基于隨機森林模型的乳腺癌病人心理資本現況及影響因素

李娜 徐晨雪 韓然然 孫玉倩 焦桂梅

Abstract? Objective：To explore the status quo of psychological capital in patients with breast cancer and analyze its influencing factors，so as to provide evidence for promoting the mental health of patients with breast cancer.Methods：From August 2021 to May 2022，428 breast cancer patients were randomly selected from 3 tertiary grade A hospitals in Tangshan.General Data Questionnaire，Positive Psychological Capital Questionnaire，Social Limitation Scale，Breast Cancer Patients Psychosocial Adjustment Questionnaire were used to investigate.Results：The total score of Positive Psychological Capital Questionnaire in breast cancer patients was 120.15±12.29.The random forest algorithm showed that when lambda（λ） was 0.897 8，the error was the smallest，and the corresponding number of influencing factors was 6.The top six independent variables in the order of importance were cancer adaptation，family per capita monthly income，residence，education level，social restrictions，and medical insurance.The results of multiple step-based regression analysis showed that the psychological capital of breast cancer patients was influenced by cancer adaptation，family per capita monthly income and social restriction（P<0.05）.Conclusion：The psychological capital level of breast cancer patients is low，clinical medical staff can enhance the positive psychological resources of breast cancer patients by improving their adaptation level，increasing their economic reserves and strengthening their social support system.

Keywords? breast cancer； psychological capital； cancer adaptation； social restrictions； random forest model； influencing factors；nursing

摘要? 目的：探討乳腺癌病人心理資本現狀并分析其影響因素，為促進乳腺癌病人心理健康提供依據。方法：2021年8月—2022年5月，采用隨機抽樣選取唐山市3所三級甲等醫院428例乳腺癌病人為研究對象，采用一般資料調查表、積極心理資本問卷、社會限制量表、乳腺癌病人心理社會適應問卷對其進行調查。結果：乳腺癌病人積極心理資本問卷總分為（120.15±12.29）分。隨機森林算法結果顯示：當lambda（λ）值為0.897 8時，誤差最小，對應的影響因素數目為6個，重要性排序居前6位的自變量為癌癥心理社會適應水平、家庭收入、居住地、文化程度、社會限制水平、醫療保險。多元逐步回歸分析結果顯示，癌癥心理社會適應水平、家庭收入、社會限制水平是乳腺癌病人心理資本的影響因素（P<0.05）。結論：乳腺癌病人的心理資本水平較低，臨床醫護人員可通過提高乳腺癌病人的癌癥心理社會適應水平，增加乳腺癌病人的經濟儲備，強化乳腺癌病人的社會支持系統，以加強乳腺癌病人的積極心理資源。

關鍵詞? 乳腺癌；心理資本；癌癥適應；社會限制；隨機森林模型；影響因素；護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.08.002

近年來，乳腺癌已成為全球女性發病率最高的惡性腫瘤[1]。雖然診療技術的發展使乳腺癌病人生存率逐年增長[2]，病人治療后進入康復期已成為常態，但因乳腺癌治療所造成的上肢功能異常、體像改變、社會支持崩塌等使乳腺癌病人存在著沉重的心理障礙，不同程度地影響著乳腺癌病人恢復健康的生活。積極的心理反應能幫助病人正確應對疾病、回歸社會、重塑病人伴癌生存的健康生活[3?4]。心理資本是指個體在生長和發展過程中呈現的一種積極心理狀態，包括希望、自我效能、樂觀及韌性4個方面，是超越社會資本和人力資本的一種積極心理資源，對改善個體的心理健康和減少壓力反應具有正向推動作用[5]。目前，關于心理資本的研究中，多采用單一方法分析心理資本的影響因素，且其相關因素多被獨立分析，缺乏多個變量之間重要程度的對比。同時，各研究得出的結論存在較大差異，這使臨床很難根據文獻結果確定心理資本的影響因素并實施有效的干預措施。隨機森林模型不僅可以對各變量進行重要性對比，有助于識別相對重要的變量，而且精確度高、檢驗效率高、穩定性好[6?7]，得出的結果更可靠。因此，本研究運用隨機森林模型對乳腺癌病人心理資本的影響因素進行重要性排序，并篩選出相對重要的變量，再進行多元逐步回歸方法分析乳腺癌病人心理資本的影響因素，以對乳腺癌病人心理資本的影響因素作出更準確、更可靠的評價。

1? 對象與方法

1.1 研究對象 采用抽簽法隨機抽取唐山市的3個區，采用隨機數字表法在3個區內各選取1所三級甲等醫院，在抽中的醫院中便利選取2021年8月—2022年5月住院治療的乳腺癌病人作為研究對象。納入標準：①年齡≥18歲的女性；②病理診斷結果為乳腺癌；③病人知情并同意參加本研究。排除標準：①合并其他癌癥；②患有認知及精神障礙等無法完成問卷者。樣本量采用量表自變量條目數的5～10倍計算，本研究共有23個自變量條目，樣本量應為115～230例，考慮可能存在樣本無效率為20%，最終確定本研究樣本量為450例，剔除無效問卷，最終納入428例乳腺癌病人。本研究已取得華北理工大學醫學倫理委員會審批，審批號：2022089。

1.2 研究方法

1.2.1 調查工具

1.2.1.1 一般資料調查表 查閱相關文獻自行設計，包括病人年齡、婚姻、教育程度、家庭收入、手術方式、治療方式、復發情況等。

1.2.1.2 積極心理資本問卷（Psychological Capital Questionnaire，PCQ） 用于評估個體現存的或可發展的積極心理資源，包括自我效能、韌性、樂觀、希望4個維度，共26個題目。問卷使用Likert 7級評分法，得分越高，表明積極心理狀態越好。由于積極心理資本問卷每個維度所包含的條目數不同，得分范圍不同。因此，以每個維度的條目均分（維度得分除以條目數）作為評價該維度得分高低的標準[8]。國內尚沒有積極心理資本問卷常模，本研究以白璐等[9]研究正常人的積極心理資本總分及各維度得分為對照，將乳腺癌病人的積極心理資本總分及各維度得分與其進行對比。本研究中該問卷Cronbach's α系數為0.807，信度較好。

1.2.1.3 社會限制量表（Social Constraint Scale，SCS?15） ? 該量表由Lepore等[10]編制，經You等[11]漢化，用于測量病人過去1個月內感到無法與配偶或主要照顧者討論癌癥相關想法的頻率。該量表共15個條目，采用Likert 4級評分法，得分15～60分，得分越高，說明病人社會限制水平越高。國內尚沒有社會限制量表常模，本研究以中間值（30分）作為參照，得分高于中間值認為病人社會限制水平較高。本研究中該問卷Cronbach's α系數為0.830，信度較好。

1.2.1.4 乳腺癌病人心理社會適應問卷 由程然等[12]編制，用于測量乳腺癌病人癌癥適應狀況，包括焦慮/抑郁、自尊和自我接納、態度、自我控制和自我效能感及歸屬感5個維度，共44個條目。采用Likert 5級評分法，得分為44～220分。以132分和175分為界，將乳腺癌病人癌癥適應水平分為3個水平，<132分為低適應水平，132～175分為中適應水平，>175分為高適應水平。本研究中該問卷Cronbach's α系數為0.723，信度較好。

1.2.2 資料收集 統一培訓3名護理研究生，在征得相關科室護士長同意后進行現場問卷調查，調查前向病人說明調查的目的及注意事項，經病人同意后發放問卷進行匿名填寫，問卷當場回收。共發放450份調查問卷，剔除不合格問卷后，最終回收有效問卷428份，問卷有效回收率為95.1%。調查過程符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS 26.0和R Studio軟件進行數據的整理與分析。符合正態分布的定量資料采用均數±標準差（x±s）表示，定性資料采用例數、百分比（%）表示；單因素分析采用t檢驗或F檢驗。采用R Studio軟件進行隨機森林模型分析，將單因素分析中差異有統計學意義的變量納入隨機森林模型，得出變量重要性評分并排序，采用LASSO分析進行變量選擇。將篩選出的變量運用多元逐步回歸方法進行多因素分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1 乳腺癌病人積極心理資本問卷總分及各維度得分 乳腺癌病人的積極心理資本問卷總分為（120.15±12.29）分，樂觀維度的條目均分最高，為（4.84±0.69）分，韌性維度的條目均分最低，為（4.47±0.84）分，乳腺癌病人的積極心理資本問卷總分及各維度得分均低于正常人[9]。詳見表1。

2.2 乳腺癌病人的一般資料及積極心理資本問卷得分的單因素分析 以積極心理資本問卷得分為因變量進行單因素分析，結果顯示，不同年齡、文化程度、居住地、家庭收入、醫療保險、手術方式、治療方式、術后是否出現并發癥、社會限制、癌癥心理社會適應水平的乳腺癌病人積極心理資本問卷得分不同（P<0.05）。詳見表2。

2.3 乳腺癌病人積極心理資本影響因素的篩選

2.3.1 變量的重要性排序 以積極心理資本問卷得分為因變量，將單因素分析中差異有統計學意義的變量納入隨機森林模型。利用R Studio中RandomForest程序包輸出結果。%Inc MSE（Increase in Mean Squared Error）為精度平均減小值，%Inc MSE越大，說明變量在影響因素中的重要性也越高[13]。隨機森林模型的變量編碼及賦值情況見表3。結果顯示，變量重要性從高到低依次為：癌癥心理社會適應水平、家庭收入、居住地、受教育程度、社會限制水平、醫療保險、年齡、治療方式、術后是否有并發癥、手術方式，詳見圖1。

2.3.2 變量篩選 根據變量重要性排序結果，利用R Studio中函數glmnet 對單因素分析中差異有統計學意義的10個變量進行LASSO分析，詳見圖2，圖中左側垂直的虛線代表lambda.min，右側垂直的虛線代表lambda.1se。在[lambda.1se，lambda.min]區間內模型的偏差變動幅度最小[14]。當lambda（λ）值為0.897 8時，誤差最小，所對應的影響因素數目為6個。因此，將排名居前6位的癌癥心理社會適應水平、家庭收入、居住地、受教育程度、社會限制水平、醫療保險納入多元逐步回歸分析。

2.4 乳腺癌病人積極心理資本影響因素的多因素分析 以積極心理資本問卷得分作為因變量，以隨機森林模型篩選出的重要性居前6位的變量為自變量，進行多元逐步回歸分析。結果顯示，癌癥心理社會適應水平、家庭收入、社會限制水平是乳腺癌病人積極心理資本的主要影響因素（P<0.05），詳見表4。

3? 討論

3.1 乳腺癌病人積極心理資本水平有待提高 本研究結果顯示，乳腺癌病人的積極心理資本問卷總分為（120.15±12.29）分。以白璐等[9]研究的正常人積極心理資本為對照，乳腺癌病人的積極心理資本總分及各維度得分均低于正常人。說明盡管乳腺癌病人的預后較好，但疾病的長期治療造成病人的身心改變使病人對生活的積極態度仍不如正常人，因而乳腺癌病人的積極心理資本水平較低。在積極心理資本量表各維度中，乳腺癌病人的樂觀維度條目均分最高，韌性維度條目均分最低，與王佳佳等[15]的研究結果相同。乳腺癌病人的樂觀維度條目均分最高，說明乳腺癌病人對自身疾病有較高的積極期望。原因在于乳腺癌診療技術的快速發展、疾病的良好預后以及醫療媒體的宣傳教育，使乳腺癌病人對疾病的治療進展及遠期預后均保持積極態度。乳腺癌病人的韌性維度條目均分最低，提示即使乳腺癌的預后較好，但當乳腺癌病人面對疾病變化、消極經驗和生活壓力時，病人的心理恢復能力仍然較低。疾病的治療過程會造成身體機能處理應激事件的能力下降，導致乳腺癌病人容易產生病恥感，從而嚴重影響乳腺癌病人從壓力情境中恢復的能力。有研究證實，良好的心理資本能最大限度地激發個體的心理潛力，可以幫助癌癥病人調整不良情緒和管理疾病，維持病人正向的精神狀態，提高病人的心理健康水平[16?17]。因此，臨床醫護人員應更多關注乳腺癌病人的積極心理資本，根據不同病人的心理特征，開展心理干預，使病人的韌性水平不斷提升，進而改善病人積極心理資本的存量和質量。

3.2 乳腺癌病人心理資本的影響因素

3.2.1 癌癥心理社會適應水平越高的乳腺癌病人心理資本水平越高 癌癥心理社會適應是病人在癌癥生存期中應對生理、心理及社會等各種癌癥相關問題的反應[18]。相關研究表明，乳腺癌化療病人的希望水平[19]和自我效能水平[20]與其癌癥心理社會適應水平密切相關，與本研究結果相同。乳腺癌病人接受治療后會出現不同程度的社交、外表焦慮和負面評價恐懼[21]，使病人的角色功能減弱，甚至有些病人會自我放棄參加社會活動的權利，從而導致乳腺癌病人長期不能適應伴癌生存的生活狀態。當病人不能適應疾病時，便會引發自我接納度低、自我批評、自我否定等消極心理，從而影響病人的積極心理狀態。有研究顯示，婚姻關系的親密程度是病人和伴侶癌癥心理社會適應水平的重要決定因素[22]。病人在家庭中獲得足夠的心理支持，能有效提高病人的心理社會適應能力[23]。因此，應鼓勵以家庭為基礎的支持性干預，通過多種干預方式對家庭成員進行健康教育，給予乳腺癌病人更多的情感支持與鼓勵，減輕乳腺癌病人的社交焦慮和心理負擔，進而改善乳腺癌病人伴癌生存的積極心理狀態。

3.2.2 家庭收入越高的乳腺癌病人積極心理資本水平越高 有研究顯示，經濟負擔越大，對病人的心理健康狀況影響越大[24]，與本研究結果相似。近年來，雖然大部分抗癌藥物進入醫保目錄，使乳腺癌病人的經濟負擔有所下降，但大病醫保5年期限[25]、異地報銷墊付費用[26]等醫療政策導致乳腺癌病人的經濟負擔仍高于病人的承受能力。同時，康復期勞動力的減弱導致病人收入減少，更進一步加重了乳腺癌病人的經濟負擔[27?28]。乳腺癌病人會因為高昂的醫療費用而對家庭產生自責和內疚感，會更擔心疾病的復發或轉移而出現疾病不認同感，這些均使病人產生焦慮、抑郁等不良情緒，從而導致病人失去治療的信心。有研究顯示，當年輕乳腺癌病人產生病恥感時，會拒絕向外界尋求經濟支持，病人會更愿意通過自我照護來減輕經濟負擔[29]。重返工作崗位的乳腺癌病人比未重返工作崗位病人的經濟水平更好[30]。因此，建議相關部門應從病人的角度出發進行醫療改革，以最大限度地減輕乳腺癌病人的經濟負擔。同時，臨床醫護人員對乳腺癌病人進行干預時，應有效識別病人對重返工作崗位的顧慮，消除病人的病恥感，鼓勵病人重返工作崗位，以增加病人的經濟儲備。

3.2.3 社會限制水平越低的乳腺癌病人積極心理資本水平越高 與社會支持不同，社會限制是社會環境的客觀存在以及個人對客觀環境的主觀解釋，是一種非支持性的社會互動[31]。社會限制較高的乳腺癌病人向家人或朋友討論癌癥相關問題時，很容易感受到與他人的疏離感，進而抑制或調整自己表露的感受和行為[32]，造成病人相關的社會支持喪失，病人會出現孤獨情緒和社會排斥感，從而降低病人的自我效能。有研究顯示，社會限制與抑郁[33]、癌癥復發恐懼[34]等不良心理體驗有關。Rivera等[35]建議，應以社會支持為干預手段，減少病人的社會限制，減輕社會限制對病人的不良影響。高喬喬[36]從個人層面和夫妻層面構建干預方案，有效降低乳腺癌病人的社會限制水平。因此，應加強對乳腺癌病人及其伴侶或主要照顧者的健康教育，教授溝通技巧，提高病人的人際交往技能，指導病人如何獲得所需的支持，以增強乳腺癌病人的社會支持，減輕乳腺癌病人的癌癥復發恐懼，進而降低乳腺癌病人的社會限制水平。

4? 小結

乳腺癌的確診和治療是一個巨大的創傷性事件，病人多承受著焦慮、抑郁等負面情緒問題，影響著乳腺癌病人伴癌生活的積極心理狀態。因此，有必要對乳腺癌病人的積極心理資本現狀及影響因素進行梳理和分析。隨機森林算法可以對自變量進行重要性評價，多元線性回歸可以對重要變量進行量化，本研究將二者結合，實現了定性和定量評價的統一。本研究結果顯示，乳腺癌病人的積極心理資本處于較低水平，并且受癌癥心理社會適應水平、家庭收入、社會限制水平的影響。因此，臨床醫護人員應重視乳腺癌病人的積極心理資本水平，應在病人入院后即對病人進行積極心理資本水平的評估，以為后續的心理護理提供依據。本研究只進行橫斷面研究，后續可對乳腺癌病人進行訪談，深入了解乳腺癌病人積極心理資本的切實體驗。

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（收稿日期：2022-09-27；修回日期：2023-03-23）

（本文編輯 曹妍）