 患者整體辨證為濕熱之標實，臨床上表現為腹痛、腹瀉、排黏液便、便血、肛門灼熱痛、口苦黏膩等濕熱邪實之象。同時從局部辨證而言，專科特色檢查也能夠揭示其濕熱邪實的本質。濕熱壅滯腸道，損傷血絡，腸鏡可見腸道黏膜充血、水腫、易出血，病變處呈彌漫性糜爛、潰瘍。所以局部辨證與整體辨證相統一，更是整體辨證的延伸，能夠充分體現專科辨證特色。感邪初期正邪相爭，呈現一派濕熱邪實之標象。濕熱可阻滯中焦，損傷脾胃，此時辨證時應不忘脾虛之本。正如《醫碥》所言：“不論何臟腑之濕熱，皆得以入腸胃，以胃為中土，而傳之腸。”強調腸病多及胃，可見患者存在一定的脾虛之本，加上濕熱之邪侵襲中焦，滯留脾胃，更易損傷脾胃。

1.2 脾虛為本 素體稟賦不足，易于感受濕熱之邪而發病，且初期若呈現脾虛之本，則不易于察覺，以致治療上容易被忽視。久病則濕性黏滯，阻礙氣機運行，損傷脾胃，加重脾虛之象，所以對于緩解期的UC 患者，除濕熱邪實之象外，還伴有神疲乏力、口淡黏膩等脾虛濕困之象。正如《景岳全書·痢疾》所言：“凡里急后重者，病在廣腸最下之處，而其病本不在廣腸而在脾腎。”《景岳全書·泄瀉論證篇》曰：“泄瀉之本，無不由于脾胃。”所以此時應顧護脾胃之本，但仍需兼祛濕熱之余邪，以扶正驅邪。

2 分期論治

2.1 活動期 臨床治療重在祛濕熱，兼以補脾虛。依據以上UC 病因病機，UC 的治則治法始終貫穿著祛除濕熱之邪實與固脾虛之本，但針對不同的分期，驅邪與扶正應有所側重。葉玲主任認為活動期患者濕熱邪實較盛，雖有脾虛之微象，但若執著于固脾虛之本，易于滋膩礙脾，加重濕熱內生。所以此時應重在祛除濕熱之邪，少佐健脾之品，不僅可以治療脾虛之微象，還可以防止清熱藥物損傷脾胃，從而達到濕祛熱退、脾胃健運、標本兼治、邪去而不傷正的目的。

目前西醫臨床治療UC 的措施主要有糖皮質激素、免疫抑制劑、氨基水楊酸、生物制劑、菌群移植、手術治療等，存在用藥時間長、費用高、毒副作用大、易復發等缺點［3］。配合中醫藥治療療效優于單純西藥治療，臨證用藥時需分期論治，分清本虛標實，標本兼治，以改善臨床癥狀，提升治愈率。

活動期UC 患者呈現一派濕熱標實之象，如腹痛、腹瀉、排黏液便、便血、肛門灼熱痛，腸鏡可見腸道黏膜充血、水腫、易出血，病變處呈彌漫性糜爛、潰瘍。對于此類患者，葉玲主任認為中西醫結合治療療效顯著，優于單純西醫治療。西醫治療采用柳氮磺嘧啶口服，中醫治療采用白頭翁湯加白術、陳皮、茯苓以清熱利濕，兼以理氣健脾［4］，或采用福建中醫藥大學附屬第二人民醫院院內制劑紫及清解灌腸液（閩藥制字Z20150004，由紫草、白及、紫花地丁、蒲公英、敗醬草組成），通過灌腸直達病所。無論是內服方白頭翁湯，還是外用保留灌腸方紫及清解灌腸液，均性味偏苦寒，重在清熱利濕解毒。此時雖有脾虛之微象，不可大補，以免閉門留寇，可佐少量白術、陳皮、茯苓以理氣健脾。臨證時更需隨證加減：若舌質暗紅，伴腹痛明顯，有瘀血之征，可適當加丹參、紅花、醋延胡索等行氣活血之品；若便血嚴重者，可適當加地榆炭、五倍子等收斂止血之品。

2.2 緩解期 臨床治療重在補脾虛，兼以祛濕熱。葉玲主任認為脾為后天之本，長期飲食不節之人易于損傷脾胃，滋生濕熱之邪。遷延不愈者，中焦之氣生化乏源，除腹瀉、排黏液便、血便之外，還出現神疲乏力、舌淡、苔白膩、脈緩等脾虛之象，所以此時應重在固脾虛之本，少佐祛濕熱之品以祛除濕熱之邪，標本兼治，扶正而不留邪。

緩解期UC 患者仍有腹痛、便血、排黏液便之象，但多數還伴有納少腹脹、神疲乏力等脾虛之象，此類患者肛門鏡或是電子結腸可見腸道黏膜充血、水腫。葉玲主任認為采用中醫藥治療緩解期UC 患者療效確切，臨證時不僅著眼于整體脾虛之象，更要針對濕熱余邪壅滯腸道而出現的腸黏膜充血、水腫，采用整體與局部辨證相結合，治以內服方參苓白術散加減以益氣健脾，祛濕止瀉，外用方紫及清解灌腸液保留灌腸以清熱利濕、涼血止血。此時若用大補滋膩之品，必然阻礙脾胃運化而不利于清除濕熱之余邪；若大用清熱利濕之品，必然伐胃傷陽，不利于驅邪外出。所以選擇整體辨證與局部辨證結合，內服與外用兼施，從本虛標實而論治，固脾虛之本，祛濕熱之邪實，標本兼治，才能取得滿意療效。

病例介紹

梁某某，女，48歲，于2020年9月11日初診。主訴：間歇性便時出血伴排黏液便3 個月。患者3 個月前無明顯誘因出現便時出血，血色鮮紅，呈滴血狀，時有手紙染血，大便日排2～3 次，質軟不成形，時伴排黏液便，伴肛內灼熱，肛門墜脹感，排便不盡感，體倦乏力，口苦噯氣，口不干，納寐欠佳，無發熱惡寒，無頭暈心悸，小便尚可。半個月前在當地醫院診斷為“潰瘍性結腸炎”，未治療。2 d 前為明確診斷再次就診我院復查腸鏡，腸鏡檢查顯示為“潰瘍性結腸炎（活動期，直腸）”。辰下癥：便血，便溏夾有黏液，日排2～3 次，伴肛門墜脹感，排便不盡感，體倦乏力，納寐欠佳，舌質淡，苔白，脈緩。專科檢查：指診在肛管直腸可觸及范圍內未觸及異常占位，指套退出無染血跡；肛門鏡檢查見直腸下段黏膜散在性充血水腫，未見明顯出血點及異常占位。中醫診斷：大瘕泄（脾虛濕滯、濕熱蘊腸證）；西醫診斷：潰瘍性結腸炎（活動期，直腸）。治法：益氣健脾，兼清熱利濕，涼血止血，中藥予參苓白術散加味口服，處方：黨參15 g，茯苓15 g，白術15 g，白扁豆15 g，山藥15 g，陳皮9 g，蓮子肉9 g，砂仁6 g，薏苡仁30 g，芡實15 g，地榆15 g，槐花15 g，仙鶴草15 g，炙甘草6 g。水煎服，每日1 劑，分早晚飯后溫服。予紫及清解灌腸液每晚睡前保留灌腸，處方：紫草30 g，白及30 g，蒲公英30 g，紫花地丁30 g，敗醬草30 g。每晚睡前保留灌腸，每次100 mL。西藥予口服柳氮磺砒啶腸溶片500 mg，每天3 次。療程28 d。

2020 年10 月9 日二診：藥后癥減，無便血、黏液便等，大便成形，日排便2 次，舌質淡，苔白，脈緩。內服中藥守方去地榆、槐花、仙鶴草，紫及清解灌腸液守方灌腸，續服柳氮磺砒啶腸溶片。療效28 d。

2020 年11 月6 日三診：無便血、黏液，大便質軟成型，日排1～2 次，舌淡紅，苦薄白，脈緩。效不更方，續守方內服和灌腸28 d，停服柳氮磺砒啶腸溶片。

2020 年12 月4 日四診：訴諸癥基本消失，大便日排1 次，質軟成型，舌淡紅，苦薄白，脈弦。中藥各守方續用28 d。

2021年1月4日五診：諸癥消失，大便日排1次，質軟成型。中藥各守方續用28 d。

2021年3 月5 日六診：無訴不適，于2021 年2月24 日當地醫院復查電子腸鏡示：所見直結腸黏膜未見明顯異常。肛鏡檢查：直腸黏膜正常。治療上中藥各守方續用28 d，囑忌食辛辣刺激、生冷瓜果之品，建議后續繼服參苓白術散與健脾藥膳半年以鞏固療效。隨訪半年無復發。

按語：UC 治療難度大、復發率高、治愈率低。此患者腸鏡提示為UC 活動期，但結合整體與局部癥狀，脾虛與濕熱之邪并重，屬于虛實夾雜證，在治療上應運用整體辨證與局部辨證相結合的方式，采用中西醫結合、內服與外用結合的療法，較快促進了潰瘍愈合，取得較滿意療效。

3 小 結

葉玲主任認為脾虛、濕熱貫穿于UC 患者的始終。按照UC 發生、發展規律，活動期應重在祛濕熱之標實，少佐固脾虛之本；緩解期重在固脾虛之本，兼顧祛濕除熱。但臨床辨證錯綜復雜，不可拘泥于分期治療，應突破活動期用苦寒之藥清熱利濕、緩解期用甘平之品益氣健脾的局限，充分結合整體辨證與局部辨證，明確脾虛與濕熱孰輕孰重，分清本虛標實，采用內服與外用相結合，以改善患者的臨床癥狀，提高療效。