基于“固本培元”理論探討糖尿病微血管并發(fā)癥的防治

許奇，方朝暉

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230038）

糖尿病微血管并發(fā)癥（diabetic microvascular complication，DMC）是由機體持續(xù)高糖狀態(tài)引發(fā)血液黏稠度增加、持續(xù)性血流動力學(xué)異常導(dǎo)致以微血管內(nèi)皮功能障礙、血管壁受損、基底膜增厚和微循環(huán)受阻、微血管瘤生成為基本病理改變特征［1-2］。由于人體的眼睛和腎臟中存在豐富的微小血管，而神經(jīng)通常依賴毛細(xì)血管進行滋養(yǎng)，因此以糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病以及糖尿病周圍神經(jīng)病變最為常見［3］。由于人口老齡化和社會人群飲食結(jié)構(gòu)的改變，近年來糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率呈逐年遞增的趨勢。《基層糖尿病微血管病變篩查與防治專家共識（2021版）》［4］指出，中國糖尿病患者中約有20%～40%合并糖尿病腎病（diabetes kidney disease，DKD），24.7%～36.5%合并糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetes retinopathy，DR），而同時伴有DKD和DR的患者也高達26.7%，我國2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者中糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）的患病率在8.4%～61.8%之間。糖尿病微血管病變往往伴隨著較長的糖尿病病程，并隨著病程動態(tài)演進不斷加重惡化，若不及早干預(yù)，會發(fā)展為腎衰、失明或截肢甚至死亡等不良結(jié)局，給患者造成了重大的健康威脅。糖尿病微血管病變的發(fā)病機制至今尚未完全闡明，與遺傳因素、血糖水平、病程、年齡、性別等眾多因素相關(guān)，涉及糖基化終末產(chǎn)物、己糖胺途徑、醛糖還原酶催化、氧化應(yīng)激等多條信號通路［5］。中醫(yī)藥以其多靶點、多藥物、整體調(diào)控的獨特優(yōu)勢，在糖尿病微血管病變的治療中發(fā)揮重要作用，越來越多的證據(jù)表明，其在防治糖尿病及其并發(fā)癥方面療效顯著，在臨床上廣泛應(yīng)用，極大改善了患者血糖水平和相關(guān)并發(fā)癥癥狀。

1 中醫(yī)學(xué)對糖尿病微血管并發(fā)癥的認(rèn)識

糖尿病屬于“消渴”“脾癉”等范疇，早在《素問·奇病論篇》中便有“肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”的記載。其發(fā)病原因較為復(fù)雜，與遺傳體質(zhì)、五臟虛弱、過食肥甘、情志不遂等因素相關(guān)。消渴的核心病機為陰虛燥熱，遷延日久則陰津愈耗，傷陰耗氣，終致氣陰兩虛。糖尿病微血管病變由消渴日久遷延不愈而成，是在消渴的理論基礎(chǔ)上延伸而來，從病因病機的角度來看屬于“絡(luò)病”的范疇。微血管即中醫(yī)所說的脈絡(luò)末端之“孫絡(luò)”［6］，《醫(yī)門法律·絡(luò)脈論》中記載處于絡(luò)脈末端的孫絡(luò)多達160億根，循行于體內(nèi)，布散于臟腑組織之間，是營衛(wèi)交會化生，臟腑氣血滲灌的場所與途徑。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》提出：“久病入血”“久病入絡(luò)”，說明邪氣久羈，必然由氣至血，傷及血絡(luò)，或久病耗氣傷陰致氣虛推動無力，陰虛津虧不足，難以載血致血行不暢，血瘀絡(luò)阻，影響絡(luò)脈中氣血運行及津液輸布，而成絡(luò)病。

已知糖尿病微血管病變往往伴隨著消渴日久的病程，受消渴病陰虛燥熱、氣陰兩虛等病機的影響，其病機特點為本虛標(biāo)實。消渴病的病程發(fā)展按照陰虛燥熱→氣陰兩虛→陰陽俱虛的病機軸進展，久病入絡(luò)后因虛致瘀、絡(luò)脈輸布、滲灌氣血功能出現(xiàn)異常，進而出現(xiàn)絡(luò)氣虛滯、絡(luò)脈絀急、瘀阻絡(luò)脈、絡(luò)瘀成積等諸多虛實相兼的病理變化［7］。

2 “固本培元”法的理論淵源

“固本培元”思想根植于新安醫(yī)學(xué)，經(jīng)明清時期眾醫(yī)家深耕厚植，在臨證中逐漸形成與完善的一種既顧護后天脾胃又培補人體真元的特色治法［8］。

2.1 汪機開創(chuàng)先河

宋元以來，寒涼藥物濫用使人體脾胃及真陽受損，內(nèi)傷雜病日益趨多。加上皖南地多陰雨，氣候濕冷，過用寒涼不利于疾病的康復(fù)。為糾正過用寒涼的時弊，新安醫(yī)家汪機在承先父汪渭學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，將李東垣“內(nèi)傷脾胃，百病由生”“元氣之充足，皆由脾胃之無傷”擅溫補脾胃之法與朱丹溪強調(diào)的“陽常有余，陰常不足”之滋陰降火法相糅合，提出“調(diào)補氣血，固本培元，扶正防邪”的學(xué)術(shù)思想［9］，開固本培元流派之先河。汪機主張“營衛(wèi)一氣論”，重視人體的氣血陰陽，強調(diào)培補中焦元氣以充養(yǎng)氣血，扶正防病，形成了“兼顧氣血，協(xié)調(diào)陰陽”的治療原則，常以“參芪雙補”通過補益脾胃，令脾胃化生水谷之精氣，從而滋養(yǎng)營衛(wèi)氣血，充實元氣以固元調(diào)本。

2.2 徐春甫繼承完善

其后，汪機的再傳弟子徐春甫承襲了其調(diào)補脾胃、固本培元的思想內(nèi)涵，更推崇李杲《脾胃論》的主張，以“脾胃元氣說”立論，認(rèn)為百病皆由脾胃衰而生，重視脾胃元氣的作用，治病強調(diào)“調(diào)理脾胃以安和五臟”，脾胃健則五臟和，善以人參、白術(shù)、茯苓、黃芪等藥補益脾胃之氣以扶正，雖然提出“胃陽常有余、脾陰常不足”的“脾陰說”理論，但總體上并未突破汪機“固本調(diào)元”的思想內(nèi)涵。

2.3 孫一奎確立要義

孫一奎在繼承汪機善用參芪、重視脾胃化生氣血思想的同時，創(chuàng)新性提出“命門乃兩腎中間之動氣，非水非火，乃造化之樞紐，陰陽之根蒂，即先天之太極”的“命門動氣說”，強調(diào)溫補命門的重要性。此外，其否定朱丹溪認(rèn)為的相火乃“元氣之賊”的理念，提出“三焦相火論”，認(rèn)為三焦為元氣之別使，助益元氣衍生不息。孫一奎的思想豐富了培本固元的理論內(nèi)涵，考慮到腎在補養(yǎng)元氣中的作用，其臨證善從脾腎入手，偏于溫補下元，補益命門元氣。孫一奎的理論確定了固本培元的學(xué)術(shù)主線，完成了由“固后天之本，培脾胃之元氣”到“固先后天之本，培脾腎之元氣”的傳承與遞變。

2.4 后世醫(yī)家傳承拓展

自孫一奎之后，眾多固本培元派新安醫(yī)家基本確立了以“脾腎論治，培護元氣，扶正祛邪”的治療思路，并在各自的臨床實踐中對固本培元的思想內(nèi)涵進行了進一步的發(fā)展與外延。吳崑將固本培元思想從方藥拓展至針灸，提出“針?biāo)幈Ｔ闭f。羅周彥提出“元氣空虛至百病生論”，詳細(xì)論述了元陰元陽之分先后天的辨治，進一步擴展了元氣的內(nèi)涵。程文囿重視培補下元精氣和脾胃氣血，又依據(jù)孫一奎之法提出無論外感內(nèi)傷皆重溫補的觀點，進一步發(fā)展了固本培元的臨證思路。

至此，固本培元以“培補脾腎、顧護元氣”的學(xué)術(shù)主張基本成熟，確定了以固護人體先后天之本，從脾腎論治以達扶正驅(qū)邪、治病愈疾之目的的學(xué)術(shù)內(nèi)涵［10］。

3 糖尿病微血管病變與脾腎之間的關(guān)系

3.1 脾臟虛弱，氣血乏源

脾為后天之本，氣血生化之源。脾主運化主升清，若脾氣健運則水谷得以正常轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì)，輸布于人體各處發(fā)揮正常的生理作用。若脾臟虛損則脾失于運化，精微物質(zhì)化生乏源，會導(dǎo)致五臟之精微氣血虧虛，同時脾氣不升，不能將營養(yǎng)物質(zhì)輸布達機體各處，導(dǎo)致脈絡(luò)失于滋養(yǎng)而出現(xiàn)功能異常。《靈樞·本臟》中記載：“脾脆則善病消癉易傷”，說明脾臟虛弱則易患消渴癥［11］。《素問·玉機真臟論篇》中指出“脾為孤臟……其不及，則令人九竅不通”，說明脾臟虛弱，精微物質(zhì)化源不足，會導(dǎo)致各個官竅失于濡養(yǎng)，出現(xiàn)功能異常，提示“脾虛”為糖尿病及其并發(fā)癥的病機之本。

李東垣在《蘭室秘藏》中闡述：“夫五臟六腑之精氣，皆稟受于脾，上貫于目。……故脾虛則五臟之精氣皆失所司，不能歸明于目矣。”說明脾為精微物質(zhì)化生之源，脾虛可導(dǎo)致目竅失于濡養(yǎng)而不能視。在DR中，脾胃虛弱時，氣血生化乏源，氣機升降失調(diào)，脾虛不運，濕濁下流肝腎，損傷肝腎，肝腎陰精不足以涵養(yǎng)肝腎內(nèi)藏相火，導(dǎo)致相火妄動上逆，侵襲上竅，傷陰耗液，目失濡養(yǎng)；或陰火旺盛伏于脈絡(luò)之中，熏灼津血，而致津凝為濁為痰，血稠成瘀，濁瘀釀而為毒，毒損絡(luò)脈而致視網(wǎng)膜病變［12］。脾虛也可導(dǎo)致糖尿病腎臟病的發(fā)生，如《圣濟總錄》中提出：“消渴飲水過度，脾土受濕而不能有所制，則泛溢妄行于皮膚肌肉之間，聚而浮腫脹滿而成水也”，說明在消渴腎病中，脾虛失運可使水濕停聚于肌膚皮肉之間，引起水腫。此外，《靈樞·口問》曰：“中氣不足，溲便為之變”，說明脾虛則土封無力，脾運不及，清氣不升，痰濁傷損腎絡(luò)，則精微隨小便外泄，出現(xiàn)尿濁、蛋白尿［13］。糖尿病周圍神經(jīng)病變屬于消渴痹證的范疇，是血脈瘀滯，痰郁痹阻脈絡(luò)所致，《靈樞·五變》中提出：“血氣皆少善痿撅，足痹”，說明氣血虧虛對痹病的影響。若脾運失健，消化功能差，則氣匱血乏；水谷精微為營衛(wèi)之氣主要的生化之源。脾失健運致消渴后，久而久之氣血虛損必然引起營衛(wèi)不和，氣不行血，血行不暢而形成血瘀或血虛，經(jīng)絡(luò)痹阻，以致形成消渴并痹證［14］。

3.2 腎臟虛衰，陰陽失衡

腎藏先天之精，化生元氣，為先天之本。腎藏精主封藏。《讀醫(yī)隨筆·氣血精神論》中曰：“精有四：曰精也，血也，津也，液也”。若先天之精不足或腎精失藏，日久則人體精血虧損，不得循脈絡(luò)榮養(yǎng)形體官竅。《外臺秘要方》記載：“消渴者，原其發(fā)動，此則腎虛所致”，指出腎虛是消渴發(fā)病的重要原因。腎為水火之臟，是人體陰陽之根本，腎陰和腎陽充足，則機體之陰陽調(diào)和，腎陰與腎陽虛弱則機體則會出現(xiàn)陰陽失衡的狀態(tài)。當(dāng)機體腎陽不足時，對血液的溫煦之力減弱，血液失于溫養(yǎng)而性寒，寒性收引凝滯，造成脈絡(luò)中的血液運行滯澀；或腎陰不足，陰虛可致虛熱內(nèi)生，虛火灼傷血液，津精受灼，產(chǎn)生瘀血，阻滯血液正常運行，導(dǎo)致糖尿病微血管病變的發(fā)生。

《素問·脈要精微論篇》曰：“夫精明者，所以視萬物，別白黑……如是則精衰矣”，指出腎精是視物功能正常發(fā)揮的物質(zhì)基礎(chǔ)，腎精充足則目視物清晰，功能不失其常。《政治要訣》云：“三消久之，精血既虧，或目無所見”，提出消渴日久，腎精虧虛，而肝腎同源，腎精虧虛日久可母病及子致肝血虛弱，肝脈直連目系通目竅，從而導(dǎo)致精血俱虛、精血不能循經(jīng)上達于目，或腎陰不足則虛火上炎耗傷目竅精血，目絡(luò)精微不存而使目失所養(yǎng)，出現(xiàn)微動脈瘤、滲出、水腫及出血等，甚或整條成片目絡(luò)瘀堵等與糖尿病視網(wǎng)膜病變相關(guān)的表現(xiàn)［15］。眾多學(xué)者認(rèn)為腎精虧損是消渴腎病的根本原因［16］。在消渴腎病的發(fā)展中，消渴日久，腎臟虧虛，封藏失司，蛋白質(zhì)等精微物質(zhì)外泄，而為蛋白尿；久病氣虛，氣血運行不暢，氣不攝血，血溢脈外，發(fā)為尿血；腎氣虧虛，氣化不利，開合失司，水飲、濕熱、瘀血等邪毒內(nèi)阻，從而引起水腫、小便不利，表現(xiàn)為尿素氮、肌酐、尿酸這些腎臟的代謝產(chǎn)物升高［17］。《丹溪心法》謂：“腎虛受之，腿膝枯細(xì)，骨節(jié)酸痛，精走髓空。”腎虛之腎精不足，則骨髓生化乏源，骨骼失養(yǎng)或腎陽虛致無以助陽化氣，陽氣不達于外，則見四肢發(fā)涼、肢體疼痛或痿弱無力，日久則成“痹癥”“痿證”，因此，腎虛在糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)生中發(fā)揮核心作用［18］。

4 從脾腎論治糖尿病微血管病變

“脾病及腎”的思想首載于《素問·玉機真藏論篇》，載其：“脾受氣于肺，傳之于腎”，在《三指禪》中云：“脾氣下陷腎中，土克水而生氣泄也”，指出脾失健運則水谷精微聚集在三焦，無以發(fā)泄而乘腎，說明脾腎之間密切相關(guān)。正如《辯證錄》中云：“夫消渴之癥，皆脾壞而腎敗……二者相合而病成”，說明脾腎兩臟在消渴病的發(fā)生中至關(guān)重要又相互聯(lián)系。因此，顧護脾腎對于消渴及其并發(fā)癥的治療有著關(guān)鍵作用。

在糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床治療中，以補腎健脾活血法采用黃芪、丹參、肉桂、女貞子、當(dāng)歸、熟地等藥物配伍共奏益氣溫陽活血以及補肝益腎明目之功，并現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實了其在降糖降脂的同時可改善眼底微循環(huán)障礙，促進眼底出血吸收［19-20］。張鈺潔等［21］采用益氣養(yǎng)陰通絡(luò)之芪明顆粒驗證了其在視網(wǎng)膜病變中的治療效果和作用機制。芪明顆粒主要由黃芪、葛根、枸杞子、地黃、蒲黃等藥物組成，具有益氣生津、滋養(yǎng)肝腎、通絡(luò)明目的功效，可通過保護視網(wǎng)膜微血管，改善視網(wǎng)膜微循環(huán)和視網(wǎng)膜功能等在糖尿病視網(wǎng)膜病變中發(fā)揮治療作用。

張大寧教授在消渴腎病的臨床治療中提倡以補腎扶正為前提，強調(diào)活血化瘀、滋補肝腎、補脾溫腎、陰陽雙補以及調(diào)理脾胃的重要性，在用藥上重用黃芪大補元氣使氣血生化有源［22］，善用生地黃、熟地黃，溫補腎陽，大補真陰，使腎得封藏，尿中精微不致外泄。現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，黃芪有改善腎小球濾過屏障，降低蛋白尿，保護腎功能的作用［23］。李順民教授認(rèn)為糖尿病腎病中水腫、蛋白尿的發(fā)生與脾失健運、脾病傳腎、脾腎俱病密切相關(guān)，其臨床治療始終不忘腎為先天之本、脾為制水之臟，常以參芪地黃湯隨證加減用于糖尿病腎病的臨床治療中，發(fā)揮益氣養(yǎng)陰之功［24］。

方朝暉教授在臨床治療糖尿病周圍神經(jīng)病變時，常采用當(dāng)歸、肉蓯蓉、山茱萸等滋養(yǎng)肝腎，太子參、黃芪等健脾益氣、托正氣于肌表，配伍活血化瘀之白芍、牡丹皮、水蛭行氣活血，對患者痛、麻、頑、疲的癥狀緩解發(fā)揮了較好的臨床療效［25］。暴鵬等［26］以溫陽健脾法治療糖尿病周圍神經(jīng)病變患者，采用山藥補益脾腎，黨參、黃芪健脾益氣，山茱萸、熟地黃滋補腎陰，金櫻子、芡實固精益腎，并配以丹參補血活血、紅花化瘀等藥物，在糖尿病周圍神經(jīng)病變患者中發(fā)揮了理想的治療效果，可降低炎性因子水平，改善腎功能和纖維化指標(biāo)，提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

5 小結(jié)

糖尿病微血管并發(fā)癥是隨著糖尿病病程不斷發(fā)展逐步出現(xiàn)的全身性微小血管泛病變發(fā)生的一種疾病，新安醫(yī)學(xué)以“顧護脾腎，先后天并補”為核心的固本培元思想在糖尿病微血管病變的治療中可以發(fā)揮較好的臨床治療效用。本文首先從中醫(yī)學(xué)角度對糖尿病微血管病變的病因病機進行闡釋，指出消渴病的病機特點為本虛標(biāo)實，消渴日久、久病入絡(luò)后因虛致瘀使絡(luò)脈輸布、滲灌氣血功能出現(xiàn)異常，導(dǎo)致微血管血管病變的發(fā)生。其次，通過對“固本培元”思想的溯源，梳理了其歷史淵源和核心理念的發(fā)展過程，最終形成了以“固先后天之本，培脾腎之元氣”為核心的理論基礎(chǔ)。以此為由，進一步查閱文獻分別總結(jié)了糖尿病微血管病變與脾、腎之間的關(guān)系，說明“脾虛”“腎虛”與糖尿病微血管病變的發(fā)生密切相關(guān)。近年來研究發(fā)現(xiàn)，基于顧護脾腎理論指導(dǎo)下中藥復(fù)方的配伍使用在糖尿病及其微血管并發(fā)癥中不僅可以發(fā)揮較好的降糖優(yōu)勢，還可以改善微循環(huán)受阻的情況，發(fā)揮中醫(yī)藥多途徑、多靶點、整體調(diào)控的治療優(yōu)勢。因此，重視培補先后天之本、脾腎同治的理念，健脾不忘治腎，補腎以使脾旺，對中醫(yī)藥臨床防治糖尿病及其微血管并發(fā)癥有重要意義。