基于證候學探討癲癇放電部位與五神臟的關系

劉沖沖，劉道新，沈曉明，劉金民

（1.河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000；2.鄭州市第九人民醫藥，河南 鄭州 450003；3.北京中醫藥大學東方醫院，北京 100078）

證候是由一系列癥狀與體征共同構成的，也可以說是疾病發展到一定階段所呈現的一系列癥狀和體征，通過對癥狀、體征的分析，歸納其證型，從而確定治則、方藥，這是中醫治病的思維方式。證候不能脫離疾病單獨存在，癲癇發作時，其證候復雜多樣，多出現行為、感覺、情志等方面的異常，不同部位的癲癇發作，其證候既有一定的普遍性，又有其一定的特異性，通過對不同部位癲癇發作時證候的歸納、分析，有利于從中醫角度進行確定病位、分析證型，從而指導臨床治療。

額葉癲癇發作常有身體強直，抽搐，尖叫，凝視，情緒改變以及植物神經癥狀等［1］；顳葉癲癇發作多伴有認知、記憶障礙，情感、感覺異常、自主神經障礙、消化系統自動癥及意識朦朧狀態等［2］；枕葉癲癇發作具有各種視覺癥狀和各種眼球運動癥狀，簡單視幻覺是其特征性表現，亦可見頭痛、嘔吐等［3］；頂葉癲癇發作伴隨軀體感覺異常、體像障礙和軀體錯覺［4］；島葉癲癇發作可出現感覺上的先兆癥狀、內臟運動和內臟感覺癥狀、構音障礙等［5］。五臟藏五神，五神包括神、魂、魄、意、志，五臟及所藏五神功能失常可出現精神、情志、感覺、行為等方面異常，其表現有其特異性，而五臟之間又存在生克制化的關系，所以五臟功能相互聯系，病理狀態下又會相互影響，導致其臨床表現既有其特異性，又有與它臟的相關性。通過分析癲癇不同部位放電產生的證候學特點，可以探討其與某一臟或數臟功能失常的內在聯系。在辨證論治理論的指導下，通過分析、歸納不同部位癲癇的證候特點，能夠迅速與病理狀態的五神臟建立聯系，從而能夠更加精準、快速地辨定部位、確立治療方法。

1 額葉癲癇

1.1 額葉癲癇的證候學特點

額葉癲癇占部分性癲癇的20%～30%，指神經元的異常放電部位起源于額葉。額葉致癇區較大，其臨床表現頗為復雜，但又具有一定的臨床特征［6］。其癥狀學主要涵蓋了局灶性陣攣發作、姿勢性強直、過度運動、姿勢性發作、偏轉發作，伴發聲以及失神樣發作等［7］。額葉癲癇發作特點為突發突止，發作持續時間較短，發作后可迅速恢復正常，無發作后意識障礙；多夜間發作，常見姿勢性發作，快速繼發性全身發作［6］。主要發作表現為軀體運動自動癥（通常表現為原始生存行為，游走性自動癥較為常見）、不對稱強直、局部陣攣、發聲、情緒改變、植物神經癥狀等［8］。其主要臨床表現為睡眠中突然尖叫，四肢伸直強直、抽搐，意識喪失，身體偏轉；或表現為雙眼凝視，神情癡呆，意識障礙，頭眼轉向一側，伴尖叫；或意識清楚僅有姿勢變化，能回憶；或伴隨癥狀的變化，如姿勢改變或伴旋轉癥狀，發出聲音或突然尖叫。發作期腦電圖不典型，有些患者背景上突然出現高幅慢波、棘慢或尖慢綜合波，有些患者背景頻率漸快，波幅漸高繼而為高幅棘波節律，棘慢、尖慢綜合波或高幅慢波。多數發作間期異常放電以額區為主，也可見于各導聯［9］。其放電特點為棘、尖波數量稀少，波形不典型，主要出現在睡眠期［1］。

1.2 額葉癲癇與肝、魂的關系

額葉癲癇發作以強直發作或強直陣攣發作為主，可伴有身體整體或局部抽搐、強直、痙攣、拘急，頭眼偏轉等表現。中醫學認為，肝主筋，“肝主身之筋膜”，在變動為握，“握”，有拘攣、痙攣之意。肝主藏血，血不養筋，或寒熱邪氣客于筋脈，可出現抽搐攣急、頸項強直，角弓反張、牙關緊閉等癥狀；肝主風，“諸暴強直，皆屬于風”，且風性善行而數變，故突然的身體抽搐、強直、拘攣、拘急等亦可從肝風內動論治。

肝藏血，血舍魂，《靈樞·本神》云：“隨神往來者謂之魂”。中醫學認為“魂”是指神支配下的意識活動，是比較高級的精神意識、思維活動。

額葉癲癇自動癥多表現為原始生存行為，游走性自動癥常見（自己在無意識的狀態下完成走路、排隊、上車，甚至開車等癥狀），此證候正如張景岳所注：“魂之為言，如夢寐恍惚，變幻游行之境皆是也。”蓋肝藏血，血舍魂，以魂屬陽而血屬陰，魂賴血以養，此陰陽互根互用、相互依存之意，肝血不能養魂，可出現“恍恍惚惚”，甚至產生各種幻覺等精神疾患，甚者出現夢游的情況，故游走性自動癥可從肝魂失常論治。

額葉癲癇多夜間發作，可伴隨尖叫，而尖叫多由驚恐所致，而肝藏血，血舍魂，“人臥血歸于肝”“血有余則怒，不足則恐”，因此，肝血不足，不能舍魂，魂失其常，可致其人夜間易受驚恐而尖叫，還會出現狂亂、多夢、夜寐不安等癥。《絳雪丹書》載：“言語無倫，肝魂無依”，可見肝魂失常亦可導致語言錯亂。

《黃帝內經》云：“肝，悲哀動中則傷魂，魂傷則狂妄不精，不精則不正。”說明魂傷之后可導致精神錯亂，而額葉癲癇的發病可伴見雙眼凝視、神情癡呆，意識障礙等神志異常的特點，二者有一定的相似之處。

現在研究發現癲癇發作，以尖波、棘波、快波出現為主時，與神經元異常興奮相關，其證候表現多屬于中醫實證，與“陽亢”相似，表現為邪氣盛，多與風、痰、熱、瘀有關［10］。肝為剛臟，體陰而用陽，肝陰易虛，肝陽易亢，而肝火亢盛則易生風，肝火消爍津液，煉液為痰，肝血受熱煎熬易成瘀血。故風、痰、熱、瘀的病理因素與肝陽亢盛關系密切。

根據導師臨床經驗，額葉癲癇患者以肝陽上亢，風痰上擾多見，故在辨證的基礎上常重用鎮肝降逆、化痰熄風之藥，如柴胡、羚羊角粉、琥珀、代赭石、懷牛膝、磁石、赭石、青黛、石決明、生鐵落、鱉甲、龜甲等，此種方藥久服易傷脾胃，需適當加入健脾護胃之藥。

2 顳葉癲癇

2.1 顳葉癲癇的證候學特點

顳葉癲癇占癲癇的30%～35%，2/3起源于內側顳葉，1/3起源于外側顳葉，常見病理改變為海馬硬化。由于涉及認知功能的區域多位于人腦的顳葉及邊緣系統，故顳葉癲癇患者常表現為不同程度的認知功能障礙［11］。西醫治療顳葉癲癇多采用前顳葉切除及海馬橫切術治療，研究發現，術后患者的認知、記憶功能嚴重受損，睡眠質量嚴重下降［12］。

顳葉癲癇以簡單局灶性發作、復雜局灶性發作以及繼發全面性強直陣攣發作或這些發作的不同組合為特征。簡單局灶性發作的典型特點具有自主神經癥狀和（或）精神癥狀以及某些特殊感覺如嗅、聽（包括錯覺），常見的有上腹部氣向上涌的感覺。復雜局灶性發作往往以突發運動中止開始，隨后出現典型的口-消化道自動癥，亦可見手自動癥。顳葉癲癇的主觀發作癥狀，亦稱發作先兆，是顳葉癲癇常見臨床特征，包括胃氣上升不適感，氣上升至喉部患者可伴意識喪失，這是最具特征的表現，還會出現似曾相識感，恐懼，聽幻覺和錯覺，嗅幻覺和味幻覺［2］。顳葉癲癇的客觀發作癥狀（發生于意識障礙的階段）包括自動癥，自主神經功能障礙，語言障礙，頭、眼偏斜和肌張力障礙性姿勢，運動中止伴凝視，發作性偏癱，單側眨眼，發作性嘔吐。然而以上癥狀不具有特異性［13］。

據分析，顳葉癲癇多有情感異常，自主神經障礙，感覺異常，記憶障礙，消化系統自動癥及意識朦朧狀態等表現，多發展成為難治性癲癇。顳葉癲癇腦電圖發作期與發作間期異常波形以尖波、棘波、尖慢波、棘慢波等為主，尖波、棘波多見，內側顳葉癲癇異常放電主要集中在前顳區，外側顳葉癲癇異常放電主要集中在中后顳區［14］。

2.2 顳葉癲癇與心、肝、脾的關系

由于顳葉和邊緣系統是大腦涉及認知功能的主要結構，故顳葉癲癇可出現認知功能下降，如記憶、注意、言語、執行等高級認知功能損害。人的認知功能與心相關，如《靈樞·本神》云：“所以任物者謂之心”，即指心感知外界事物形成最初的印象，故認知功能由心所屬。心之經脈與舌根相連，心氣上通于舌，故“心主舌”“心開竅于舌”，心氣足、心血充、心神充沛，則舌體柔軟靈活，言語流利；反之，則舌體痿軟，轉動不利，言語謇澀，甚至不能言語。心主神，人的一切生理活動及精神意識思維活動都屬于神的范疇，注意力、執行力等都屬于神的范疇。肝藏魂，魂不舍于肝，肝失疏泄，則出現精神神經性癥狀。肝藏血，主疏泄，肝體陰而用陽。肝氣不平，郁而生涎，閉塞心竅，流竄經絡，故出現情志異常、自主神經障礙及感覺等癥狀，與顳葉癲癇出現的情志異常表現類似。且肝主筋，主風，“諸風掉眩，皆屬于肝”，人體四肢官竅、臟腑的不自主抖動都與肝風內動有關，所以口、咽、手、消化系統出現自動癥可從肝風論治。顳葉癲癇表現出口咽、手、消化道自動癥，除與肝關系密切外，尚與脾有一定聯系，因脾開竅于口，其脈“挾咽”，脾主四肢，脾主運化，與人體的消化系統關系密切，故脾臟功能異常可見口、咽、手、消化道出現的運動失常。且脾藏意，“心有所憶謂之意”，與記憶有關，因此，記憶障礙可從脾藏意進行論治。

現代研究表明癲癇實證以棘波、尖波為主，而虛實夾雜證多以尖-慢波、棘-慢波、多棘-慢波或類似波與實證波與虛證波交替出現，多因素體本虛，遇外邪觸動而發，或日久不愈，正氣損傷所致。故顳葉癲癇以實證或虛實夾雜證為主。

顳葉癲癇占難治性癲癇的30%，顳葉癲癇多發展成為難治性癲癇，多表現為復雜部分性發作，病位在心肝，與脾有一定聯系，以疏肝理氣，化痰開竅為主，佐以健脾寧心。筆者團隊在柴胡加龍骨牡蠣湯及定癇丸的基礎上擬定了柴貝止癇湯，由柴胡、天麻、浙貝母、地龍、半夏、石菖蒲、生牡蠣組成，并通過臨床研究和基礎實驗證實了柴貝止癇湯對難治性癲癇的療效與機制［15-17］，并根據病因病機闡釋癲癇發作與少陽的關系［18］。臨床上根據患者體質的不同，陰虛陽亢火旺者加牡丹皮、水牛角、石斛、郁金；風痰上擾加羚羊角、琥珀等；脾虛加白術、山藥、茯苓；驚悸失眠者加酸棗仁、知母、川芎、茯苓、琥珀粉（沖服）；胸悶緊張者加桂枝、麥冬、五味子；惡心可加姜半夏、旋覆花；痰多者加郁金、膽南星。

3 枕葉癲癇

3.1 枕葉癲癇的證候學特點

枕葉癲癇是以突發視覺功能改變為主的部分性癲癇綜合征，按原因可分為特發性及癥狀性。按癥狀又分為早發型及晚發型。早發型以夜間睡眠發作、發作性嘔吐、強直性眼偏轉為主，晚發型以白天發作、視幻覺癥狀、發作性頭痛為主［19-20］。

枕葉癲癇的發作具有各種視覺癥狀和各種眼球運動癥狀，視覺癥狀包括簡單視幻覺，視盲，視錯覺，視覺延遲，眼球運動的感覺性幻覺。其中簡單視幻覺是枕葉發作的特征性表現，其中以視物模糊或黑朦、彩色圖形飄動最為多見，其他還可表現為眼前發白或白色閃光、視物變形、視野缺損等，復雜視幻覺較少見［21-23］，癥狀開始于單側，很快向對側擴展，持續時間非常短暫。眼球運動癥狀有強直性眼球偏轉，眼球陣攣性運動或眼球震顫，反復眼瞼閉合或眼瞼撲動。

枕葉癲癇會出現自動癥，如咂嘴，摸索動作，口-消化道癥狀，亦會有不同程度的精神運動發育遲緩，如智力低下、癡呆等［24］。

枕葉癲癇的臨床特點為視覺癥狀、頭眼偏斜、頭痛嘔吐等癥狀。腦電圖的波形為棘波、尖波或棘慢、尖慢綜合波［14］。

3.2 枕葉癲癇與肝、腎的關系

肝藏血，開竅于目，“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣。”因為肝之經脈“連目系”，只有肝的精血循著肝經上注于目，才能使眼睛發揮視覺功能，也即“目受血而能視”。因此，肝血不足，或肝火亢盛，肝風內動，都可導致視力異常。“骨之精為瞳子，筋之精為黑眼”，黑睛屬肝，瞳仁屬腎，視力與肝、腎二臟關系較為緊密，肝腎精血同源，故視覺疾患可以從治療肝、腎入手。肝主疏泄，條暢氣機，肝失疏泄，橫逆犯胃，可導致嘔吐，肝氣上逆沖頭，可致頭痛。肝藏血，血舍魂，肝不藏血，魂失所涵時，神志癥狀可有神魂不定、幻視、幻聽等，而軀體癥狀則可見頭暈、頭痛等。

肝藏魂，在志為怒，怒則氣上；腎藏志，在志為恐，恐則氣下，恐與驚有相似之處，驚、恐發作，則氣機紊亂，導致氣機升降出入失常，所謂“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危”，氣機升降出入失常，可導致腦部氣機逆亂，誘發癲癇發作。

腎主骨，生髓，髓能充腦，智力低下與癡呆多與髓海不充有關，根源則在于腎氣不足。因此，枕葉癲癇在辨證時根據患者陰陽虛實分為肝火亢盛或腎陰虧虛，治當清肝瀉火或滋腎養肝。根據導師用藥經驗，前者可選用柴胡、芍藥、牡丹皮、梔子、黃芩、黃柏、黃連等，后者可選用生地黃、熟地黃、白芍、當歸、益智仁、枸杞子、山茱萸、黃精等。

4 頂葉癲癇

4.1 頂葉癲癇的證候學特點

頂葉癲癇以簡單部分性發作和繼發全面性發作為特征。頂葉癲癇主要表現為簡單局灶性發作，不伴意識障礙。

軀體感覺發作是頂葉發作中最常見的類型，約占2/3，可出現各種類型的感覺異常和疼痛等，如針刺感、麻木、發熱感、燒灼感、瘙癢、蟻行感、發緊、蠕動感、過電感以及各種感覺的變異。也可出現舌頭的蠕動感、發僵感或寒冷感。體像障礙和軀體錯覺是頂葉癲癇發作時的第二類常見癥狀，包括姿勢扭曲、肢體位置或運動的錯覺、指端或軀體的異己癥、軀體與肢體缺如或者分離感覺［13］。

頂葉下外側受累常表現腹部下沉感、悶塞、惡心，可有燒灼感。頂葉島蓋部發作可出現酸和苦味感覺。頂葉視覺發作表現為視幻覺和視錯覺，視物變大、變小或視物變遠、形象扭曲等。亦可出現眩暈，姿勢運動現象，書寫障礙，失語，空間定向和左右定向障礙。對于癥狀性癲癇患者，局部慢波是發作間歇期腦電圖唯一異常。

4.2 頂葉癲癇的肺、心的關系

肺藏魄，魄是不受內在意識支配而產生的一種能動作用表現，屬于人體本能的感覺和動作，即無意識活動。唐代孔穎達認為魄是“初生之時耳目心識手足運動啼呼。”即耳的聽覺、目的視覺、皮膚的冷熱痛癢感覺，以及軀干肢體的動作、新生兒的吸乳和啼哭等，都屬于魄的范疇。“魄之為用，能動能作，痛癢由之而覺也”（《類經·臟象類》）。因此，精神活動中司感覺和支配動作的功能由魄支配，在頂葉癲癇中多表現出感覺異常，如麻木、針刺、疼痛、觸電樣感覺等與魄的功能失常相似，故可以從治肺入手。《朱子語類》言：“魄盛則耳目聰明，能記憶，老人目昏耳潰記事不得者，魄衰也。”指出“魄”跟視覺、聽覺等有一定的聯系。《靈樞·本神》提到：“肺喜樂無極則傷魄，魄傷則狂，狂者意不存人”，意不存人，亦是神志障礙的一種。

心藏神，感覺異常與心關系密切，心開竅于舌，心血濡養舌體，心氣不通或邪氣犯心，可出現舌體、舌面異常感覺、言語不利及觸電感等癥狀，神機失常，亦可出現錯覺及幻覺。故頂葉癲癇應理肺化痰，佐以寧心安神。根據患者體質的不同，有清肺、養肺之別。根據導師經驗，前者如黃芩、桑白皮、浙貝母、天竺黃、杏仁、瓜蔞等，肺熱痰多者加桑白皮、白芥子、萊菔子，以祛痰下氣。后者如黃精、太子參、沙參、麥冬、川貝、玉竹等。

5 島葉癲癇

5.1 島葉癲癇的證候學特點

島葉功能十分復雜，主要負責軀體和內臟的感覺。島葉還在調控食欲、疼痛感覺的處理、維持人體內平衡以及各種情緒形成、學習、記憶方面起到十分重要的作用。GUENOT等［25-26］通過臨床長期對島葉癲癇研究發現，島葉癲癇發作時患者意識清醒，多伴有感覺上的先兆癥狀，如觸電感、溫熱感，也可以伴有痛感，多局限于口周或范圍很大（臉-肩-手和軀干，上肢-軀干-下肢）。還會出現內臟運動和內臟感覺癥狀，如咽喉部的緊縮感，唾液腺大量分泌，短暫的呼吸困難，甚至窒息感，也可出現胸骨后、腹部的壓迫感，可伴有隆隆樣咽喉部和或腹部雜音和嘔吐。島葉癲癇還可出現構音障礙。發作時有眼部的運動和感覺癥狀，伴隨著放電區對側的手或者是雙手伸向頸部的抓、撓等動作。經常會有放電同側或對側的運動癥狀，如面部或上肢的痙攣、頭和眼球的旋轉、全身的肌張力障礙。

5.2 島葉癲癇與脾、意的關系

腹部的壓迫感，嘔吐，唾液腺的大量分泌，咽喉緊迫感，甚至窒息感，口周感覺異常，學習與記憶減退等癥狀與脾的關系密切。

脾主運化水谷，脾虛運化失司，飲食水谷壅滯胃脘，可見腹部不適，甚者嘔吐；脾在液為唾，脾不散津，水液失于運化輸布，脾虛氣不固攝，可見口中涎唾多，甚至流涎不止。而脾經“挾咽”，脾經氣機不利，可見咽部感覺異常。脾開竅于口，故口周部的感覺異常可從脾論治。

“脾藏營，營舍意”，意，憶也，“心有所憶謂之意”（《靈樞·本神》），意與記憶有關；意又稱為意念，是將從外界獲得的知識經過思維取舍，保留下來形成回憶的印象，“謂一念之生，心有所向而未定者，曰意”（《類經·臟象類》），可見意與學習、思維、記憶都密切相關。脾能運化水谷，化生精微，補充營衛氣血，是產生記憶和思維活動的物質基礎。所以，脾氣健運，氣血化生充足，則思路清晰，意念豐富，記憶力強；反之，“脾陽不足則思慮短少，脾陰不足則記憶多忘”（《中西匯通醫經精義·上卷》）。

《靈樞·經脈》曰：“脾足太陰之脈，起于大指之端……入腹，屬脾，絡胃，上膈，挾咽，連舌本，散舌下。其支者，復從胃，別上膈，注心中。”縱觀島葉癲癇所涉及的癥狀與脾經所循相關，故島葉癲癇與脾的關系密切。根據導師用藥經驗，據患者體質的不同，可有補脾、溫脾、醒脾、清脾之法。補脾如補中益氣湯，溫脾如理中湯，清脾如清脾飲等。

6 小結

癲癇發作，其臨床癥狀復雜多變，但可以肯定的是，不同放電部位產生的證候有其一定的證候學特點。根據對證候學的分析，結合中醫學五行、藏象學說，找出癲癇放電部位與五神臟之間的對應聯系，能有一定收獲。肝藏血，血舍魂，額葉癲癇的表現與肝魂失常的表現高度契合，其證型以肝陽上亢，風痰上擾多見，應在辨證的基礎上重用鎮肝降逆、化痰熄風之藥。顳葉癲癇出現的認知障礙與心主神的功能失常關系密切，其精神癥狀與肝藏魂相關，其自動癥的表現與脾主四肢、脾藏意相關，治以疏肝理氣、化痰開竅為主，佐以健脾寧心。以視覺改變為主的枕葉癲癇與肝、腎密切相關，肝腎功能失常所致的氣機升降失調亦可誘發癲癇發作，根據情況應給予清肝瀉火或滋腎養肝之藥。頂葉癲癇導致的軀體錯覺與肺藏魄、心藏神的功能失調表現相似，治當理肺化痰，佐以寧心安神。島葉癲癇軀體和內臟的感覺異常與脾藏營，營舍意關系密切，根據患者體質差異，可酌情選用補脾、溫脾、醒脾、清脾之法。但應該注意的是，癲癇發作時往往是多個復雜的癥狀、體征同時出現，可涉及多個臟腑功能失常，如顳葉癲癇發作時涉及肝、心、脾多臟腑功能失常，這就要求醫者辨治癲癇、面對復雜證候時必須條分縷析，從多角度分析病情，把握病機，方不致誤。