衡量創新藥，價格不是唯一尺度

趙天宇

中國創新藥的發展，特別是原創的發展，擁有巨大的潛力。圖/IC

中國的創新藥，一直以來有許多悖論。

研發投入以億計，產品賣了個“白菜價”；藥品為了進醫保目錄，一分一厘的談價，令藥企叫苦不迭，但回過神來，誰也沒有真的退出市場不干了；即便大砍價進了醫保，可是醫院和病人還是抱怨貴；新藥企業嘴上說著搞研發、追求創新，幾年后市場上me-too藥一大堆，“紅海”里搶食吃。

那些從早期研發開始下功夫，從疾病和靶點研究做起的新藥，在整個醫藥版圖上扮演什么角色，等待它們的是什么？2023年2月21日，關于新藥的激勵、支付體系話題，我們與中國醫院協會副會長方來英展開了一場對話。

方來英曾任原北京市衛生計生委黨委書記、主任，兼市醫院管理局黨委書記、局長，第十二屆、十三屆全國政協委員，他對新藥當下的處境提出了自己的觀察。

新藥不能只盯價格

問：新藥的價格很受關注，你認為創新藥貴嗎？

方來英：大家都說創新藥貴。真的都貴嗎？如果創新藥真的貴，那這個行業別干了，還做創新藥干什么？它不是貴。

所謂的“貴”，看到的是價格，但實際上，貴不貴不僅僅是價格問題，更多的是價值創造，是成本與效益的問題。

比如，有一款新藥的支出是100元，老藥支出是50元，老藥看似便宜，但新藥可以壓縮住院日：老藥要住七天院，使用了新的治療技術或者是新藥，住三天就能出院了，實際上給社會節約了四天的勞動時長，這四天給社會創造了多大財富？這么去看的話，100元比50元貴嗎？

所以，大家不要僅從價格體系去評價新藥是否貴。

我的建議是，要系統建立新藥的評價指標，更多地關注藥物經濟學的評價，衡量這些新技術和新藥對健康和社會的貢獻，而不能單純從價格一個維度去看問題。

問：現在還是會從價格上去考量新藥，你的觀點是什么？

方來英：比如大家常說的“靈魂砍價”（集采價格談判），我經常問制藥業的朋友，你的藥品怎么降價了？降價了你說自己賠了，那為什么還在做？絕大部分的品種，降價之后還在生產。

有的時候，賠了也繼續干，企業不是只看這一個品種或者某一個規格，而是有總平衡，那就涉及企業如何評價中國未來市場，如何看待它的戰略預期，這是企業的戰略決策問題。這是個很復雜的事情。賠太多、背不動的時候，它就不干了。有些品種也許最后大家都不干了。利潤預期低了，科技研發的投入，也會沒有了。總之，市場有它自己的規律。

反過來說，醫療產品不是都在降價的，有些產品是漲價的，比如血液制品，市場不能缺。

企業在市場選擇上是有敏感度的，企業會去研究市場。甘蔗不是兩頭甜。

問：對于中國創新藥的發展，怎樣通過目前的社會醫療保障體系去支持？

方來英：其實一個成熟的社會醫療保障體系，應該是多方位、多層次的，有政府主導的醫療保險，有商業保險，還有慈善救助、福利等，才能實現對不同人群、不同情況的全覆蓋。

新藥進院，評價體系正在磨合

問：有個現象是，有的藥物沒進醫保之前，還在醫院里用，但進了醫保之后反而被踢出來了，醫院有各方面的考量，這里面核心的癥結是什么？

方來英：最核心的問題，無論是醫保還是醫院，都是如何建立一套能夠支持中國創新藥發展的指標體系，對醫院也一樣，醫院也是要算賬的。

醫院算賬也很簡單，比如以平均住院日為指標，你考核它，看到平均住院日的數字很高，這時如果發現一個新技術、新藥，在降低平均住院日上的作用很大，醫院愿意很積極地引進。

對患者安全和療效方面，如果一款新藥的作用很大，這時候醫院也會很積極地去引入。

但是，如果其他指標的影響因子的比重，壓過了上述這些指標的話，那醫院可能就不會考慮這些了。

比如說有一個指標叫藥占比。如果只提藥占比，不考慮其他的指標，也不考慮對病人的影響，單純算藥占比，那醫院可能就會算，不管患者住院七天還是三天，不管新藥、新療法能不能減少病人的痛苦，我就是要控制藥占比。

所以，這是一個系統性的體系。這種系統性的體系，大家在不斷地磨合和調整。我經常說，道路是曲折的、前途是光明的，需要不斷地繼續磨合和調整。

問：醫院有一個很大的顧慮是新藥太貴。2022年新進入醫保目錄的藥品中，97%都是五年內剛上市的新藥，價格相比于傳統治療用藥還是高。怎么改變醫院的這種顧慮？

方來英：新進醫保，也就是說基本上都應該是新藥，那些成熟的、安全有效的老藥已經在用了。所以，這個數字達到97%，我覺得很正常。

把時間放長，如果以十年為一個周期，這里面涉及一個概念：市場評價。

業內談到研發費用的時候，以往，會把研發僅局限在技術開發、研究的階段，我們其實很少看到后面的市場開發。市場開發，不是大家通常認為的銷售代表做的事，至少當一款新藥在真實世界大量使用后，需要對它進行市場評價。

這個市場評價，其實也需要周期和時間。所以企業的藥品開發，不能只做到上市就結束了，實際上后面要做大量的跟蹤研究，這樣和醫生、醫院、醫保在討論問題的時候，可能會更主動，這也就是為什么我經常建議企業自己要加強藥物經濟學的研究。

新藥上市后，真實世界研究很有必要

問：上市之后的真實世界研究，目前企業做得還不是很多？

方來英：我們做市場推廣的level（水平）太低。

一定要看到，在藥品上市之后，其實還要有一個投入的過程，這才能成為一個真正的成熟的產品。

問：企業在藥品上市之后，可能有更實際的考慮，比如營收利潤方面。

方來英：但是如果沒有真實世界的研究，沒有藥物經濟學的評價數據，你很難說服別人用你的藥更好，而不是用他的。

問：這是一個更長期的投入，而不是只看短期的效益？

方來英：上市之后，至少得跟進三年到五年，可能有些東西我們才能真的說得清。

問：如何去調整現有創新藥的評價體系，可以參考哪些指標？

方來英：我們要支持中國創新藥的發展，特別是原創的發展，這擁有巨大的潛力。因此，需要更加科學和精準地評價新藥，這個評價的維度，我覺得有幾條：

第一條，當然要去評價新藥的安全性、有效性。新藥在臨床研究階段，納入研究的病例是有限的，所以有“四期臨床”一說，也就是新藥上市后的大規模真實世界研究，要建立自己的真實世界研究的評價體系。評價一款新藥的維度，可以基于它在真實世界產品的安全性、有效性，進行再評價，這是其一。

第二條，要建立更加精準的藥物經濟學評價，不能簡單地只從價格上思考問題，要把它的產出和投入綜合考慮起來。

任何領域的新技術、新產品，如果單純從價格上去看，多數可能比老產品要貴得多。但接下來我們會發現，如果這個新技術和新產品真正能夠生存下去，它的產出一定比老產品要好，老產品慢慢就不用了，被淘汰掉。

第三條，國家保險（體系）在評價部門績效的時候，應該看到對整個社會健康水平的貢獻，而不僅僅是資金的問題。

問：對整個社會健康水平的貢獻，如何去量化？

方來英：可以量化。聯合國有公認的指標，現在我們通常也在用，比如像人均期望壽命的提高，孕產婦死亡率、嬰兒死亡率等指標，這些也是我們評價一個社會、一個國家的衛生狀態的核心指標。